Výživa dětí ve věku 1–3 roky

Súhrn

V retrospektivní studii jsme provedli dotazníkové šetření s matkami 321 dítěte ve věku 12–47 (medián 29) měsíců oslovenými na veřejných prostranstvích všech 22 pražských obvodů. Zjišťovali jsme základní demografické údaje a stravovací návyky. Byla testována statistická významnost rozdílů (p<0,05) mezi věkovými skupinami. Medián délky kojení u 257 již nekojených dětí byl 9 měsíců. Ve 12 měsících věku bylo dosud kojeno 52,8 % a ve 2 letech 20,9 % dětí. Délka kojení byla pozitivně asociována s vyšším vzděláním. Nejčastěji udávané důvody ukončení kojení byly: do 5 měsíců (56,3 %) nedostatek mléka, mezi 6. a 11. měsícem nedostatek mléka (33,4 %) a „dítě odmítalo“ (34,1 %), mezi 12.–23. měsícem věku dítěte (47,4 %), „dítě odmítalo“ (26,3 %) a vyčerpání matky (20,9 %). Medián zahájení příkrmu byl 6 měsíců; 23,0 % dětí začalo dostávat příkrm před ukončeným 4. měsícem věku. Všechny hlavní skupiny potravin byly průměrně konzumovány alespoň jednou denně, ale s věkem významně klesla frekvence konzumace ovoce, zeleniny a bílého masa i procento dětí, které denně konzumovaly ovoce a zeleninu; zvýšila se frekvence konzumace sladkostí, sladkého pečiva, vepřového masa, uzenin a smažených pokrmů. Ovocné a bylinné čaje a mléko byly nejčastější nápoje bez rozdílu věku. Kromě vitaminu D doporučovaného v zimních měsících 2. roku věku (31,5 %) dostávalo 33 % dětí, více tříletých, jiný potravinový doplněk, nejčastěji multivitaminy případně s minerálními látkami.

Doba trvání kojení se prodlužuje, ale hlavní udávané příčiny odstavení stále naznačují negativní vliv nesprávné techniky kojení i mylných přesvědčení o výživě dětí. Pestrost stravy byla sice v průměru uspokojivá, ale se vzrůstajícím věkem došlo k negativním změnám ve výběru potravin. Žádoucí je posílení laktačního poradenství v prvním roce života a výživového poradenství v batolecím věku.

Klíčová slova:
stravovací návyky, výživa, batolata.

Úvod

Adekvátní výživa již od časného dětství ovlivňuje kvalitu života a podstatně snižuje riziko vzniku a rozvoj celé řady chronických onemocnění včetně nádorových, kardiovaskulárních a respiračních onemocnění, osteoporózy, demence (17).

Stravovací návyky se vyvíjejí již od dětství, proto je potřebné se zaměřit na podporu správného životního stylu již u malých dětí. To potvrzují nálezy studie Boyd Orrovy kohorty, jejíž stravování a socio-ekonomické faktory byly vyšetřeny v dětství v letech 1937–1939 (13) a která je do dneška opakovaně vyšetřovaná a poskytuje tak unikátní příležitost k studování vlivu různých faktorů v dětství na způsob stravování a zdravotní stav v pozdějším životě až do stáří (9,10). Podle této studie je zdravé stravování ve stáří spojeno mimo jiné i se stravou bohatou na zeleninu v dětství (11).

Nezastupitelnou úlohu ve výživě malých dětí má pro krátkodobé i dlouhodobé pozitivní účinky kojení. Mezi dobře zdokumentované krátkodobé pozitivní vlivy ve vyvinutých zemích patří snížení rizika závažných respiračních infekcí (1), gastroenteritid, otitidy a atopie v kojenec-kém věku (4). Podle Fewtrellovy přehledové studie je rovněž prokázáno, že kojení snižuje pozdější výskyt kardiovaskulárních rizikových faktorů včetně hypertenze a profilu plazmatických lipidů, snižuje riziko obezity v dětství, zlepšuje kognitivní vývoj a snižuje výskyt atopie (4). Další pravděpodobná pozitiva kojení, jejichž konečné potvrzení vyžaduje ještě další studie jsou:

• snížení rizika diabetu I. typu,
• rozvoje novotvarů zánětlivých střevních onemocnění, a 
• osteoporózy (4, 9,10).

Vzhledem k důležitosti vlivu způsobu stravování v časném dětství na pozdější stravovací návyky i zdravotní stav jsme se v předkládané studii zaměřili na výživu dětí od jednoho do tří let s cílem vyhodnotit jejich stravovací návyky a jejich změny s věkem.

Soubor a metody

V rámci terénní praxe provedli studenti Univerzity Karlovy, 1. lékařské fakulty s pomocí dotazníku interview s  matkami 321 dítěte ve věku 12–47 měsíců, oslovenými na veřejných prostranstvích všech 22 pražských obvodů. Zjišťovány byly základní demografické údaje, údaje o kojení, způsob stravování, frekvence konzumace potravin, výběr potravin a nápojů a používání potravinových doplňků. Získaná data byla zpracována pomocí programu Epi Info verze 3.2.2. Při porovnávání skupin dětí byl pro testování statistické významnosti rozdílů použit Pearsonův chi-kvadrát test nebo nepárový t-test. Za statisticky významný rozdíl bylo považováno p<0,05.

Frekvence konzumace potravin byly v dotazníku uvedeny a při zpracování přepočítány na týdenní frekvenci konzumace následovně:

• 1x denně = 7;
• 6x týdně = 4–6x;
• 3x týdně = 1–2x;
• 3x měsíčně = 1–3x; a 
• méně než jednou měsíčně nebo vůbec ne = 0.

Výsledky

Základní údaje o souboru jsou uvedeny v tabulce 1. Soubor tvořilo 164 chlapců a 157 děvčat. Průměrný věk byl 28,7, věkový medián 29 měsíců. 95 % dětí bylo vůbec někdy kojeno, 48 (15,5 %) dětí bylo dosud kojeno v době interview. Medián věku, kdy kojení bylo ukončeno u dětí odstavených před interview byl 9 měsíců. Ve 12 měsících věku bylo dosud kojeno 52,8 % a ve 2 letech 20,9 % dětí. Významně déle (p= 0,022) kojily vysokoškolačky (průměrně 11,2 měsíce) než ženy se středoškolským a nižším vzděláním (průměrně 9,4 měsíce). Průměrná denní frekvence kojení byla u ročních dětí byla 4,2 (1–9) a u dvouletých 2,9 (1–6).

Důvody pro ukončení kojení se lišily podle věku. Více než polovina (56,3 %) matek, které ukončily kojení do 5 měsíců, udávala jako důvod nedostatek či ztrátu mléka, mezi 6 a 11 měsícem to bylo téměř stejně často „málo mléka“ (33,4 %) jako „dítě odmítalo kojení“ (34,1 %), ale objevuje se i názor, že délka kojení byla dostatečná (4,1 %) a „přechod na tuhou stravu“ (6,4 %), což lze považovat za jiné vyjádření téhož.

Ve 12–23 měsících byl věk dítěte nejčastější příčinou odstavení (47,4 %) následován „dítě odmítalo kojení“ (26,3 %) a různě vyjádřenými negativními pocity matky (20,9 %): namáhavé, únava, vyčerpání, vyžadování častého kojení hlavně v noci. 8 % dětí bylo odstaveno pro nemoc dítěte nebo matky. Typ onemocnění nebyl zjišťován; tři matky spontánně udaly svoji chřipku, dvě průjmové onemocnění dítěte.

Průměrný věk zahájení podávání příkrmu byl 5,6 měsíce, medián 6 měsíců. 23,0 % dětí začalo dostávat příkrm dříve než v ukončených 4 měsících.

Tabulka 2 uvádí průměrnou týdenní frekvenci konzumace potravin.

Všechny hlavní skupiny potravin byly průměrně konzumovány alespoň jednou denně: mléko a mléčné výrobky 16,2 krát, zelenina 8,2 krát, ovoce včetně kompotů 7,3, maso včetně ryb 7,8 krát. Se vzrůstajícím věkem statisticky významně klesla frekvence konzumace ovoce, zeleniny a bílého masa, zvýšila se frekvence konzumace sladkostí, sladkého pečiva, vepřového masa, uzenin a smažených pokrmů. S věkem klesalo i procento dětí, které denně konzumovaly ovoce (ze 75,2 na 61,7 %) a vařenou zeleninu (z 59,6 % na 13,1 %), procento dětí, které konzumovaly syrovou zeleninu se zvýšilo jen nepatrně (z 22 % na 23,4 %).

Mezi dvěmi nejčastěji konzumovanými nápoji (tabulka 3) dominovaly ve všech věkových skupinách ovocné nebo bylinné čaje a mléko, následované ovocnými šťávami nebo sirupy s vodou. Zastoupení vody mezi nejčastějšími nápoji (24,8 % v roce věku) se s věkem snižovalo, zatímco konzum džusů a minerální vody stoupal.

Výběr potravin a potravinových doplňků je uveden v tabulce 4. U dětí ve věku 12–23 měsíců převažovalo podávání adaptovaného mléka, které je podáváno i 15 % dětí ve věku 36–47 měsíců. Konzumace neadaptovaného kravského mléka byla významně častější se zvyšujícím se věkem. Přibližně 2/3 matek podávalo polotučné mléko a 1/3 plnotučné, rozdíl mezi dvou a tříletými dětmi nebyly významné.

Nízkotučné potraviny průměrně vybírá vždy nebo většinou 13,1 % matek, celozrnné potraviny 19,6 %, pokrmy přislazuje 24,0 %. Statisticky významné rozdíly mezi věkovými skupinami nebyly zjištěny.

Přidávání tuku do pokrmů (průměrně u 27,7 % dětí) se statisticky významný snížilo (p=0,012) mezi ročními a tříletými dětmi.

Vitamin D, který je v 2. roce doporučeno podávat v zimních měsících, dostávalo 31,2 % dětí a část dětí jej dostávala ještě i později. Třetina dětí pravidelně dostávala nějaký jiný potravinový doplněk než vitamin D, nejčastěji multivitaminový preparát, případně též s obsahem minerálních látek, 34 (14,4 %) dětí jednotlivé minerály (fluór, C vitamin, železo) a 7 dětí jiné než vitaminové doplňky.

Diskuse

Studie ukázala, že trvání kojení se prodlužuje, ale hlavní udávané příčiny odstavení dítěte naznačují negativní vliv nesprávné techniky kojení i mylných přesvědčení o výživě dětí. Pestrost stravy batolat hodnocená frekvencí konzumu potravin je sice celkově uspokojivá, ale část dětí nedostává zeleninu a ovoce denně a se vzrůstajícím věkem došlo k negativním změnám ve výběru potravin, nezvýšil se výběr nízkotučných potravin po druhém roce věku, ale došlo k významnému nárůstu podávání potravinových doplňků.

V roce 2002 přijalo Světové zdravotnické shromáždění Globální strategii výživy kojenců a malých dětí vypracovanou Světovou zdravotnickou organizací (16). WHO doporučuje výlučné kojení, tj. bez přídavku jiných tekutin nebo potravin než je mateřské mléko) do ukončených 6 měsíců věku dítěte, zahájení zavádění příkrmu v ukončených šesti měsících (180 dnech) při pokračujícím častém kojení do dvou let věku dítěte nebo déle. S tímto doporučením je v souladu i metodické doporučení Ministerstva zdravotnictví ČR.

Prevalence kojení v ČR se v posledních dekádách výrazně prodlužuje, což je možné připsat vlivu intenzivního programu pro podporu kojení (14). Naše studie ukazuje, že vliv na délku kojení má rovněž vzdělání matek, což potvrzuje i řada zahraničních studií (3, 5, 15). Podle celonárodní antropologické studie v roce 1991 bylo ve věku 3–6 měsíců kojeno pouze 14,4 % dětí (8), podle multicentrické studie v roce 1998/ 99 bylo v 6 měsících kojeno 53 % (14) a v 4,5 % pražských dětí bylo kojeno ve 24 měsících (7).

Hlavní udávané příčiny odstavení dítěte ukazují na nutnost zesílení laktačního poradenství. Nejčastější příčinou nedostatku mateřského mléka je nesprávná technika kojení nebo předčasné zavedení tekutin či příkrmu, které mateřské mléko vytěsňují, nedostatečná sebedůvěra matky a obavy z nedostatku a kvality mléka. Odmítá-li kojení malý kojenec, bývá to ve skutečnosti často bojkot kojení, který lze trpělivostí překonat. K přirozenému odstavení, to znamená, že dítě samo přestane kojení vyžadovat, obvykle dochází až mezi 3. a 4. rokem.

Příčin bojkotu kojení je celá řada: omezované kojení, rušivé momenty při kojení, příliš mnoho podnětů z nabitého denního programu, změna chuti mateřského mléka po léku, potravě, menstruaci, nemoc dítěte (infekce dutiny ústní, krku, středního ucha, rýma), příliš zaměstnaná matka, delší odloučení od matky. Kojení je možné během většiny běžných onemocnění, jako je chřipka, nachlazení, zánět horních cest dýchacích, průjem, ale také při problémech s prsy (retence, zánět, absces), kde je naopak kojení výhodou.

Kojení v průběhu onemocnění matky představuje pro dítě dostatečný zdroj protilátek. Podle metodického doporučení MZ ČR je kontraindikací kojení z důvodů možného přenosu infekce pouze kojení, nikoliv výživa mateřským mlékem, neléčená TBC matky, herpetická léze na prsu, kontraindikací obojího je HIV infekce matky.

Česká doporučení o zavádění příkrmu jsou velmi podrobná, doporučení o výživě batolat jsou mnohem stručnější (12), na což upozorňovali i v naší studii dotazovaní pediatři (6). Schéma zavádění příkrmu v odborných i populárních publikacích vesměs vychází z výživy nekojeného dítěte – je doporučována postupná výměna pěti mléčných dávek za nemléčné, takže po zavedení tří dávek příkrmu zbývají dvě na mléko (6). I takto nízká frekvence kojení může přispět k jeho předčasnému ukončení. V naší studii matky, které úspěšně kojily déle než rok, kojily častěji.

Denní konzumace zeleniny a ovoce je základem zdravé stravy, ale v naší studii došlo ke zhoršení s věkem: frekvence konzumace ovoce a tepelně upravené zeleniny se významně s věkem snižovaly, konzumace syrové zeleniny zůstávala téměř stejná.

S věkem se naopak zvýšila nežádoucí frekvence konzumace sladkostí, sladkého pečiva, vepřového masa, uzenin a smažených pokrmů. Potenciálně problematický může být příjem cukru jak z čajů tak z ovocných šťáv a sirupů.

Podávání vitaminu D doporučované během zimních měsíců v 2. roce života (12) přetrvávající u části dětí déle a významný nárůst podávání jiných potravinových doplňků potvrzují snahu matek o optimální výživu dětí. Tuto snahu by bylo vhodné využít k výraznější propagaci přirozené stravy, která by poskytovala v dostatečném množství všechny potřebné živiny bez pomoci suplement. Nedílnou součástí zlepšení stravování dětí je zlepšení stravovacích návyků v rodině, protože malé děti mají sklon přebírat preference svých rodičů (2).

Závěr

Adekvátní výživa již od časného dětství ovlivňuje kvalitu života a podstatně snižuje riziko chronických onemocnění v pozdějším věku. Pro krátkodobé i dlouhodobé pozitivní účinky má ve výživě malých dětí nezastupitelnou úlohu kojení. Stravovací návyky se vyvíjejí již od dětství, proto je potřebné se zaměřit na jejich sledování a podporu správných návyků již u malých dětí.

Vzhledem k tomu, že hlavní udávané příčiny odstavení stále naznačují negativní vliv nesprávné techniky kojení i mylného přesvědčení o výživě malých dětí, zejména o žádoucí době trvání kojení, je potřebné posílení laktačního poradenství v prvním roce života. Relativně dobré stravovací návyky u ročních dětí a jejich zhoršení u dvou a tříletých dětí naznačují jednak dobrou práci pediatrů ve výživovém poradenství v prvním roce života dětí, v průběhu zavádění příkrmu, a za druhé potřebu posílit toto poradenství v pozdějším věku.

Poděkování

Závěrem autorky děkují touto cestou medikům 5. ročníku 1. LF UK v Praze za sběr dat v terénu a paní Křikavové za jejich vložení do počítačové databáze.

MUDr. Eva Kudlová, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie

1. LF UK v Praze,

Studničkova 7

128 00 Praha 2

E-mail ekudl@lf1.cuni.cz