Laparoskopická kolorektální chirurgie pro karcinom – současný stav

Súhrn

Laparoskopická kolorektální chirurgie pro karcinom není doposud všeobecně akceptovanou technikou. Hlavním důvodem jsou přetrvávající obavy z onkologických rizik, technická náročnost těchto operací a náklady. Počáteční entusiasmus z počátku 90. let byl vytlačen opatrným skepticismem, a teprve výsledky multicentrických randomizovaných studií podpořily opětovnou renesanci laparoskopického přístupu pro léčbu kolorektálního karcinomu. V současnosti je z pohledu medicíny založené na důkazech laparoskopická kolorektální chirurgie spojena s příznivějším pooperačním průběhem, nižší morbiditou, zkrácením doby hospitalizace a stejnými onkologickými výsledky jako klasický otevřený přístup.

Klíčová slova:
laparoskopická chirurgie, kolorektální karcinom, morbidita, mortalita, přežití.

Úvod

Laparoskopická chirurgie v oblasti tlustého střeva a konečníku byla po dlouhá léta předmětem četných diskusí zejména v oboru kurativní léčby maligních nádorů. Ani v současnosti však ještě není tato technika všeobecně akceptována, a to nejen širší lékařskou obcí, ale i chirurgy samotnými. Důvodem je nejčastěji přežívání některých falešných představ spojených s laparoskopickou kolorektální chirurgií bez ohledu na skutečnost podloženou důkazy.

Cílem předložené práce je stručně shrnout historický vývoj laparoskopické kolorektální chirurgie a na základě recentních údajů definovat její současnou pozici v léčbě kolorektálního karcinomu, včetně současného stavu v České republice. Pracoviště autorů tohoto sdělení se dlouhodobě věnuje této problematice a je uznávaným národním i mezinárodním školícím centrem v laparoskopické kolorektální chirurgii.

Fáze počátečního nadšení

Vývoj laparoskopické kolorektální chirurgie začal v roce 1990, kdy Moises Jacobs v Miami jako první provedl laparoskopickou resekci tlustého střeva (1). Literatura není jednotná v tom, zda prvním výkonem byla pravostranná hemikolektomie, nebo resekce kolon sigmoideum. V krátké době byl následován celou řadou dalších chirurgů z celého světa (D. Fowler, P. Leahy, E. Phillips, M. Franklin, P. Boulez a další), kteří publikovali své první zkušenosti s laparoskopickou kolorektální chirurgií a s menším či větším entusiasmem se věnovali rozvoji této nové oblasti.

Krize

Tři roky po publikování první úspěšné laparoskopické resekce tlustého střeva Alexander a spol. (2) poprvé popsali metastázu v portu po trokaru u 67 leté ženy tři měsíce po kurativní pravostranné kolektomii pro adenokarcinom stádia III. Následně O’Rourke a kol. (3) publikovali kazuistiku 82 leté ženy se dvěma metastázami v portech 10 týdnů po kurativní operaci, a podobné případy přibývaly. Tento fenomén byl závažný ze tří důvodů.

• Metastázy se objevily v krátkém časovém intervalu 3 až 26 měsíců od „kurativní operace“ (4).
• Incidence metastáz v portech dosáhla až hrozivých 21 % (4) a vyskytly se i po resekcích karcinomů časného stadia (4).
• V roce 1995 Wexner shrnul problematiku rekurence v portech a doporučil opatrnost a kritický entusiasmus pro laparoskopickou kolorektální chirurgii v léčbě maligních onemocnění (4).

Počáteční nadšení tak bylo vystřídáno skepticismem.

Renesance

Vývoj laparoskopické kolorektální chirurgie v duchu opatrného nadšení a zároveň obav dále pokračoval na úzké skupině pracovišť. Výsledky publikované v letech 1996–1997 (P. Vukasin, J.W. Fleshman, M. Franklin, A.M. Lacy) ukázaly již podstatně menší četnost výskytu metastáz v portech (0–1,1 %), naprosto srovnatelnou s výskytem metastáz v jizvě po laparotomii (0,6–1,5 %) (5, 6).

Vysoká incidence metastáz v portech v předchozích zprávách byla odrazem nedostatečného respektování onkochirurgických principů a nezkušenosti s novou operační technikou.

V průběhu kongresu Evropské asociace endoskopické chirurgie (E.A.E.S.) v Lisa-bonu v roce 2002 byl formulován konsenzus pro laparoskopickou chirurgii tlustého střeva, a tyto závěry byly následně zveřejněny (7). Potvrzovaly stejnou morbiditu a mortalitu pro laparoskopickou a otevřenou chirurgii karcinomu kolon, kratší pooperační hospitalizaci a lepší pooperační průběh u laparoskopicky operovaných pacientů (menší pooperační bolesti, lepší pooperační plicní funkce, rychlejší obnova funkce gastrointestinálního traktu), incidenci metastáz v portech pod 1 %, stejné přežití a vyšší náklady u laparoskopicky operovaných pacientů (7).

V roce 2002 Antonio Lacy z Barcelony publikoval první randomizovanou studii srovnávající krátkodobé a dlouhodobé výsledky (8). Srovnávala pacienty operované plánovaně s karcinomem lokalizovaným v oblasti pravého kolon, levého kolon a sigmoidea. Krátkodobé výsledky potvrdily výhody laparoskopického přístupu, závažnější ale bylo statisticky významně lepší 5 leté přežívání ve skupině pacientů s pozitivními uzlinami (stádium III) operované laparoskopickou technikou (7). Studie byla nicméně podrobená kritice s ohledem na malý počet pacientů (219 randomizovaných pacientů) operovaných na jediném specializovaném pracovišti.

Na druhé straně Atlantického oceánu multicentrická randomizovaná studie (COST) publikovaná v roce 2004 potvrdila benefit laparoskopického přístupu v čas-ném pooperačním období a doporučuje jej jako zcela rovnocennou alternativu otevřenému přístupu u karcinomu kolon (8). Americká společnost kolorektálních chirurgů následně laparoskopické operace tlustého střeva pro karcinom definitivně schválila.

Současnost z pohledu medicíny založené na důkazech

Srovnání pooperačního průběhu laparoskopického a otevřeného přístupu pro karcinom kolon bylo předmětem několika současných metaanalýz. Abraham a kol. srovnával 12 randomizovaných studií s více než 2 500 pacienty. Prokázal nižší morbiditu, menší bolestivost, rychlejší zotavení a kratší dobu hospitalizace u pacientů operovaných laparoskopicky bez negativního ovlivnění onkologických výsledků (10). Schwenk a kol. na základě analýzy 25 kontrolovaných randomizovaných studií s více než 3 500 pacienty doporučuje upřednostnit laparoskopický přístup u vhodných pacientů s karcinomem tlustého střeva (11).

Nejdychtivěji očekávané výsledky se týkaly dlouhodobého přežití a výskytu recidiv karcinomu kolon. V současnosti už máme k dispozici dostatečně velké studie zahrnující randomizované studie a metaanalýzy s patřičnou délkou pooperačního sledování. Již dříve uvedená multicentrická studie COST prokázala, že dlouhodobé přežití po laparoskopické operaci karcinomu kolon není horší než po otevřené operaci (12). Jiná současná metaanalýza z amerického Hamiltonu a Bostonu (10 studií, 3 830 pacientů) nenašla statisticky významné rozdíly mezi laparosko-pickou a tradiční otevřenou technikou s ohledem na dlouhodobé onkologické výsledky (13). Rovněž tak transatlantická studie shrnující zejména dlouhodobé výsledky multicentrických studií (COST, COLOR, CLASICC) potvrdila onkologickou spolehlivost laparoskopického přístupu (14). A stejný je i závěr japonské národní studie se 2 036 pacienty, kteří absolvovali laparoskopickou resekci kolorektálního karcinomu (15).

Laparoskopická chirurgie karcinomu rekta

I když první laparoskopická resekce rekta byla provedena v roce 1990, je počet laparoskopických resekcí pro karcinom rekta významně nižší než pro karcinom tlustého střeva (16). Důvodem je nejčastěji technická obtížnost těchto výkonů v úzké pánvi a související obavy o zachování onkologické radikality. Řada studií proto primárně vyřazuje pacienty s karcinomem rekta. Pouze jediná metaanalýza srovnává současné výsledky laparoskopické a otevřené resekce rekta pro karcinom.

Pooperační průběh je u laparoskopicky operovaných pacientů příznivější, dlouhodobé výsledky však zatím nejsou k dis-pozici (17). Technická obtížnost těchto výkonů a chybějící výsledky stran přežívání vedou k určité opatrnosti při využívání laparoskopického přístupu pro karcinom rekta.

Laparoskopická kolorektální chirurgie v České republice

První laparoskopická resekce tlustého střeva byla provedena v České republice doc. MUDr. J. Dostalíkem v roce 1993 (18). Následnému rozvoji této slibné techniky však podobně jako jinde bránily jednak pochybnosti o onkologické bezpečnosti metody, a zároveň také finanční nákladnost. Nicméně zatímco v roce 1997 provádělo kolem 15 % chirurgických pracovišť v České republice alespoň v minimálním rozsahu laparoskopickou kolorektální chirurgii (19), v roce 2004 to už bylo 26 % (20) a v roce 2006 pak 51 % chirurgických pracovišť (výsledky dotazníkové akce Sekce Miniinvazivní chirurgie při České chirurgické společnosti ČLS JEP). Objevují se i první zprávy věnované robotické kolorektální chirurgii (21).

Tyto optimistické informace však na druhou stranu oslabuje skutečnost, že pouze kolem 7 % operací na kolorektu v České republice je prováděno laparoskopickou technikou (20). Pouze malá část pracovišť má zkušenosti s většími počty pacientů a může publikovat i dlouhodobé výsledky (22, 23, 24). Zatímco obavy o dostatečné onkologické radikalitě byly postupně překonány a k laparoskopické operaci je indikováno stále širší spektrum pacientů, zůstává u nás finanční náročnost těchto operací hlavním limitujícím faktorem dalšího rozšíření.

Závěr

Pro pacienty s karcinomem tlustého střeva je laparoskopický přístup spojen s prokazatelně příznivějším pooperačním průběhem, zkrácením doby hospitalizace a minimálně identickými dlouhodobými výsledky stran délky přežití a výskytu recidiv jako klasická otevřená operace. Měl by být proto u těchto pacientů upřednostněn.

Principiálně stejné závěry lze očekávat i u pacientů s karcinomem rekta, avšak vysoká technická náročnost těchto výkonů zejména v hlubokých partiích rekta a zatím omezený počet kvalitních studií s dlouhodobými výsledky limituje jejich širší zavádění.

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava – Poruba

E-mail: lubomir.martinek@fnspo.cz