Angioskopie a intimomediální hyperplazie

Angioscopy and intimomedial hyperplasia

The authors present a case report of blood flow failure through a venous bypass on the lower limb. Preoperative examinations, including ultrasonography and angiogramy, did not reveal the etiology, nor the exact location of the obstruction. Only intraoperative angioscopy enabled identification of the obstruction site. After targeted treatment – with a venous patch – a follow-up angioscopy showed a patent lumen of the bypass and thereby enabled restoration of free blood flow.

Key words:
angioscopy, venous bypass, intimomedial hyperplasia.

Autori: P. Piskač; Z. Gregor; J. Leypold; R. Staffa; J. Podlaha; L. Hnízdil; S. Wasiková
Pôsobisko autorov: Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno ; Přednosta: doc. MUDr. Zdeněk Gregor, CSc. ; II. chirurgická klinika LF MU v Brně
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(8): 478-479
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Autoři předvádějí kazuistiku poruchy průtoku krve žilním bypassem na dolní končetině. Provedená předoperační vyšetření, včetně ultrazvukového a angiografického, neodhalila etiologii ani přesnou lokalizaci překážky. To umožnila až peroperačně provedená angioskopie. S její pomocí bylo identifikováno místo obstrukce. Po cíleném ošetření – venozní záplatou – bylo možno při kontrolním angioskopickém vyšetření prokázat volný lumen bypassu, a tím obnovení volného toku krve.

Klíčová slova:
angioskopie, žilní bypass, intimomediální hyperplazie.

Úvod

V posledních desetiletích jsme svědky prudkého rozvoje techniky ve všech oblastech našeho života. Nové diagnostické a terapeutické postupy využívající nejnovějších vědeckých poz-natků se uplatňují i v medicíně. Angioskopie je jednou z nich. Tato miniinvazivní technika nachází využítí v celé řadě angiochirurgických výkonů. V oblasti periferních cév slouží ke sledování lumen cévy, technické dokonalosti cévní anastomózy, kontrole výsledku arteriální trombembolektomie a žilní trombektomie, přípravě žíly pro bypass in situ, endar-terektomiím apod. (2). (obr. 1)

**Obr. 1. Ateromatozní pláty uvnitř arterie**

Literární údaje ze zahraničních pracovišt, kde je angioskopie využívána častěji, ukazují překvapivé výsledky týkající se především odhalení reziduálních trombů, odchlípení ateromatozních plátů, ale i technických chyb objektivizovaných přímou vizualizací průsvitu cévního řečiště (3, 4).

Na našem pracovišti využíváme angioskopii od roku 2001. Jsme vybaveni kompletním zařízením zahrnující flexibilní vaskulární endoskop (obr. 2) se světelným zdrojem a optickým kabelem, přístrojem pro endovaskulární oplach, kamerou a barevným monitorem pro možnost sledování výsledků angioskopie celým operačním týmem. Samozřejmou součástí jsou akcesoria typu endoskopických nástrojů jako kleště, nůžky, apod.

**Obr. 2. Flexibilní angioskop s klíšťkami**

Angioskopie není určena k běžnému rutinnímu vyšetřování cévního systému. Vzhledem k ceně, fragilitě angioskopu a dostupnosti jiných levnějších metod – Doppler, angiografie, angioCT – ji využíváme až v případech, kdy uvedenými metodami nebylo dosaženo potřebných informací.

Jedním z nich je i náš případ.

Vlastní pozorování

Pacient M. R, narozen 1939. Dne 30. 9. 1989 byl operován na II. chirurgické klinice FN u sv. Anny pro obliteraci arteria femoralis superficialis vlevo. Založen femoropopliteální supraartikulární žilní bypass. Operační rána hojena „per secundam“, dne 16. 11. 1989 exstirpován granulom z rány, pacient zhojen. Zůstává v péči angiochirurgické ambulance kliniky. Je subjektivně bez obtíží až do podzimu roku 2004.

Dne 5. 10. 2004 rehospitalizace pro návrat bolestí v levé dolní končetině. Klaudikační interval 100 m. Při klinickém vyšetření levé dolní končetiny zjištěna pulzace pouze v třísle. Indikována angiografie (obr. 3).

**Obr. 3. Postupné zúžování až vymizení kontrastu v žilním bypassu**

Ta ukazuje postupné zúžování až vymizení kontrastní náplně v žilním bypassu, avšak současně je dobře patrná distální anastomóza a následně i arteria poplitea. Nezobrazuje se distální část bypassu. Přítomná dobrá periferie opravňuje indikaci k revizi bypassu, i když se předoperačně nedaří zjistit příčinu ztíženého průtoku. Rozhodnuto o využití angioskopu k posouzení intraluminálních změn.

Při operaci proniknuto k místu proximální anastomózy. Vypreparována arteria femoralis a žilní bypass. Zjištěna volná proximální anastomóza. Z řezu pod touto zaveden angioskop do lumen žíly. Postupováno pod zrakovou kontrolou směrem distálním až do vzdálenosti 12 cm, kde lumen výrazně zúženo do tří menších otvorů (obr. 4). Dále nelze endoskopem proniknout.

**Obr. 4. Angioskopický obraz – lumen bypassu výrazně zúžen do tří menších otvorů.**

Tímto jednoznačně identifikováno místo stenózy a umožněno vést další kožní řez přímo nad problémovou oblastí. Po proniknutí k bypassu v místě stenózy, tento otevřen (obr. 5). Nalezeno zbytnění endotelu prakticky uzavírající lumen. Provedena desobliterace, podélný řez bypassu uzavřen žilní záplatou.

**Obr. 5. Otevření bypassu v místě intimální hyperlazie**

Následná angioskopie ukazuje volný lumen bypassu (obr. 6) i distální anastomózy. Obdobně uzavřen i vchod pro angioskop pod anastomózou. Endotel následně odeslán k histologickému vyšetření, které potvrdilo intimomediální hyperplazii. Po-operační průběh byl bez komplikací, rána se hojila per primam. V současné době je pacient bez obtíží.

**Obr. 6. Volný lumen bypassu se záplatou**

Diskuse

Přímá vizualizace endovaskulárních poměrů představuje výrazný pokrok v angiologii. I když současné možnosti RTG a ultrazvuku umožňují kvalitní zobrazení cévního řečiště, jsou situace, kdy dostupná angioskopie může pomoci cévnímu chirurgovi v upřesnění diagnostiky a následné kontrole provedeného výkonu. Obdobně tomu bylo i v našem případě. Angiografický obraz postupně slábnoucího toku kontrastní látky bypassem neodhalil vlastní příčinu. Ta byla zřejmá až po angiskopickém vyšetření. To vedle objasnění příčiny umožnilo i jednoznačnou lokalizaci problému a nebylo nutno klasicky revidovat celý bypass. I závěrečná endoskopická kontrola desobliterovaného úseku a distální anastomózy urychlila celý výkon.

Intimomediální hyperplazie je jednou z možných příčin uzávěru bypassu. Častější je nedostatečný vtokový a výtokový trakt a následná trombóza. Přesto je potřeba na ni myslet zvláště v oblasti anastomóz. Tam, kde není angiografický obraz jednoznačný, umožní angioskopie její verifikaci.

Závěr

Angioskopie je v našich podmínkách relativně vzácná metoda přímé vizualizace intraluminálních cévních změn. Autoři předvádějí kazuistiku, kdy s její pomocí bylo dosaženo výrazného zpřesnění diagnózy jak ve smyslu etiologie, tak lokalizace poruchy toku žilním femoropopliteálním bypassem.

Doc. MUDr. Petr Piskač, CSc.

II. chirurgická klinika

FN u sv.Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

E-mail: petr.piskac@fnusa.cz

Zdroje

1. Davies, A.H., Wilson, Y.G. Angioscopy and intravascular ultrasound. Curr. Pract. Surf. 1995, 7, 1., p. 28.

2. Moore, W.S., Ahn, S.S. et al. Endovascular Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1989.

3. Mueller, D.K. Intraoperative assesment of carotid endarterectomy utilizing completion angioscopy. Vasc. Endovascular Surg, 1996, 30, 4, p. 275-280.

4. Rosenthal, D. Angioscopy in vascular surgery. Cardiovasc. Surf. 1997, 5, 3, p. 245-255.

5. Tošenovský, P. Pedální bypass - bezpečný výkon s dobrými výsledky. Bulletin HPB, 11, 2003, 1, s. 21-23.