Zdravotní komplikace zneužívání návykových látek a možnosti prevence v primární péči

Súhrn

Zneužívání návykových látek doprovází řada komplikací. Ty mohou souviset s vedlejšími účinky drogy samotné, se způsobem aplikace drogy s možným zanesením nákazy, anebo s okolnostmi, za kterých je droga aplikována. Článek se zaměřuje na nejčastější komplikace a analyzuje způsob jejich vzniku. Jeho druhá část rozebírá způsoby prevence a léčby. Primární prevence směřující k zamezení vzniku toxikomanie, sekundární prevence k zabránění poškození organismu toxikomanií, terciární prevence – harm reduction – minimalizace somatického poškození. Z této přehledové práce vyplývá nutnost interdisciplinárního přístupu a spolupráce praktických lékařů, psychiatrů, infektologů, případně dalších specialistů v péči o drogově závislé.

Klíčová slova:
návykové látky, NL, komplikace abúzu NL, infekční komplikace, prevence.

Úvod

Onemocnění v souvislosti s drogovou závislostí se řadí mezi běžné chronické choroby, se kterými se lékař v primární péči může setkat, ale zároveň patří mezi ty nejméně známé v denní praxi. V návaznosti na předchozí přehledový článek se následující stať zaměřuje především na problematiku komplikujících stavů nadužívání jednotlivých skupin návykových látek (19).

Komplikace nadužívání kanabinoidů

Při abúzu kanabinoidů dosud nebyl popsán případ předávkování s následkem smrti. Nicméně jsou popsány případy smrtelné srdeční příhody u mladších osob zneužívajících konopné drogy (1).  U 8–10 % uživatelů se projevuje psychická závislost nebo tolerance (7). Biologickou závislost kanabinoidy nevyvolávají. Potvrzují se ovšem obavy z kancerogenního vlivu kouření marihuany (20). Jakkoliv je kvantum inhalačně užívajících kanabinoidy nízké ve srovnání s kvantem kuřáků cigaret, nelze je opomíjet.

Kanabinoidy jsou často diskutovány v souvislosti s možným přechodem na jiný, většinou tvrdší druh drogy. Význam kanabinoidů jako iniciační nebo startovací drogy však nebyl nikdy prokázán, na rozdíl od alkoholu, kouření cigaret v ranném dětství a užívání těkavých látek. Jisté zůstává, že kanabinoidy jsou po abúzu alkoholu a kouření třetí nejrozšířenější skupinou nelegálních NL (13).

Při častém a nadměrném užívání kanabinoidů se dostavují poruchy kognitivních funkcí (17). Zhoršeno je soustředění a krátkodobá paměť (2). Užívání kanabinoidů prodlužuje reakční čas (4). Tento fakt byl potvrzen pokusy prováděnými s piloty nadzvukových letounů při studii na trenažéru v Ústavu leteckého zdravotnictví v Praze. To má jistě význam pro dopravu, respektive intoxikace kanabinoidy může být důvodem způsobujícím dopravní nehodu (4), třebaže ve srovnání s dopravními nehodami způsobenými pod vlivem alkoholu se jedná o zanedbatelné procento.

Zdroje z USA uvádějí hodnotu mezi 3–10 %. Dlouhodobé užívání vysokých dávek THC může vyústit v projevy deprese (12), popisován je někdy i tzv. amotivační syndrom. Toxicita THC při rekreačním a nepravidelném užívání je mizivá. Medicínsky marihuana byla a je využívána k tlumení nevolnosti při chemoterapii zhoubných novotvarů nebo v terapii pozdních příznaků rozvinutého onemocnění AIDS. Probíhají i studie s různými léčebnými formami kanabinoidů, např. oromukosální spray, který je k běžnému použití zatím registrován pouze v Kanadě.

Ostatní halucinogeny

LSD ani psylocibin nevyvolávají biologickou (fyzickou) závislost, není u nich popisován ani syndrom z odnětí. U LSD nebyl dosud popsán případ předávkování s následkem smrti. Požití velkého množství lysohlávek, respektive vysoké dávky psylocibinu, může vést k vážnému nevratnému poškození jater a ledvin. U jedinců s vrozeným onemocněním srdce (ať již latentním nebo manifestním) může dojít k různým komplikacím způsobeným výkyvy krevního tlaku a srdečního rytmu vlivem požití NL.

Významné riziko představuje neznalost obsahu aktivní látky v substanci (obsah psylocibinu v houbě), ale i neznalost čistoty účinné látky případně jejích příměsí, např. i ze skupiny stimulantů. To v případě znečištění LSD může vést k tzv. „bad tripu“. Jde o situaci, kdy v důsledku např. dlouhodobé deprese či stressu, anebo intoxikace v nepříjemném prostředí ve společnosti nebo blízkosti nepříjemných osob, může dojít k rozvoji paranoidního stavu, kdy má intoxikovaný dojem, že je pozorován a negativně hodnocen, popřípadě může být přítomen strach z ohrožení nebo ze zatčení. Byly popsány i případy sebevražd po požití LSD, někdy případy intoxikace končící smrtí v důsledku nesprávného vyhodnocení situace a činností, které intoxikovaný započal.

U predisponovaných osob může dojít k rozvoji těžkých depresivních stavů, výjimečně ke zmatenosti. Zvláště pak vystavení působení psylocibinu může být vyvolávajícím momentem dosud latentní psychózy (11).

Stimulanty

Psychostimulanty ve vysokých dávkách a při rozvinuté psychické závislosti působí anxiogenně – vyvolávají úzkost, někdy umocňují trému, užití může vést k agresivitě a přecenění hranic psychosomatických možností. Na organismus působí jako periferní sympatomimetika. Způsobují vzestup krevního tlaku, bronchodilataci, po odeznění účinku látky se dostavuje tzv „dojezd“, stav podobný kocovině. V klinickém obraze dominuje celkové vyčerpání, únava, bolest kloubů, a po delší „jízdě“ není výjimečný několikadenní spánek přerušený několika epizodami bdění s „vlčím“ hladem a konzumací velkého množství potravy.

Dlouhodobým účinkem užívání stimulancií je vznik psychické závislosti, která se vyznačuje především cravingem (dychtěním po návykové látce, respektive po jejím účinku). Psychická závislost je důvodem relativně dlouhé léčby a znevýhodňuje uživatele při jakémkoli užití látky, a to i z terapeutických důvodů. Totéž platí o psychické složce somatické závislosti na opiátech (11).

Somatické komplikace

užívání stimulancií představuje zátěž pro celý organismus, především pro kardiovaskulární systém, stoupá riziko srdečních a mozkových příhod. Organismus je po celou dobu účinku připraven na vrcholový výkon, což se sníženou chutí k jídlu vede k velmi rychlému zhubnutí, někdy i o více než 10 kg za měsíc. Uživatelé jsou tedy mnohdy extrémně vyhublí, např. hmotnost 35 kg při 170 cm výšky (10)!

Realimentace takového stavu je potom dlouhodobá, a organismus se dostává do původní kondice až za několik měsíců abstinence. Návrat k původní hmotnosti po krátkodobém užívání je přibližně stejně rychlý jako její úbytek, což je varováním pro ty, kteří chtějí pomocí stimulantů rychle zhubnout.

Dlouhodobé užívání psychostimulancií může vede k toxické psychóze. Může jí ojediněle vyvolat i jednorázová vysoká dávka. Stav se většinou vyvíjí pod obrazem paranoidního či paranoidně halucinatorního syndromu („stíha“). Při dlouhodobém užívání se vývoj podobá funkčním paranoidním syndromům. Psychóza se rozvíjí pozvolna, začíná senzitivní vztahovačností, zpočátku je přítomný náhled, který později mizí. Hlavní rysy rozvinuté toxické psychózy u uživatelů stimulancií jsou:

• zřetelně paranoidní domněnky že uživateli chce někdo ublížit,
• postižení nálady,
• zrakové sluchové a taktilní halucinace.

U kokainu většinou dominují halucinace taktilní.

Klinický obraz toxické psychózy

je v akutním stadiu neodlišitelný od schizofrenie, a odlišení je nutné provést i na základě ostatních znaků. Rozvinutá toxická psychóza je indikací k hospitalizaci. Toxická psychóza u uživatelů stimulancií velmi dobře reaguje na antipsychotickou léčbu psychofarmaky, a po léčbě odezní bez následků a recidivy (10).

K jednotlivým představitelům:

• Kokain

vyvolává mohutnou psychickou závislost, chronická otrava vede k vzestupu tolerance k účinkům euforizujícím, současně se objevují stavy úzkosti, panické ataky a paranoidní psychické epizody. Dlouhodobé šňupání vede k poškození nosní sliznice, často nevratnému, mohou se objevit i nekrózy v oblasti nosu, respektive perforace nosní přepážky.

Při těžké otravě se objevují záškuby a křeče, stoupá teplota a slábne krevní oběh. Intoxikovaný může zemřít zástavou dýchacího centra. Zcela běžné jsou psychotické epizody charakteru toxické psychózy. Typické jsou tělové halucinace typu pocitu napadení hmyzem.

Kokainista často trpí pocity sledování, které mohou vést k agresivitě nebo suicidiu.

• Chronická intoxikace pervitinem

se projevuje vznikem organických mozkových psychosyndromů doprovázených demencí. Neklid, úzkost předrážděnost, poruchy spánku, panikaření, nevolnost, zvracení, xerostomie provázejí chronickou otravu. Při dlouhodobém užívání je patrna celková sešlost organismu z podvýživy. Typickým projevem chronického užívání pervitinu je toxická psychóza popsaná výše. Vzniká psychická závislost, i když ve srovnání s kokainem je mírnější.

Charakteristický pro vznik psychické závislosti na pervitin je

1. rychle vznikající psychický návyk,
2. nepřítomnost biologické, (fyzické), závislosti,
3. rychlý vzestup tolerance až k psychotickým dávkám.

Pravděpodobnost nežádoucích účinků zvyšují kombinace s jinými drogami či medikamenty, zejména antidepresivy typu inhibitorů MAO (10). Toxikoman často řeší projevy tolerance a psychické závislosti a toxické psychózy na stimulantech přechodem na heroin nebo kombinacemi.

Opioidy

Při chronickém abúzu opioidů je nejvíce postižena oblast charakterových vlastností, intelekt nebývá postižen, dochází k etické degradaci individua. Závislý je lenošivý, bez vůle, ztrácí libido a potenci. Může být depresivní a pravidlem bývají děsivé hypnagogické pseudohalucinace. Častá je nespavost, a únava střídající se s apatií. Nezdravá a nedostatečná výživa a životospráva vede k celkovému vyčerpání organismu až ke kachektizaci (10).

Rizika spojená s intravenózním užíváním NL

1. mohou souviset s aplikovanou dávkou a může dojít k předávkování s možným fatálním koncem.
2. poškození jednotlivých orgánů vlivem působení aplikované NL. Neméně důležité jsou okolnosti, které bezprostředně provázejí intoxikaci. Je to zejména okolní teplota a vlhkost (horko x mráz – solární poškození, umrznutí), poloha – možné udušení aspirací zvratků, možnost nehody či trestného činu spáchaného intoxikovanou osobou, nebo na ní.
3. užití chemicky nebo biologicky nečisté nebo toxické látky.

Každá NL je cestou od primárního zdroje ke koncovému uživateli upravována (ředěna). Motivem drogového dealera je největší možný zisk z prodeje co největšího množství prodávané NL. K ředění NL může být použito jak látek “běžných“ jako je sádra, práškový cukr, jedlá soda, talek, prací prostředky, tak chemické látky nebo medikamenty, např. strychnin nebo křemičitan hořečnatý a jiné.

Specifickou skupinou rizik jsou komplikující infekce, které se převážně vyskytují u uživatelů, kteří si drogu aplikují nitrožilně. Těch je bohužel v ČR 70 %. Tímto způsobem se může toxikoman nakazit jednak krví přenosnými infekčními chorobami, a jednak si do krevního řečiště může zavléci bakterie ze zevního prostředí, nejčastěji ty, které osídlují kůži (8). Společné používání jehel vede často k přenosu infekčních hepatitid, a to zejména hepatitidy C, u které je sexuální přenos zanedbatelný.

U hepatitidy B se v 50 % uplatňuje také přenos pohlavním stykem, a dnes jsou touto vážnou virovou infekcí ohroženi především toxikomani a homosexuálové.

Hepatitida A se spíše šíří prostředí s nízkým hygienickým standardem a krevní přenos je výjimečný. Vývoj incidence hepatitid ukazuje GRAF 1. (Zdroj – EPIDAT)

Graf reflektuje nárůst incidence virové hepatitidy A ve druhé polovině roku 2008, etiologie tohoto nárůstu zůstává dosud nejasná. Další život ohrožující infekcí je infekce HIV.

Většině těchto infekcí se dá předejít používáním vlastních injekčních setů a nesdílením společných jehel. Hepatitida B je preventabilní infekce, a účinná vakcína je dostupná všem.  V ČR probíhají výměnné programy v kontaktních centrech, tam si mohou uživatelé zdarma odebrat sterilní injekční sety. V Infekčním centru pro drogově závislé je možné dát se zdarma očkovat proti hepatitidě B, neboť tento program je finančně podporován MZ ČR. Virus hepatitidy C, proti které není dosud vakcína, byl objeven v roce 1989, a od roku 1992 jsou rutinně vyšetřovány všechny krevní deriváty. Do této doby byl přenos především posttransfuzní, po roce 1992 je tato infekce získána téměř výhradně při aplikaci drogy, byť jen při experimentu. V loňském roce bylo více i vzácné žloutenky typu E, a to 65 případů, což je o 22 více než v roce 2007. Lidé si ji přivážejí výhradně ze zahraniční dovolené v exotických zemích (23).

Promoření toxikomanů hepatitidami stoupá s délkou drogové kariéry a podle současných studií je po 5–9 letech užívání drog promořenost hepatitidou C kolem      70 %, hepatitidou B 50 % a hepatitidou A asi čtvrtina (6). Po současné epidemii hepatitidy A v ČR bude jistě toto procento vyšší a bude ubývat hepatitid B, neboť v roce 2001 byla zavedena do pravidelného očkovacího kalendáře v ČR i vakcinace proti hepatitidě B u dvanáctiletých dětí.

Práce I. a IV. interní kliniky VFN prokázaly, že infekce virem hepatitidy C ovšem není výlučně onemocněním drogově závislých, ale že až u 57 % případů lze vystopovat přítomnost iatrogenních faktorů (21, 22, 24). Těmi mohou být aplikace krevních derivátů, pravidelné dialyzační léčení, profesionální přenos, transplantační štěpy.

Sledovaní intravenózně aplikující toxikomané jsou pouze v 7 % negativní při testování na přítomnost protilátek proti virovým hepatitidám. Pozitivně testovaná skupina je indikovaná k dispenzarizaci, případně k protivirové léčbě pro nebezpečí rozvoje závažného jaterního onemocnění (22).

Zavedení sublinguálních tablet substitučního opioidu bupfenorfinu (Subutexu) na trh zdaleka nesplnilo očekávání, neboť většina uživatelů si jej aplikuje nitrožilně, a infekcí proto neubývá. Buprenorfin je již stabilním artiklem na drogovém trhu v ČR. Studie v USA však kupodivu nezaznamenaly výraznější nárůst zneužívání buprenorfinu po jeho zavedení do substituční léčby. Naopak bylo zaznamenáno vyšší zneužívání preparátů na bázi tramadolu a oxykodonu (3), což se v ČR neprojevilo v takové míře.

Nejčastějšími infekcemi toxikomanů, které rezultují z nesterilní nitrožilní aplikace, jsou infekce kůže a měkkých tkání, flegmóny, chronické vředy(Obr. 1), abscesy (Obr. 2), celulitidy, povrchové i hluboké tromboflebitidy, apod. (Autor fotografií prim. MUDr. Hobstová, ICPZ FN Motol). Klíčovou roli v etiologii těchto hnisavých komplikací hraje vlastní komenzální flóra každého jedince, především Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes (5). K nejtěžším, život ohrožujícím invazivním infekcím patří infekční endokarditida, která zpravidla postihuje trikuspidální chlopeň, bývá velká a nestabilní, s velkým embolizačním potenciálem, a prvními příznaky jsou horečka, kašel, dušnost a bolesti na hrudníku. Tyto příznaky jsou již většinou projevem masivní plicní embolizace. Bez adekvátní léčby je toto onemocnění smrtelné.

Léčebné postupy

Léčebné postupy musíme rozlišit na léčbu akutní intoxikace a na léčbu stavu z odnětí NL (detoxifikace). Prakticky se nedá intoxikovat kanabinoidy, proto nebudeme hovořit o léčbě intoxikace. V případě, že se obtíže v souvislosti s užitím marihuany či hašiše vyskytnou, pak je namístě léčba symptomatická. Nepříjemné symptomy jinak spontánně odcházejí s postupně se snižující hladinou drogy v těle. V souvislosti s užíváním kanabinoidů bývá lékař kontaktován málokdy, a to spíše na nátlak rodiny či partnera při objevení užívání nebo při projevech nečekaných nežádoucích účinků a projevů zejména u experimentátorů. Kombinace kanabinoidů a sildenafilu (Viagra) mohou vyvolat výrazné palpitace, tachakardii, úzkost.

Úlevu přinášejí sedativa, do 20 minut dojde k značné úlevě, a příznaky zcela ustoupí do 3–5 hodin od jejich vzniku (zkušenost s vlastními klienty). Závažnější může být skupina pacientů, u nichž se v souvislosti s intoxikací objevují závažné psychické komplikace. Tito pacienti jsou indikováni k intenzivní psychiatrické léčbě (11).

Léčba intoxikace ostatními halucinogeny

Většina stavů vzniklých v souvislosti s intoxikací halucinogeny (LSD, psylocibin) byla popsána v předchozí kapitole. Shrnutím výše popsaného lze vyvodit, že symptomy intoxikace převážně odeznějí s odezněním intoxikace. Pokud tomu tak není, jsou přetrvávající příznaky většinou psychického rázu a vyžadují intervenci psychiatra ať již v ambulantní, či lůžkové péči.

Léčba akutní intoxikace stimulanty je převážně symptomatická. Není specifické antidotum, které bychom mohli intoxikovanému aplikovat jako substituci v případě závislosti na opioidech. Léčebné intervence u osob závislých na pervitinu zahrnují širokou škálu poradenských přístupů: ambulantní a intenzivní ambulantní léčby, léčby ústavní i rezidenční v terapeutických komunitách.

Léčba je stabdardně směrována k abstinenci.

Léčba akutní intoxikace heroinem

Léčba akutní intoxikace je téměř bezvýhradně v rukou specializovaných pracovišť a rychlé záchranné služby, (RZS). Pokud se lékaři nepracujícímu na RZS stane, že je povolán k člověku s velkou pravděpodobností intoxikovanému heroinem, je třeba RZS ihned volat. 

Pokud lékař má k dispozici sanitu RZS bez lékaře nebo pracoviště, které je vybaveno antidotem (Naloxone), je třeba jej lege artis intravenózně aplikovat.

V tom případě je však namístě obezřetnost, protože toxikoman procitající z euforické intoxikace zpět k vědomí může být lékaři brachiálně nebezpečný.

Principy léčby závislosti na heroinu

U osob s prokázanou fyzickou závislostí, respektive se syndromem závislosti na heroinu nebo jiných opiátech, kteří se chtějí léčit a podepíší léčebnou smlouvu s lékařem nebo institucí poskytující péči o drogově závislé, je primární léčba substituční. 

Substituce je u nás od roku 1997 prováděna na bázi podávání methadonu, což je derivát morfinu s delším biologickým poločasem a méně vyznačenými příznaky intoxikace a vedlejších účinků (23). Methadon se podává perorálně ve střediscích pro závislé. Toxikoman jej před terapeutem vypije. Kvůli farmakologickému charakteru methadonu by v případě jeho uvolnění k širšímu užití hrozilo zneužívání a zařadil by se tak vlastně v žebříčku návykových látek za heroin, respektive intravenózně užívaný buprenorfin.

Na III. Interní klinice 1. LF a VFN Praha byla v roce 1997 provedena studie, sledující nutriční stav toxikomanů v průběhu jejich substituční léčby (16). Závěr studie prokazuje jednoznačně pozitivní vliv, respektive zlepšení a stabilizace nutričního stavu léčených jedinců.

Druhou možností je substituce buprenorfinem. Buprenorfin (firemním názvem Subutex) je semisyntetický opioid, derivát thebainu. Je produkován ve formě sublinguálních tablet nebo náplastí. Má výhodný bezpečnostní profil – nízkou toxicitu jak akutní, tak chronickou. Medicínsky je buprenorfin používán k tlumení bolesti ve formě sublinguálních tablet a dermálních náplastí.

Z nežádoucích účinků:

• xerostomie,
• obstipace,
• cephalea,
• vertigo,
• sklon k hypotenzi a ortostatickým kolapsům.

Někdy může být retence moči, výjimečně dysrytmie, respirační insuficience nebo nekróza jater.

Buprenorfin není preskripčně omezen, předepsat jej může každý lékař na recept na omamné látky (podléhá zvláštní zákonné úpravě), a není hrazen z prostředků všeobecného zdravotního pojištění. Preskribce by však měla být přísně kontrolována, protože Subutex se na černém trhu stal výhodným obchodním artiklem a zařadil se na 4. místo v žebříčku NL zneužívaných v ČR. Toxikoman jej získá od lékaře, prodá jej a za utržené peníze nakoupí opět heroin.

Komplikace spojené s léčbou buprenorfinem spočívá v nesprávné aplikaci buprenorfinu. Jak výše uvedeno, buprenorfin se vyrábí jako sublinguální tableta a není určen k jinému způsobu použití. Toxikomané si jej ovšem ve velkém měřítku aplikují nitrožilně.

Další léčba spočívá v užívání individuálně indikovaných kombinací medikamentů. Udržovací léčba pak využívá i léčiv ze skupiny neuroleptik. Významnou roli        má nemedikamentózní léčba, spočívající zprvu v ústavní léčbě, pak v ambulantním sledování, skupinová terapie a léčba pracovními aktivitami a léčba s využitím behaviorálních principů (16).

Vzhledem k vysoké komorbiditě v komunitě uživatelů drog by měla být léčba převážně v rukou psychiatrů.

Prevence

Primární prevence

Primární prevence má programově podporovat zrání potenciálně ohroženého jedince. V rámci protidrogové strategie jde o oslovení zejména starších dětí, mladistvých a rizikových skupin, aby co nejbezpečněji prošli cestou hledání vlastní identity(18). Má rozvíjet jednotlivé předpoklady bio-psycho-sociálně-spirituálního celku.

Patří sem mimo jiné:

• starost o výživu,
• fyzické zdraví,
• včasnou léčbu nemocí,
• prevenci úrazů,
• účinnou rehabilitaci fyzických nebo psychických handicapů.

V mnoha případech vidíme, že návykové látky jsou zprvu užívány jako analgetika pro chronickou nebo špatně léčenou bolest, že zranění např. mladého nadějného sportovce bez adekvátní celostní rehabilitace a náhlá ztráta cíle bývá spouštěčem únikového braní drog. Nepoznané poruchy příjmu potravy (obezita), mohou být postiženým řešena pomocí stimulantů (budivých aminů). Často poznáváme na počátku abúzu absenci signifikantních autorit, nositelů pozitivních hodnot, které jsou nahrazeny autoritami disponující namísto vnitřní síly hrubostí, namísto vnitřní krásy vnější dekorací a namísto mentální síly arogancí. Chybějící rituály jsou nahrazeny rituály gangů ulice. Momentální uspokojování se stává základním motivem života. Poživačnost, intenzita a bezodkladnost těchto potřeb je forsírována klipovou rychlostí současného života „in“ (9).

Programy primární prevence by měly zohlednit tyto premisy a svojí náplní a programem korigovat pociťované nedostatky. Největší význam v rámci primární prevence má rodina, školská zařízení, ale roli hrají i zdravotnická zařízení, a též ordinace praktických lékařů a PL pro děti a dorost.

Sekundární prevence

Jde o předcházení vzniku, rozvoji a přetrvávání závislosti u osob, které již drogu užívají nebo se na ní stali závislými. Obvykle je používána jako souborný název pro včasnou intervenci, poradenství a léčení. Léčba je zaměřena na odpoutání od prostředí, které umožňuje žít závislým způsobem, ale i na detoxifikaci v širším slova smyslu (vztahy, prostředí, návyky).

K tomu je třeba brát zřetel na:

1. biologické předpoklady – léčba medicínsky ovlivnitelných nemocí, které otevřely cestu k abúzu, nebo udržují abúzus,
2. psychologické předpoklady – jde o stopování souvislostí v anamnéze mezi psychologickými problémy jedince a rozvojem abúzu, identifikuje se období, kdy návykový abúzus vznikl a začal vyvolávat problémy. Léčebnými prostředky zde jsou psychoterapie, terapeutické komunity a skupinová psychoterapie,
3. sociální předpoklady – jsou v léčbě reflektovány na úrovni sociální práce a výrazně ovlivňují prognózu výsledků léčby a dalšího uplatnění závislého. Patří sem pomoc při hledání zaměstnání, v kontaktu s úřady či zdravotními pojišťovnami, apod.,
4. spirituální předpoklady – jsou reflektovány v systémech, které jsou založeny na filozofii anonymních alkoholiků, považují univerzální spiritualitu za primární dimenzi lidské existence, zaměřují se na aspekty životního stylu nebo údělu, na aspekty religiozity (9).

Terciární prevence

Je v zásadě předcházení vážnému či trvalému zdravotnímu a sociálnímu poškození z užívání drog.

V tomto smyslu je terciární prevencí:

1. resocializace či sociální rehabilitace klientů, kteří prošli léčbou vedoucí k abstinenci nebo se zapojili do substituční léčby a abstinují od nelegálních drog,
2. intervence u klientů, kteří aktuálně drogy užívají a nejsou rozhodnuti užívání zanechat, souborně zvané harm reduction – zaměřují se především na snížení zdravotních rizik, zejména přenosu infekčních nemocí při nitrožilním užívání drog.

Terciární prevence využívá zejména přístupů z úrovně sociální. Ty mívají podobu konkrétní pomoci uživatelům drog na úrovni chráněného zaměstnání, bydlení, zdravotního pojištění, právního poradenství apod. Dále tento přístup zlepšuje biologické předpoklady elementární péčí o zdraví uživatelů drog. Jde zejména o předcházení vážným přenosným nemoce, např. díky výměnným programům jehel a stříkaček. Také poskytováním informací o možných komplikacích typu abscesů, flebitid a trombóz žilních včetně jejich léčby významně zlepšuje zdravotní stav ohrožené populace.

Lékaři v primární péči mohou hrát významnou roli v rámci všech tří okruhů prevence. Jak výše popsáno, v rámci primární prevence mají větší možnost ovlivnění praktičtí lékaři pro děti a dorost. Praktičtí lékaři pro dospělé však mohou významně přispět v rámci sekundární a terciární prevence. A to zejména včasným odhalením závislosti.V rámci kompetence své nebo ve spolupráci s rodinou, se specializovanými zařízeními věnujícím se péči o osoby závislé nebo i ve spolupráci s hygienickými stanicemi se pak mají pokusit např. o vakcinaci proti přenosným chorobám, míněna zde je zejména vakcinace proti virové hepatitidě typu B.

Infekční centrum FN v Motole je jediným centrem v ČR, které díky podpoře MZ ČR očkuje toxikomany zdarma proti hepatitidě B. Jinde je nabízena vakcinace za úhradu, a tak tato nabídka je často odmítána. Vezmeme-li však v úvahu mnohem vyšší částky, které se vynakládají na léčbu virových hepatitid, pak je tato suma téměř zanedbatelná.

V rámci terciární prevence se praktický lékař dělí v péči o pacienta závislého s ostatními specializovanými pracovišti, jen to často neví, protože jak výše popsáno, uživatel NL k praktickému lékaři ve většině případů nepřichází řešit svoji závislost, nýbrž léčit momentálně nedobrý zdravotní stav. Praktický lékař se ovšem může stát také zdravotnickým zařízením, které poskytuje substituční léčbu osobám závislým na NL. Zejména v rámci substitučního programu buprenorfinem. V březnu 2008 byl dán na trh přípravek Suboxone, (buprenorfin v kombinaci s naloxonem), jehož výhodou je, že díky této kombinaci nelze zaměnit lege artis sublinguální podání za nitrožilní, neboť při i.v. aplikaci  dojde okamžitě ke zrušení účinku buprenorfinu a nastává syndrom z odnětí drogy. V poskytování substituční péče praktickým lékařem lze spatřovat velkou výhodu oproti jiným zařízením poskytujícím substituční léčbu, a to v tom, že praktický lékař je ve velké míře lékařem obtíží somatických i psychických. Lze proto očekávat větší komplexnost v péči o osoby závislé.

Jak získat statut zdravotnického zařízení poskytujícího substituční léčbu?

Nestačí mít pouze bloček receptů na omamné látky. Především je třeba udržovat si celkový přehled o problematice, trvale spolupracovat se zdravotnickými zařízeními, které poskytují komplexní péči osobám závislým na NL. Jednou z podmínek je absolvování kurzu a školení pořádaná katedrou návykových nemocí IPVZ a poté získat od Společnosti návykových nemocí osvědčení o schopnosti k provádění substituční léčby. Následujícím krokem je žádost na Oddělení zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví ČR. Po získání jejich souhlasu následuje zařazení žádajícího pracoviště do registru zdravotnických zařízení poskytujících substituční léčbu, který je veden u ÚZIS. Registr prochází v současné době zahajovací fází provozu a začíná být funkční i jeho internetová verze.

Závěr

Problematika drogových závislostí je nesmírně široká a nelze ji v krátkosti popsat alespoň bez minimální zkušenosti a kontaktu s pacienty – toxikomany. Jako praktický lékař, věnující se mimo běžnou denní praxi také poskytování substituční léčby, vnímám problematiku toxikomanie jako výrazně mezioborovou. Toxikomanie je plošný problém, který se týká všech lokalit ČR, byť s regionálními odlišnostmi, a všech medicínských specializací. Proto pokládám do budoucna za nezbytné, aby se i pracoviště PL pro děti a dorost a následně i PL pro dospělé více věnovala substituční léčbě jakožto součásti komplexní péče o osoby závislé. PL mají v tomto ohledu mnohé výhody, kterými jsou mj. dobrá znalost sociálního prostředí toxikomana včetně jeho rodiny a nejbližšího okolí, stejně tak mají většinou k dispozici kompletní dokumentaci, takže jsou schopeni i posouzení případných komorbidit (29).

V případě péče o toxikomany je nutná spolupráce s psychiatrem, vzhledem k tomu, že intravenózní toxikomané trpí ve vysoké míře psychickými komorbiditami, ale za nezbytnou pokládám též úzkou spolupráci PL poskytujícího substituční terapii s infektologem (14).

Poděkování

Zvláštní poděkování za přínosnou spolupráci patří MUDr. Libuši Válkové a ing. Janu Dubnovi.

Práce vznikla ve spolupráci s ICPZ v rámci protidrogové finanční politiky vlády ČR a je podporována grantem IGA MZ ČR reg. Č. NR/9447-2 “Role lékáren v prevenci infekčních chorob u injekčních uživatelů drog“. 

MUDr. Josef Štolfa

Kloboukova 2195

148 00 Praha 4

E-mail: josef.stolfa@seznam.cz