Ani berlička, ani bič

Konference věnovaná národnímu programu tvorby standardů se konala 16. června v Praze. Ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, v jejím úvodu připomněla, že požadavekna zavedení standardů zdravotní péče a také na definici indikátorů kvality přinesla již Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů, která byla všemi členskými státy EU schválena v roce 2005. Dva roky poté se standardy objevily mezi prioritami Ministerstva zdravotnictví ČR.

Doporučení tvorby a zavádění standardů jsou součástí i Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů, včetně prevence a kontroly infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče. Tento dokument je mimochodem asi nejdůležitější ze všech, jež byly v Bruselu během Českého předsednictví Radě EU připraveny. Během zasedání Rady pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitelů EPSCO jej 9. června jednomyslně schválili všichni ministři zdravotnictví členských států EU.

Přesně o týden později byl na ministerské konferenci představen Národní program standardizace odborné zdravotní péče, včetně výsledků pilotního projektu.

Nejen standardy, ale i ukazatele

Metodiku vývoje standardů odborné zdravotní péče v České republice představil MUDr. Miloš Suchý, konzultant Národního referenčního centra.

„Všechna očekávání přinášejí i rizika. U lékařů jsme vycítili určitou oprávněnou obavu, že mohou být standardy použity nesprávným způsobem. Rozhodli jsme se proto, že se budeme snažit, aby byla odborná péče popsána jako formalizovaná diferencovaná nabídka toho, co lékaři dokážou poskytnout, včetně vyjádření výhod i nevýhod a rizik i nákladů každého z postupů,“ vysvětlil M. Suchý a dodal: „Pokud je tato diferencovaná nabídka srozumitelně podána pacientům, může také vyvolat diferencovanou poptávku, a teprve poté může dojít k rozumnému dohadování ceny, včetně eventuální spoluúčasti na úhradě. Obávám se však, že se v nejbližší době nedočkáme stavu, kdy bude s konečnou platností definován standard a nadstandard, protože vývoj standardů založených na vědeckém poznání a exaktních formulacích medicíny je nekonečným procesem a nemůže nikdy přinést rychlý výsledek. Nicméně nám umožní aplikovat do celého prostředí některé základní ekonomické principy.“

MUDr. Suchý také připomněl, že kromě národní sady standardů vznikla rovněž národní sada ukazatelů kvality zdravotních služeb:

„V současnosti již bylo odbornými panely vyhodnoceno přibližně 110 ukazatelů kvality a výkonnosti. Existuje tedy už základní sada, která bude vydána v nejbližší době formou katalogu a bude dostupná na webových stránkách ministerstva zdravotnictví.“

Chybějí práce s vysokou úrovní vědeckého průkazu

Jak uvedl ve své prezentaci prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP, standardy doporučených postupů by měly vést především k racionalizaci diagnosticko-léčebných postupů v jednotlivých oborech, a tudíž ke zlepšení péče o pacienty, dále k optimalizaci nákladů a samozřejmě by měly zajistit právní ochranu lékaře.

„Jako klinici se velmi obáváme, aby standard nemohl být zneužit např. ve forenzním řízení,“ dodal.

Doporučené postupy by podle něj měli vytvářet lékaři s dlouholetými zkušenostmi a měli by k tomu vedle své klinické praxe využívat i současné poznatky na úrovni evidence based medicine – s vyznačením síly důkazu a stupně doporučitelnosti u jednotlivých výkonů (tab. 1) – a event. také doporučené postupy jiných odborných společností, protože přístup k pacientovi je obvykle multidisciplinární.

„Stupnice hodnocení vědeckého průkazu je jednoznačně dána. Bohužel skutečnost je taková, že se v ČR stále pohybujeme v její druhé polovině a že prací, které jsou alespoň na úrovni prospektivních studií či systematického přehledu prospektivních studií, je u nás velmi málo,“ konstatoval prof. Ryska a zdůraznil, že je např. velký problém přesvědčit koryfeje oboru o tom, že dnes již není možné postavit doporučený postup jen na empirické zkušenosti jednotlivého experta, byť tam má určité místo.

„Přestože tvorba standardu trvá několik let a představuje značné množství práce, těžko lze asi souhlasit s tím, že bude vytvořen jednou provždy a už se k němu nebudeme vracet. Standard by měl žít v určitém cyklu – měl by reagovat na změny medicínské i technologické a optimálně jednou za dva roky by měl být aktualizován,“ doplnil prof. Miroslav Ryska.

Praktik musí mít prostor pro vlastní rozhodování

O standardech zdravotní péče z pohledu praktického lékaře hovořil doc. MUDr.  Bohumil Seifert, Ph.D., vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP.

„Není pochyb o tom, že praktici poskytují více než 300 000 konzultací denně a jsou schopni řešit asi 80 až 90 procent případů. Oproti ambulantním specialistům či lékařům v nemocnicích pracují s mnohem větší mírou nejistoty a pochyb a mají daleko méně podkladů pro rozhodování. Tomu je třeba přizpůsobit i tvorbu doporučených klinických postupů,“ řekl v úvodu doc. Seifert.

„Naším hlavním cílem bylo, abychom ve spolupráci s jinými odbornými společnostmi vytvářeli takové postupy, které jsou využitelné v podmínkách primární péče. Abychom v mezioborové diskusi hledali cesty k vyšší kvalitě, ale přitom respektovali epidemiologii primární péče, která je odlišná od epidemiologie v ordinacích specialistů či v nemocnicích. To vše s ohledem na existující medicínské důkazy, ale i odbornou kapacitu a organizaci péče v ČR,“ dodal a upřesnil, že doporučené postupy by měly být pomůckou v každodenní praxi, nikoli akademickým dílem do knihovny.

Doposud vytvořila SVL ČLS JEP téměř čtyřicet doporučených postupů. Jejich struktura textu má jasná pravidla a vždy obsahuje krátké shrnutí – nejčastěji formou algoritmu. K dispozici jsou také v elektronické verzi.

„Náklady na vytvoření jednoho doporučeného postupu, včetně informace pro laickou veřejnost, činí více než půl miliónu korun,“ konstatoval doc. Seifert.

Důležitý je podle něj i výběr témat. Musí jít zejména o postupy, které nesou riziko pro lékaře či pacienty, v nichž se často chybuje a samozřejmě o postupy s velkým ekonomickým významem.

„Během pěti let vytváření standardů jsme se poučili také o tom, že je velmi důležité vytvářet doporučené postupy tam, kde je dosažitelný mezioborový konsenzus. Musejí být rovněž více orientovány na symptomy a metody, které může lékař využít v praxi, ale na druhé straně musejí být kompatibilní s postupy, kterými se řídí lékaři v nemocnicích,“ dodal.

Další zásadou je, že doporučený postup musí být bezpečný pro pacienta.

„Musí mít jasně dané hranice empirických přístupů a vyjmenované alarmující příznaky, kdy je potřeba pacienta odeslat ke specialistovi. Zároveň se ale bráníme tomu, abychom vytvářeli doporučené postupy, které budou konzervovat některá stávající administrativní omezení, např. preskripční, a které budou ultimativní. Právě v prostředí primární péče musíme nechávat lékaři prostor pro jeho rozhodování, protože procesy jsou mnohem hůře definovatelné než v nemocnicích po vyšetření,“ uzavřel doc. Seifert.

Pět bodů standardu

Náměstkyně ministryně zdravotnictví pro zdravotní péči MUDr. Markéta Hellerová na konferenci přiblížila formální strukturu národních standardů. Každý se bude skládat z pěti částí. První bude klinický doporučený postup při diagnostice a terapii v souladu s moderními poznatky lékařské vědy. Druhou část budou tvořit personální, přístrojové a organizační požadavky na poskytování daného typu zdravotní péče. Následovat bude ekonomická analýza postupu jako pomocný nástroj pro kalkulaci, včetně definice standardu a nadstandardu z pohledu úhrady zdravotní péče. Ve čtvrté části budou definovány ukazatele kvality a pátá, pacientská část, bude obsahovat shrnutí předchozích bodů formou srozumitelnou laické veřejnosti.

Zdroj: Zdravotnické noviny

(Ambit Media a.s.)