Co by měl praktický lékař vědět o pitné vodě? I. část: Voda v podpoře zdraví

Souhrn

Autoři v první části souborného sdělení věnovaného okruhu otázek hygieny pitné vody, o kterých by měl být správně informován praktický lékař, probírají základní aspekty související s fyziologickým významem vody pro zdraví člověka. Vedle legislativního rámce zásobování vodou věnují pozornost pitné vodě jako zdroji významné části spektra esenciálních prvků, zásadám pitného režimu, důsledkům nedostatečného a nadbytečného příjmu vody. Podrobně rozebírají vhodnost jednotlivých druhů nápojů, omezenou konzumaci nápojů podmíněně vhodných a současný pohled na nápoje, které jsou pro krytí základní potřeby tekutin pro člověka nevhodné. Sdělení je okořeněno zvláštnostmi a doporučeními pitného režimu za různých okolností.

Druhá část shrne zdravotní rizika zprostředkovaná vodou.

Klíčová slova:

pitná voda, tvrdost vody, esenciální prvky, pitný režim, nedostatek tekutin, nadbytek tekutin, minerální vody, nápoje.

Úvod

V době stále se úžící specializace a s tím souvisejícím dělením kompetencí se zdá být poněkud obsolentní seznamovat praktického lékaře s hygienickou problematikou pitné vody. Dozor nad její nezávadností přece vykonávají krajské hygienické stanice, a lékař se zdá být v pozici pouhého spotřebitele, kterému je dodávána voda vodovodem, popřípadě je majitelem vlastní studny u rodinného domu či chaty. Ačkoliv tento článek lze chápat i jako osvětu pro spotřebitele, jeho hlavní účel je jiný – ukázat na situace, kdy by měl lékař i v tuzemských podmínkách myslet na vodu jako možnou souvislost s onemocněním svých pacientů.

Pitná voda však není jen možný zdroj zdravotních rizik. Právě naopak – je především základní poživatinou a hraje tak klíčovou roli v podpoře zdraví. V nesouladu se současnými mediálními trendy, které na prvním místě přinášejí negativní zprávy, zahájíme první část našeho souborného sdělení pozitivními vlivy vody na zdraví a až ve druhé části se budeme věnovat hlavně zdravotním rizikům spojeným s vodou.

Základní údaje o zásobování pitnou vodou v ČR

V roce 2008 bylo v České republice (ČR) zásobováno z vodovodů 9,66 mil. obyvatel, tj. 92,7 % z celkového počtu obyvatel. Vodovodů (zásobovaných oblastí) je více než 4 tisíce. Průměrná spotřeba vody byla 94,2 l/osobu/den, což je jen 55 % spotřeby v roce 1989 (171 litrů) (39). Ve stejném roce bylo 42 % (4 miliony) obyvatel zásobováno pitnou vodou vyrobenou z podzemních zdrojů, 32 % (3 miliony) z povrchových zdrojů a 26 % (2,5 milionu) ze smíšených zdrojů (21).

Kvalita pitné vody je v ČR srovnatelná s vyspělými evropskými zeměmi. K překročení limitních hodnot zdravotně významných ukazatelů dochází jen v rozsahu desetin procent. Téměř 7,8 milionu obyvatel (82 %) bylo v roce 2008 zásobováno pitnou vodou z distribučních sítí, v nichž nebylo nalezeno překročení limitu žádného z ukazatelů limitovaných nejvyšší mezní hodnotou. Proti tomu téměř 200, převážně malých vodovodů, mělo pro některý ukazatel s nejvyšší mezní hodnotou evidovanou dočasnou výjimku (21).

Pouze 7,3 % obyvatel je zásobováno vodou z vlastní studně, ale je třeba vzít v úvahu, že vodu z domovních studní využívá během víkendů a dovolených na chatách či chalupách i významné procento obyvatel zásobovaných z vodovodů.

Legislativní rámec zásobování pitnou vodou a práva spotřebitele

Oblast výroby a zásobování pitnou vodou je v ČR kompetenčně rozdělena mezi Ministerstvo životního prostředí (MŽP), Ministerstvo zemědělství (MZe) a Ministerstvo zdravotnictví (MZ). Z toho vyplývá i poněkud komplikovaná právní úprava, která ale na druhou stranu plně pokrývá řetězec zásobování od zdroje vody až ke spotřebiteli.

V kompetenci MŽP je ochrana vodních zdrojů, právně tuto oblast upravuje vodní zákon (č. 254/2001 Sb. v platném znění) a prováděcí vyhlášky.

V kompetenci MZe je využití vodních zdrojů, výroba pitné vody a její doprava ke spotřebiteli; právně tuto oblast upravuje zákon o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu (č. 274/2001 Sb. v platném znění) a jeho prováděcí vyhláška.

V kompetenci MZ je zajištění jakosti pitné vody u spotřebitele. V základní právní normě pro tuto oblast (zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění) jsou zahrnuty všechny způsoby dodávky pitné vody pro veřejnost, tj. vodovody pro veřejnou potřebu, individuální zdroje pitné vody provozované jako součást podnikatelské činnosti nebo zásobující veřejné objekty, náhradní zásobování pitnou vodou, veřejné studny, voda dodávaná z výdejních automatů nebo z akumulačních nádrží ve vzdušných, vodních a pozemních dopravních prostředcích (v letadlech, na lodích, v jídelních vozech vlaků, apod.). Z působnosti tohoto zákona je vyjmuto individuální zásobování domácností z vlastních soukromých studní.

V prováděcích vyhláškách jsou definovány požadavky na jakost pitné vody a rozsah a četnost její kontroly (40) a hygienické požadavky na výrobky pro styk s pitnou vodou (41). Požadavky na radiologickou kvalitu pitné vody a její kontrolu jsou upraveny atomovým zákonem (č. 18/1997 Sb. v platném znění) a jeho prováděcím právním předpisem.

Výrobcům, respektive dodavatelům pitné vody pro veřejnost vyplývá ze zákona o ochraně veřejného zdraví řada povinností:

• zajistit, aby dodávaná pitná voda měla požadovanou jakost;
• provádět kontrolu jakosti pitné vody v předepsané četnosti a rozsahu;
• zajistit, aby kontrola byla provedena v autorizované nebo akreditované laboratoři;
• zaslat protokol o provedené kontrole v předepsané elektronické podobě do centrální národní databáze;
• vypracovat provozní řád;
• neprodleně prošetřit nedodržení limitní hodnoty a přijmout účinná nápravná opatření;
• neprodleně oznámit hygienikovi případný výskyt dalších látek nebo součástí vody neupravených vyhláškou;
• používat pouze výrobky a chemické látky, které jsou vhodné pro styk s pitnou vodou atd.

Dozor nad dodržováním těchto požadavků vykonávají orgány ochrany veřejného zdraví (krajské hygienické stanice).

Spotřebitel má podle zákona o ochraně veřejného zdraví významná práva:

• má právo znát aktuální informace o jakosti jemu dodávané pitné vody a o látkách použitých k úpravě vody;
• musí být neprodleně informován, pokud je udělena nějaká výjimka z kvality a zda to znamená omezení spotřeby pro některé rizikové či více vnímavé skupiny obyvatelstva (např. kojence), atd.

Pitná voda jako zdroj tekutiny a esenciálních prvků

V přírodě se vyskytující voda, ať již podzemní či povrchová, která byla odpradávna používána k pitným účelům, není nikdy chemicky čistou sloučeninou H₂O, ale jedná se o systém ve vodě rozpuštěných plynů a především minerálních a zčásti též organických látek přírodního původu. V závislosti na místních geologických podmínkách můžeme nalézat vody velmi různého složení. Obvyklé hodnoty celkového obsahu rozpuštěných látek u podzemních a sladkých povrchových vod se pohybují v řádu několika set miligramů na litr.

Hlavní funkcí pitné vody je dodávat organismu vodu – tekutinu – ale díky přítomným minerálním látkám může být pitná voda zároveň i jedním z žádoucích zdrojů některých esenciálních prvků:

• vápníku,
• hořčíku,
• sodíku,
• draslíku,
• chloridů,
• fluoridů,
• síranů,
• hydrogenuhličitanů,
• křemíku,
• jodu,
• manganu,
• železa,  
• dalších stopových prvků (měď, selen ad.).

Obvyklý podíl pitné vody na celkovém denním přívodu těchto prvků je méně než 10 %, i když v některých případech to může být až 30 % nebo 50 %. Nicméně i těch méně než 10 % se může za určitých okolností na zdravotním stavu projevit, a to zejména tehdy, když příjem prvku z potravy je nedostatečný a organismus je v hraničním či zjevném deficitu.

Vedle toho je také důležité, aby pitná voda – bez ohledu na dietární přívod prvků – obsahovala určité minimální množství rozpuštěných látek, protože destilovaná či jinak demineralizovaná voda, díky svým osmotickým a acidogenním vlastnostem, není vhodná ani bezpečná pro dlouhodobou konzumaci. K patologickým projevům nesoucím známky akutní hořčíkové a možná i vápníkové deficience (křeče, abnormální únava, srdečně-cévní poruchy) nebo spojených s hyponatremií (ochablost, slabost) může dojít již po několika týdnech nebo měsících konzumace takové vody, jak naznačují zkušenosti ze zahraničí (6) i některých osob z tuzemska, které pily prakticky demineralizovanou vodu upravenou reverzní osmózou (15).

Jak se poznání o nutričním významu prvků ve vodě vyvíjelo a jaký je současný stav poznání?

První představy o tomto fenoménu se zřejmě objevily v 19. století, a to jednak s výzkumem chemismu léčivých (minerálních) vod, jednak s empirickým pozorováním zdravotního dopadu některých změn v zásobování pitnou vodou:

„Za velmi zajímavý fakt v tomto směru dlužno dále považovati, že ve Vídni od zavedení vodovodu s horskou vodou v roce 1872 výskyt volete vzrostl početně o 200 procent“ (13).

Dalším zdrojem poznání byly kazuistiky z vysokohorských a polárních expedic, které využívaly jako jediný zdroj vody roztálý sníh a o kterých se objevují zprávy v literatuře od poloviny 20. století (35).

Nejvíce zkoumanými prvky druhé poloviny 20. století pak byly fluor, vápník a hořčík a objev protektivních vlastností tvrdé vody (tvrdost vody je dána sumou koncentrací vápníku a hořčíku ) vedl k přijetí teze „měkká voda – tvrdé cévy“.

V roce 2005 provedl tým anglických epidemiologů kritické zhodnocení všech dosud v anglickém jazyce publikovaných epidemiologických studií, zkoumajících vliv pitné vody o různém obsahu Ca a Mg na výskyt kardiovaskulárních onemocnění (KVO) nebo rakoviny. Z několika tisíc publikovaných prací bylo do analýzy nakonec zařazeno 115 prací, které udávaly primární data. Studie byly dále děleny podle kvality na vysoce, středně a málo kvalitní. Ty, které nesplnily minimální stanovené požadavky na kvalitu, byly vyřazeny.

Ekologické studie:

z 12 vysoce kvalitních studií jich 9 zjistilo významný obrácený vztah mezi tvrdostí či obsahem Ca a Mg ve vodě a úmrtností na KVO (obrácený vztah zde znamená, že čím menší byl obsah Ca + Mg ve vodě, tím vyšší byla úmrtnost);

z 32 studií střední a nižší kvality jich 22 zjistilo tuto významnou závislost.

Průřezové studie (cross-sectional studies):

z pěti studií jich většina našla obrácený vztah mezi tvrdostí vody a výskytem různých rizikových faktorů pro KVO.

Studie případů a kontrol,

které jsou spolu s kohortovými studiemi považovány za nejvíce průkazné:

4 ze 6 studií našly významný obrácený vztah mezi obsahem hořčíku ve vodě a úmrtností na KVO (38).

Následná metaanalýza pěti kohortových studií a devíti studií typu případ-kontrola potvrdila statisticky významný vztah mezi obsahem hořčíku v pitné vodě (při porovnání populací zásobovaných vodou s obsahem Mg 2,5–8,2 mg/l versus vodou s obsahem Mg 8,3–19,4 mg/l) a úmrtností na KVO (OR = 0,75, 95 % CI 0,68–0,82; p < 0,001) (3).

Existuje několik teorií vysvětlujících, jak dvě různě tvrdé vody představující relativně nepatrný rozdíl v podílu na doporučeném denním příjmu (3 % oproti 10 %) mohou způsobit 25% rozdíl v úmrtnosti:

• iontová forma prvků v pitné vodě znamená jejich vyšší vstřebatelnost oproti komplexně vázaným formám prvků v potravinách;
• vařením v měkké vodě dochází k vyšším ztrátám esenciálních prvků z vařených potravin;
• díky průmyslovému zpracování potravin má více než polovina dospělé populace ve vyspělých zemích skutečný příjem hořčíku nižší, než je doporučený denní přívod (42), a za této situace i „relativně malý příjem“ z pitné vody může mít klíčovou roli v tom, zda se deficience projeví; 
• voda o nízkém obsahu minerálů je díky nižšímu obsahu hydrogenuhličitanů a nižší pufrovací schopnosti kyselejší a její pravidelný příjem vede k posunu pH vnitřního prostředí organismu do kyselejší oblasti, což má za následek vyšší ztráty vápníku, hořčíku a dalších prvků močí (32), čili podobně jak bylo dokázáno u acidogenní stravy (29, 30).

Jenom dvě studie zjistily podobný vztah pro vápník (3), takže jeho role v tomto směru zůstává nejasná či nepotvrzená, nicméně řada jiných prací potvrzuje, že vstřebávání vápníku z vody je vyšší než z mléčných produktů (2), a příjem pitné vody s vyšším obsahem vápníku koreluje s vyšší denzitou kostí u žen (19,42).

Dvě ekologické studie a 12 studií typu případů a kontrol našly všechny významný obrácený vztah mezi obsahem Ca nebo Mg ve vodě a výskytem různých druhů rakoviny, ale protože většina  těchto prací pochází od jednoho výzkumného týmu a z jedné země (Taiwanu), zatím se k této teorii zaujímá spíše zdrženlivé stanovisko (38).

Nízký obsah hořčíku ve vodě se také ukazuje jako jeden z rizikových faktorů pro vznik onemocnění motorických neuronů (11) i pro vznik těhotenských komplikací, tzv. preeklampsií (23). Samotný vápník má pravděpodobně pozitivní ochranný účinek na vznik některých neurologických poruch ve stáří, jak ukázala francouzská případová studie: výsledky v oblasti s obsahem Ca > 75 mg/l v pitné vodě byly o 20 % příznivější oproti oblasti s obsahem Ca < 75 mg/l (12).

Mechanismus lze možná vysvětlit tím, že ve vodě (i stravě) obsažený vápník a v menší míře i hořčík mají prospěšnou funkci antitoxickou, když – buď přímou reakcí za vzniku nevstřebatelné sloučeniny, nebo kompeticí na vazebných místech – zabraňují vstřebávání některých toxických prvků a jejich přechodu ze střeva do krve, např. olova a kadmia nebo hliníku v případě neurodegenerativních poruch (16). Podobný účinek se přisuzuje i křemíku ve vodě (5). Tento ochranný účinek bude ale zřejmě kvantitativně limitován.

Posledním prvkem, u kterého byl zatím dokázán vztah mezi jeho obsahem v pitné vodě a příznivým účinkem na lidské zdraví (protektivní účinek fluoru proti zubnímu kazu), je fluoridový anion. Po druhé světové válce přistoupila řada států k umělé fluoridaci pitné vody (v ČR od roku 1958 s maximem v první polovině 80. let, kdy vodou obohacenou fluoridem sodným bylo zásobováno okolo 3 mil. obyvatel), ale později od něho většina evropských zemí, včetně ČR (od r. 1993), upustila. Důvodem byl rostoucí příjem fluoridů z jiných zdrojů (potravy a přípravků ústní hygieny, zejména zubních past), obavy z jejich toxického účinku, neefektivní způsob medikace (vody se vypije jen 1–2 % a účinek fluoridů se významně projeví zejména v dětském věku), zátěž životního prostředí i technické problémy s dávkováním přesné koncentrace. Fluoridace se však dodnes stále ještě používá ve Velké Británii, Irsku, USA, Kanadě, Austrálii a několika dalších zemích.

Zásady pitného režimu

Vyrovnané vodní hospodářství a udržování přiměřeného pitného režimu každého organismu je jednou z klíčových podmínek prevence řady onemocnění a důležitým předpokladem k zachování a udržení fyzického i duševního zdraví a pracovní výkonnosti.

Voda je organickou součástí živých organismů a hlavní složkou jejich vnitřního prostředí. Je rozpouštědlem, a tím vlastně i zprostředkovatelem všech chemických reakcí v organismu, transportním médiem pro kyslík, živiny i látky, které je třeba vyloučit, dále regulátorem teploty, „lubrikantem“ (kloubní tekutinou), udržuje strukturu tkání a je i základem slin, žaludečních a střevních šťáv i humorálních působků, takže je vlastně též součástí vnitřního „informačního systému“ organismu. Dostatek vody je základní podmínkou pro dobře fungující látkovou výměnu a plné funkce ostatních tělesných orgánů.

Lidský organismus je složen přibližně ze 40–50 % pevných látek a z 50–60 % vody; u žen je obsah vody nižší, tedy na dolní hranici uvedeného rozmezí; naopak u dětí je tento podíl ještě mnohem vyšší (např. u novorozence tvoří voda 75–80 % tělesné hmotnosti).

Následky nedostatku tekutin

Nedostatek vody v organismu může způsobit problémy akutní i chronické povahy. Akutními příznaky mírné dehydratace jsou

• bolest hlavy,
• únava,
• malátnost,
• ospalost,
• pokles celkové – duševní i fyzické – výkonnosti a zhoršení koncentrace.

U zaměstnanců klesá pracovní výkonnost, u dětí se zhoršuje schopnost soustředění při vyučování, takže dosahují horších výsledků. Zpomalení a nesoustředěnost při práci však především zvyšuje riziko chybných úkonů a pracovních úrazů. Ztráta tekutin rovnající se ztrátě 2 % tělesné hmotnosti představuje ztrátu až 20 % výkonu, při ztrátě tekutin ve výši 3 % tělesné hmotnosti klesá pracovní výkon o 30 % (31, 33, 34). Při ztrátě tekutin 5 % a více dále klesá odolnost vůči psychické i fyzické zátěži a hrozí přehřátí, oběhové selhání a šok, kterému předchází zrychlený tep, hypotenze a pestré neurologické potíže. Kritickou hranicí pro selhání oběhového systému a kolaps organismu je ztráta tekutin odpovídající asi 12 % hmotnosti těla. Měřitelné zvýšení zátěže kardiovaskulárního systému lze však prokázat již při ztrátách vody odpovídajících 1 až 2 % tělesné hmotnosti.

Mírný, ale dlouhodobý nedostatek tekutin, který v denním shonu mnohdy ani neregistrujeme, může mít také závažné zdravotní důsledky chronické. Zpočátku se k únavě přidávají bolesti hlavy, kloubů nebo zácpa, ale postupně může dojít i k poruchám funkce ledvin a dalších orgánů.

Manz a Wenz se ve svém review (22) pokusili zhodnotit popisované účinky mírné dehydratace na vznik chronických chorob podle síly důkazů (pro definici pěti kategorií viz citovanou práci).

Nejsilnější vztah je prokázán pro nefro- a urolithiázu, další skupina o nižší síle zahrnuje zácpu, námahové astma, hypertonickou dehydrataci kojenců a hyperglykémii u diabetické ketoacidózy. V další skupině jsou infekce močových cest, hypertenze, kardiovaskulární choroby, žilní trombózy (v důsledku vyšší viskozity krve) a mozkový infarkt; nejnižší síla důkazů existuje pro bronchopulmonální poruchy. Důkazy pro riziko rakoviny kolorektální a močového měchýře jsou podle těchto autorů nejednoznačné. Jiní autoři však tento vztah považují za potvrzený, stejně jako riziko pro vznik akutní apendicitis, premaligních adenomů a možná i Parkinsonovy nemoci (28, 37).

Ztráty tekutin jsou často spojeny se ztrátami minerálů. Jde zejména o 

• sodík,
• draslík,
• chloridy,
• vápník,
• hořčík, a 
• železo.

U neadaptovaných lidí představuje ztráta 1 litru potu ztrátu cca 4 g solí, u adaptovaných jedinců ztráty solí při ztrátě 1 litru potu klesají, dosahují cca 1,5 g. Důsledkem poklesu koncentrace minerálů v krvi mohou být křeče, nejčastěji z horka.

Zvýšená koncentrace solí v těle se projevuje pocitem žízně. Vyšší riziko dehydratace je u malých dětí, které mají malý objem celkové tělesné vody a běžné denní ztráty představují jeho značný podíl, a u starých lidí, u nichž se objem celkové tělesné vody rovněž snižuje, zhoršuje se schopnost ledvin vstřebávat zpětně vodu a pocit žízně bývá oslaben. Proto jsou tyto dvě skupiny z hlediska poškození zdraví nejohroženější a je třeba u nich aktivně hlídat příjem tekutin.

Následky přebytku tekutin

I když nedostatek tekutin představuje pro lidský organismus větší riziko, je nutné uvést, že ani jejich stálý nadbytek – tedy pití výrazně vyššího množství tekutin než tělo potřebuje – organismu neprospívá.

Vypití většího objemu vody v krátkém čase, např. několik hodin po sobě více než 1 litr/hod, může způsobit akutní stav známý jako „otrava vodou“. Jeho podstatou je nízký obsah sodíku v séru (hyponatremie). První, lehčí symptomy (zvracení, neklid, ochablost) se obvykle objeví při poklesu sérového sodíku pod 125 mEq/l (mmol/l). Pokud sérový sodík poklesne pod 115–120 mEq/l, může se objevit:

• bolest hlavy,
• letargie,
• křeče,
• případně záchvat,
• kóma,
• zástava dechu i smrt (27).

Tyto stavy byly v minulosti známy hlavně u psychicky narušených osob, které z nutkání pily spontánně 10 i více litrů vody denně, u pacientů při některých druzích klinického vyšetření (např. při uroflowmetrii) či určité medikaci nebo při porodu (kombinace medikace a fyziologických, s porodem souvisejících změn v metabolismu vody a elektrolytů), ale jen velmi vzácně u osob zdravých.

Příklady shromážděné v posledních letech však ukazují, že k těmto stavům může docházet i u zdravých osob, které za určitých specifických podmínek dobrovolně pijí větší množství vody, než jsou schopny vyloučit.

Největší pozornosti se dnes těší problematika hyponatremie u vytrvalostních sportů. I když první případy „otravy vodou“ u sportovců (především běžců dlouhých tratí) byly popsány již před více než 20 lety, skutečný rozměr problému vyšel najevo až nedávno po zveřejnění několika studií zkoumajících stav maratónských běžců, kteří se zúčastnili světoznámého Bostonského maratonu. U řady z těch, kteří během závodu zkolabovali, totiž nebyla příčinou dehydratace nebo vyčerpání, ale právě otrava vodou. Např. ze 488 závodníků, kteří poskytli v cíli Bostonského maratonu v roce 2002 vzorky krve, byla u 13 % z nich zjištěna hyponatremie a u 0,6 % kritická hyponatremie (1).

Co je příčinou?

Od počátku 90. let se sportovcům, zvláště ve vytrvalostních sportech, začalo stále více doporučovat pravidelné pití většího množství vody (tekutin) během výkonu, bez ohledu na žízeň a skutečnou potřebu. Mnoho amatérských sportovců nebylo schopno odhadnout skutečné ztráty a z nich plynoucí potřebu a přijímalo tak více tekutin, což vedlo i k vážným zdravotním poruchám. Proto několik lékařských společností a výborů (např. International Marathon Medical Directors Association nebo USA Track and Field) vydalo v nedávné době nová doporučení ohledně příjmu tekutin při déletrvajících sportovních výkonech (hlavně vytrvalostních bězích). Podle nových doporučení by běžci měli pít „podle chuti“ mezi 400 a 800 ml za hodinu, ale ne více (9, 20).

Popsáno je i několik individuálních případů akutní hyponatremie po větší konzumaci vody z různých pohnutek. Např. padesátiletá žena z Japonska byla přijata na pohotovost se silnou nauzeou a úplným vysílením poté, co během 3 hodin vypila 4 litry vody, protože chtěla předejít počínajícímu zánětu močových cest, případně jej zmírnit (10). Zdravý člověk je obvykle schopen během hodiny vymočit ne více než 1 500 ml (25), a proto příjem vody nebo jiných hypotonických tekutin v množství převyšujícím 1 500 ml/hod několik hodin po sobě může vést k otravě vodou (10).

Další případy však již skončily tragicky. Např. 44letý muž z Anglie zemřel po vypití 10 litrů studené vody během 8 hodin (mírnil bolesti při zánětu dásní), 28letá žena z USA zemřela po vypití 7,5 litru vody během 2–3 hodin (zúčastnila se soutěže, která spočívala v tom, kdo vypije více vody, aniž by musel jít na toaletu) (14).

Chronické riziko je spojeno s přetížením a následným poškozením funkce ledvin. V kanadském Walkertonu je v důsledku závažné epidemie z pitné vody dlouhodobě sledována kohorta cca 4 500 osob. V rámci pravidelného vyšetření byla u 213 osob zjištěna polyurie a proteinurie, přičemž u 100 osob se pro tento stav nepodařilo najít žádné vysvětlení. Po absolvování funkčního testu ledvin (63 osob) a týdenním snížení příjmu tekutin na             2 l/den (56 osob) poklesly hodnoty bílkovin na hranici fyziologické proteinurie. Za nejpravděpodobnější příčinu zvýšených nálezů bílkovin v moči byl označen příjem poměrně velkých objemů tekutin (převyšujících fyziologickou potřebu) v rámci snah o zdravý životní styl (4).

Potřeba tekutin

Člověk denně v průměru vyloučí asi 2,5 litru vody močí, stolicí, dýcháním i kůží. Organismus však musí mít vyrovnanou vodní bilanci, a tak, aby tyto ztráty uhradil, musí vodu přijímat. Asi třetina litru „nové“ vody se denně vytvoří v těle metabolickou činností, vody vázané v potravě přijmeme asi 900 ml. To znamená, že zbytek (asi 1,5 litru) musíme do těla dostat přímo ve formě tekutin.

V některých reklamních, populárních i odborně se tvářících textech se lze dočíst, že každý by měl denně vypít nejméně 2 až 3 nebo dokonce 3 až 4 litry vody (tekutiny), což je ale pro většinu populace nesprávné a neadekvátně nadsazené doporučení, které možná platí „ve špičkách“ (extrémně horké dny nebo velká fyzická zátěž), ale ne v běžném životě.

Přestože existují určitá obecná doporučení ohledně potřebného příjmu tekutin, často vztažená na energetický příjem z potravy (např. americké oficiální doporučení pro příjem vody: 1,0 (dospělí) až 1,5 (děti) ml/kcal) (7), je nutné zdůraznit, že potřeba tekutin je přísně individuální záležitost, která závisí na mnoha vnějších i vnitřních faktorech – např. na:

• tělesné hmotnosti,
• věku a pohlaví,
• složení a množství stravy (obsah vody, soli, bílkovin a kalorií/joulů),
• tělesné aktivitě,
• teplotě a vlhkosti prostředí včetně proudění vzduchu,
• stupni adaptace na podmínky prostředí a charakteru vykonávané činnosti,
• druhu oblečení a teplotě těla,
• aktuálním zdravotním stavu,
• aktuálním zavodnění organismu, atd.

Každý člověk má svou optimální potřebu volných tekutin, která se navíc v čase mění. Tato potřeba se může pohybovat od méně než jednoho litru za den (u člověka se sedavým zaměstnáním, který konzumuje převážně jídla z vařených obilovin, luštěnin a zeleniny s nízkým obsahem soli) až po několik litrů za den (u člověka, který konzumuje příliš slanou i sladkou stravu s malým obsahem tekutin a vysokým obsahem energie a fyzicky intenzivně pracuje, sportuje nebo se pohybuje v horkém prostředí). U druhé kategorie pak může denní potřeba přesáhnout třeba i pět litrů.

Při hledání individuálního optima potřeby tekutin se můžeme opřít o několik základních příznaků. Příznaky déletrvajícího a výrazného nedostatku tekutin jsou vedle pocitu žízně také

• sucho v ústech,
• oschlé rty a jazyk,
• malé množství tmavě žluté moči,
• tendence k zácpě,
• škytavka při jídle,
• tlak v okolí žaludku,
• pálení žáhy nebo snížený tonus a suchost pokožky,
• únava,
• spavost,  
• bolesti hlavy.

Spolehlivým a praktickým indikátorem správného pitného režimu při náhlé změně klimatu, např. při přechodu do tropů, je sledování diurézy. Pokud frekvence močení odpovídá běžné individuální zkušenosti dotyčného člověka, odpovídá pitný režim fyziologickým požadavkům organismu v příslušném prostředí. Naopak příznaky nadbytku tekutin jsou:

• časté močení (zvláště v noci),
• klidové pocení za normálních teplotních podmínek,
• vlhké ruce či nohy.

Příznivci akupunktury udávají též bolestivost 58. bodu dráhy močového měchýře (vzadu uprostřed lýtka) při stisku prstem.

Žízeň jako signál dehydratace

Na potřebu pití nás může upozornit žízeň (je řízena z přední části hypothalamu prostřednictvím osmoreceptorů a baroreceptorů), což je biologický signál, že organismus má negativní vodní bilanci. Je ale dobré vědět, že žízeň není časnou známkou potřeby vody, protože se objevuje až v okamžiku 1–2% dehydratace, čili ztráty tekutin na úrovni 1–2 % tělesné hmotnosti.

K fyziologické hypodipsii (oslabení pocitu žízně) dochází ve vyšším věku. Zvýšený pocit žízně (polydipsie) může být příznakem některých chorob (např. diabetes insipidus a také diabetes mellitus); existuje však i tzv. návyková žízeň, která nemusí být známkou potřeby tekutin, ale psychické závislosti.

Co vlastně pít?

Máme-li denně přijímat asi 1,5 litru vody, za 70 let to představuje okolo 40 tisíc litrů vody (tekutin). Kvalita těchto tekutin a jejich průběžný příjem ve správném množství ovlivňují z dlouhodobého hlediska zdravotní stav organismu.

I když nejzdravějším nápojem je čistá voda, člověk si může bez obav dopřát pestřejší skladbu nápojů. Je však nutné preferovat vhodné nápoje, omezovat spotřebu nevhodných a zacházet opatrně s těmi nápoji, které mohou být podmíněně vhodné či nevhodné podle toho, kolik a jak často je pijeme.

Vhodné nápoje

Ke stálému pití pro osoby bez rozlišení věku a zdravotního stavu jsou nejvhodnější čisté vody – pitné z vodovodu (studny) nebo balené kojenecké, pramenité a slabě mineralizované přírodní vody bez oxidu uhličitého. Tyto vody lze konzumovat bez omezení v množství úměrně k potřebám organismu.

K vhodným nápojům patří i vodou ředěné ovocné a zeleninové šťávy, neslazené a ne moc silné čaje (vhodné jsou zvláště zelené) nebo nápoje z praženého obilí. Bylinné čaje, pokud nejde o cílenou léčbu, by se měly pít raději slabé a je vhodné je střídat.

Omezená konzumace – nápoje podmíněně vhodné

Minerální vody

středně a silně mineralizované nejsou vhodné jako základ pitného režimu, ani je nelze pít při určitých poruchách zdravotního stavu (např. minerálky s vyšším obsahem solí by neměli pít lidé s hypertenzí, oběhovými problémy, ledvinovými kameny apod.). Naproti tomu některé minerální vody mohou být u některých nemocí prospěšné nebo vhodným zdrojem některých esenciálních prvků. Jako léčivé nebo podpůrně léčivé se však užívají pod lékařským dohledem v časově omezených kúrách, nikoliv trvale. Minerální vody jsou pro své chuťové vlastnosti vyhledávány a oblíbeny, ale trvalá konzumace středně a silně mineralizovaných vod již s sebou nese zvýšené riziko:

• vysokého tlaku,
• ledvinových, močových a žlučových kamenů,
• některých kloubních chorob,
• těhotenských komplikací a možná i poruch fyzického vývoje u dětí (18).

Denní příjem středně mineralizovaných vod by tedy v průměru neměl přesáhnout 0,5 litru; příjem silně mineralizovaných vod by měl být ještě nižší. Vhodné je minerální vody, které by měly být pouhým doplňkem pitného režimu, střídat.

Vody sycené oxidem uhličitým

jsou oblíbeným osvěžujícím nápojem (CO₂ zastírá možnou nepříjemnou chuť vody), ale jejich zdravotní nevýhody převažují nad výhodami (17), a proto by neměly být konzumovány pravidelně, ale jen výjimečně a v omezeném množství. Uhličité přírodní minerální vody (kyselky) lze, tam kde je to potřeba, cíleně využít k posílení diurézy nebo k obecnému povzbuzení funkce trávicího ústrojí v dávkování dle doporučení lékaře.

Perlivé vody mohou způsobit žaludeční a trávící obtíže a tzv. Roemheldův syndrom (bolesti na hrudníku imitující infarkt), zvyšují dýchací a tepovou frekvenci, způsobují posun k acidóze. Tyto účinky samozřejmě závisí na obsahu CO₂ ve vodě, na vypitém množství vody a rychlosti pití, tělesné hmotnosti apod. Sycených vod nelze vypít moc najednou a vzhledem k diuretickým vlastnosti rozhodně nejsou ideálním nápojem k úhradě chybějících tekutin.

Mléko a kakao

jsou spíše tekutou výživou než nápojem a jejich vypité množství by se nemělo počítat do potřebného denního objemu volných tekutin.

Nevhodné nápoje

K nápojům, kterým bychom se měli vyhýbat nebo je konzumovat jen velmi výjimečně, patří především různé „soft drinky“:

• limonády,
• kolové nápoje,
• ochucené a slazené minerální vody,
• energetické nápoje,
• nektary, apod.

Důvodem jsou např. cukr, který jen zvyšuje pocit žízně, a jeho „prázdné kalorie“, nebo oxid uhličitý, který spolu s organickými kyselinami (ochucovadla) poškozuje zubní sklovinu (8) a má i další nevýhody uvedené výše. Kofein v kolových nápojích a kávě je lehce návyková látka, která vede k hyperaktivitě u dětí. Kyselina fosforečná, která je rovněž součástí kolových nápojů, zvyšuje riziko osteoporózy, dokonce i u dětí (36, 43).

Existují diskuse o tom, zda káva (kofein) a alkoholické nápoje mohou být považovány za součást pitného režimu (a lze je počítat do potřebného denního objemu tekutin), nebo zda je považovat za chuťový doplněk stravy.

Alkohol by se měl rozhodně užívat s mírou. Ani zdravý dospělý člověk by neměl vypít denně víc než 0,5 litru piva nebo 0,2 litru vína, protože pravidelný příjem vyšších dávek alkoholu nebo dokonce jeho zneužívání vede, vedle jiných známých zdravotních, psychických i sociálních problémů, také k poruchám samotného vodního a minerálního metabolismu organismu (24).

Kofein v kávě také působí jako diuretikum, ale při pravidelném užívání se tento účinek snižuje, a protože se odvádí z těla sodík, dochází k vylučování vody mimobuněčné (26). Tím se sice v zásadě negativně neovlivňuje stav hydratace u organismu normálně zásobeného tekutinou, ale pokud má organismus již nějaký deficit (vyvolaný sportem, průjmy nebo menší spotřebou tekutin u starších lidí), nemůže káva tento nedostatek nahradit a nelze ji potom do potřebného objemu tekutin počítat. Proto stále platí, že káva by se měla pít se sklenicí čisté vody, což je v našich restauracích dosud řídkým jevem.

Zvláštnosti a doporučení pitného režimu

• Pro „zdravou“ hydrataci není důležitý jen příjem tekutin a jejich složení, ale i složení stravy.
• Je nutné pít v průběhu celého dne, a to již od rána (šálek čaje či kávy nestačí uhradit noční ztráty vody).
• Je potřeba regulovat spotřebu tekutin podle aktuální zátěže a potřeby, ovlivněné např. teplotou.
• Žízeň není časnou známkou dehydratace, u starších osob se navíc tento signál dále oslabuje.
• Je vhodné preferovat „vhodné“ nápoje a jejich pestrou skladbu. Nejvhodnější tekutiny pro horké počasí jsou čistá voda nebo nakyslé či nahořklé nápoje. Sladké a přechlazené nápoje zvyšují pocit žízně. Velký rozdíl teplot může podporovat infekci horních cest dýchacích.
• U vrcholového sportu a některých náročných profesí může být nutné do sortimentu zařadit i zvláštní druhy nápojů – iontové, obohacené, energetické, proteinové apod. U normální populace je příjem takových nápojů zbytečný a ve větším množství může být dokonce škodlivý.
• Pitný režim při léčení řady chorob má určité zvláštnosti – je potřeba zvýšit, nebo jindy naopak omezit celkový příjem tekutin, některé vody a nápoje mohou být využity jako podpůrná léčba, ale jiné mohou být přísně kontraindikovány. Některé nápoje a minerální vody mají s léky různé interakce.
• Za zvláště citlivá fyziologická období života z hlediska udržení odpovídající vodní bilance jsou považována období raného věku, těhotenství, laktace a stáří.

Závěr

Situace v zásobování pitnou vodou je v České republice příznivá, na vodovodní síť je napojeno 92,7 % obyvatel ČR, z toho na zdroje podzemní vody, v uvedeném kontextu  příznivější, je napojeno asi 42 % obyvatel ČR. Její zdravotní nezávadnosti je věnována patřičná pozornost, a kvalita odpovídá vyspělým evropským zemím. Problémy přetrvávají v některých malých vodovodech, především kvůli vyšší koncentraci dusičnanů, která činí tuto vodu nevhodnou pro kojence. Obyvatelé těchto oblastí musí být podle zákona o ochraně veřejného zdraví o této skutečnosti informováni.

Pitná voda je nejen nezanedbatelným zdrojem vápníku a hořčíku (vyšší tvrdost vody, především obsah hořčíku, má příznivý vliv na úmrtnost na některá kardiovaskulární onemocnění), ale i významné části spektra esenciálních stopových prvků. Tyto prvky, ve vodě obvykle přítomny v iontové formě, jsou lépe vstřebatelné než ty, které jsou komplexně vázané v potravinách.

Pitná voda a balené vody o srovnatelném obsahu minerálních látek jsou také důležitou součástí pitného režimu, protože v porovnání s některými jinými nápoji kryjí potřebu tekutin bez nežádoucích vedlejších účinků a lze je proto konzumovat bez omezení, respektive úměrně fyziologické potřebě organismu. I když řada doporučení ohledně správného pitného režimu má obecně platný charakter, je nutné zdůraznit individuální přístup ke stanovení optimální potřeby tekutin.

Poděkování

Publikace byla zpracována v rámci projektu WaterRisk (MŠMT ČR; id. kód 2B06039).

MUDr. František Kožíšek, CSc.

Ústav obecné hygieny 3. LF UK

Ruská 87

100 00 Praha 10

Email: water@szu.cz