Myokarditída

Souhrn

Myokarditída je klinicky definovaná ako zápal myokardu. Môže sa prejaviť širokou škálou symptómov, či ako ľahké ochorenie bez symptómov, ktoré samé ustúpi, alebo bolesťou za hrudnou kosťou, srdcovým zlyhaním a náhlou smrťou. Diagnostika akútnej myokarditídy patrí medzi najťažšie v kardiológii, pretože ani dnes nie sú dostupné vyšetrovacie metódy, ktoré jednoznačne vylúčia, alebo potvrdia diagnózu. Najčastejšou príčinou je vírusová infekcia, menej často je zapríčinená iným patogénom – toxické a hypersenzitívne liekové reakcie, obrovskobunková myokarditída alebo sarkoidóza. Prognóza a liečba myokarditídy závisí od príčiny, klinických prejavov a hemodynamickej stability.

Kľučové slová:
myokarditída, etiológia, diagnostika, liečba, prognóza.

Úvod

Myokarditída je definovaná ako zápalové ochorenie myokardu neischemického pôvodu. Je charakterizovaná zápalom myocytov spôsobeným infekčnou, toxickou a autoimunitnou etiológiou. Môže sa prejavovať širokou škálou symptómov, od miernej dýchavice alebo bolesti na hrudníku, po kardiogénny šok a smrť. Je najčastejšou príčinou náhlej smrti osôb mladších ako 40 rokov (7). Pokračujúca vírusová infekcia, deštrukcia a remodelácia myokardu môže viesť k trvalej poruche funkcie komôr a dilatačnej kardiomyopatii.

Histologicky je definovaná ako zápalový infiltrát myokardu s nekrózami a/alebo degeneráciou susedných myocytov (Dallaská klasifikácia, 1987) (2). Klinicko-patologická klasifikácia podľa Liebermana rozlišuje (10):

• fulminantnú myokarditídu, charakterizovanú náhlym nástupom závažného srdcového zlyhania, ak nie je fatálne, má dobrú prognózu;
• akútnu myokarditídu, s menej náhlym začiatkom, môže progredovať do dilatačnej kardiomyopatie;
• chronickú aktívnu myokarditídu, charakterizovanú chronickými zápalovými zmenami a opakovanými klinickými i histologickými atakmi akútnej myokarditídy, zahrňuje i obrovskobunkovú myokarditídu;
• chronickú perzistujúcu myokarditídu, s chronickým histologicky dokázateľným infiltrátom zápalových  buniek a nekrózami myocytov, bez výraznej dysfunkcie ľavej komory.

Etiológia

Podľa etiológie sa delia na

• infekčné (vírusové, bakteriálne, mykotické, protozoálne, parazitické),
• toxické poškodenie,
• hypersenzitívne, a 
• imunologické syndrómy (Tab. 1).

Najčastejšou príčinou myokarditídy je infekčný agens, najmä kardiošpecifické vírusy, vzácnejšie sa uplatňujú neinfekčné faktory. Ako idiopatickú označujeme myokarditídu bez zistenej etiológie.

Prevládajúca etiológia vykazuje zemepisné rozdiely. V Európe je až polovina akútnych myokarditíd vyvolaných Coxsackie vírusmi (najčastejšie sérotyp B6), v USA sú najčastejším pôvodcom adenovírusy (prevažne typ 3 a 5). V Južnej Amerike je najčastejšou príčinou Chagasova choroba vyvolaná prvokom Trypanosoma cruzi (1).

Patogenéza, patofyziológia

Patogenéza myokarditíd nie je zatiaľ úplne jasná. Na poškodení myokardu sa môže podielať viac mechanizmov (12):

• priame poškodenie myocytu infekčným pôvodcom a exogénnymi toxínmi,
• aktivovaná humorálna a bunková imunitná reakcia proti napadnutej myokardiálnej bunke,
• infiltrácia ciev a perivaskulárneho spojiva zápalovými bunkami,
• tvorba mikrotrombov a mikrovaskulárnych spazmov pri poškodení endotelu.

Mechanizmus poškodenia pri vírusovej myokarditíde je dvojfázový. Ako 3. fáza je označovaná už rozvinutá dilatačná kadiomyopatia.

Prvá fáza je charakterizovaná virémiou hostiteľského organizmu a infikovaním myocytu vírusom.

Počas druhej fázy, najčastejšie 4–14 dní po infekcii vírusom, vzniká imunitná odpoveď zahŕňajúca aktiváciu makrofágov a expresiu cytokínov, s následnou infiltráciou myokardu.

Celý proces vedie k poruche kontraktility myokardu. Zníženie systolickej funkcie ľavej komory je kompenzované najprv Starlingovým mechanizmom – zvyšuje sa end-diastolický objem ľavej komory, zvyšuje sa preload, dostatočný minútový objem je dosiahnutý za cenu väčšej náplne ľavej komory. S ďalším poklesom kontraktility a s ďalšou dilatáciou ľavej komory klesá i minútový objem. Manifestuje sa srdcové zlyhanie dopredu i dozadu.

Klinický nález a diagnostika

Väčšina pacientov je po kardiálnej stránke úplne asymptomatická, alebo kardiálne symptómy sú nevýrazné. Títo pacienti často lekára vôbec nevyhľadajú. Podozrenie na diagnózu je vyslovené podľa zmien na EKG alebo podľa patologického nálezu pri objektívnom vyšetrení. V týchto prípadoch dochádza väčšinou k spontánnej úprave.

Charakteristické nálezy sa nachádzajú pri týchto nozologických jednotkách (12):

• sarkoidóza myokardu: lymfadenopatia, v 70 % prípadov preukázateľné poškodenie i iného orgánu, kardiálne poškodenie sa manifestuje najčastejšie komorovou tachykardiou,
• akútna reumatická horúčka: súčasne ostatné nálezy podľa kritérií Jonesovej,
• hypersenzitívna/eozinofilná myokarditída: svrbivý makulopapulózny exantém, vzniká poliekovo,
• obrovskobunková myokarditída (giant cell myocarditis): rýchle progredujúce srdcové zlyhanie, závažné komorové arytmie.

Anamnéza

Diagnózu akútnej myokarditídy naznačujú tieto údaje:

• predchádzajúce vírusové ochorenie, typicky dva týždne pred kardiálnou manifestáciou,
• príznaky infekcie: subfebrility a febrility, artralgie a myalgie, únava, slabosť, respiračná infekcia, gastroenteritída, meningitída,
• príznaky upozorňujúce na kardiopulmonálne postihnutie:
  • bolesti na hrudníku – pleurálna, charakteru stenokardie, hrudný dyskomfort,
  • dýchavica pri námahe, v pokoji, ortopnoe pri srdcovom zlyhávaní,
  • palpitácie, synkopa u pacienta s prítomnou myokarditídou môže signalizovať vysoký stupeň átrioventrikulárnej (AV) blokády a riziko náhleho úmrtia,
  • náhla smrť.

Objektívne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie

pacientov s myokarditídou sa pohybuje od normálneho nálezu, cez všetky prejavy kongestívneho srdcového zlyhávania po kardiogénny šok. Nález závisí od závažnosti ochorenia (9, 12):

• pacienti s miernou formou akútnej myokarditídy majú len príznaky nešpecifickej virózy,
• tachypnoe a tachykardia sú časté, tachykardia nezodpovedá zvýšeniu pulzovej frekvencie pri febrilite,
• cyanóza.
• Pri výraznom postihnutí srdca zápalom sa prejavuje ako srdcové zlyhávanie (8):
  • zvýšená náplň krčných žíl,
  • neprízvučné rachoty na bázach pľúc,
  • ascites, hepatomegália,
  • periférne edémy.
• Auskultačný nález na srdci:
  • oslabenie I. ozvy,
  • prítomnosť III. ozvy (komorový galop),
  • systolický regurgitačný šelest nad mitrálnou a trikuspidálnou chlopňou pri dilatácii srdca,
  • trecí šelest pri perikarditíde.
• Hypotenzia, ako znak nízkeho srdcového výdaja, býva vzácna, signalizuje zlú prognózu.

EKG

Najčastejším EKG nálezom pri myokarditíde je sínusová tachykardia, ktorá nezodpovedá zvýšeniu pulzovej frekvencie pri febrilite, a znížená voltáž kmitov QRS komplexu v končatinových zvodoch. Menej často sa prechodne objavujú „pseudoinfarktové“ zmeny vo forme patologického Q kmitu, zmien ST-T úseku (elevácia alebo depresia úseku ST), negativizácia T vlny (3). Prevodové poruchy (AV blokáda I.- III. stupňa, ramienkové blokády) sa vyskytujú vzácnejšie.

Pri myokarditíde môžu byť prítomné i iné arytmie ako supraventrikulárne a komorové extrasystoly, či závažnejšie ako fibrilácia predsiení, pretrvávajúca komorová tachykardia až fibrilácia komôr.

Laboratórny nález

Biochemickým vyšetrením je znakom myokardiálneho poškodenia elevácia kardiošpecifických markerov – srdcového troponínu I a T, myoglobínu, CKMB. Zvýšené hodnoty troponínu môžu pretrvávať často i mesiac od začiatku ochorenia. Plazmatické koncentrácie nátriumuretického peptidu typu-B (BNP) sú zvýšené pri kongestívnom srdcovom zlyhávaní.

Nízky srdcový výdaj vedie k zníženej perfúzii obličiek, ktorá sa laboratórne prejavuje  retenciou dusíkatých látok. V krvnom obraze môže byť prítomná leukocytóza, v diferenciálnom rozpočte bielych krviniek nachádzame lymfocytózu a neutropéniu ako znak vírusovej infekcie. U hypersenzitívnych a poliekových myokarditíd býva eozinofília.

Elevácia zápalových parametrov (FW, CRP) býva častá. U myokarditíd pri systémových ochoreniach môžu byť pozitívne imunologické markery (antinukleárne protilátky, reumatoidný faktor a iné). Ich prítomnosť signalizuje prítomnosť systémového ochorenia, nie myokarditídy.

Mikrobiologické vyšetrenie

V 1. fáze akútnej infekčnej myokarditídy je možný dôkaz infekčného pôvodcu priamo z bioptickej vzorky. Pri bakteriálnej infekcii ide o mikroskopický či kultivačný nález, pri vírusovej infekcii o dôkaz vírusovej nukleovej kyseliny polymerázovou reťazovou reakciou (PCR) či in situ hybridizáciou (6). Dôkaz možného etiologického agens z telesných tekutín môže diagnózu akútnej myokarditídy podporiť.

Pri bakteriálnej infekcii je pozitívny nález v hemokultúre alebo pozitívna kultivácia z výterov z nazofaryngu a zo spúta.

Pri vírusovej infekcii vzostup titrov protilátok proti možným etiologickým agensom. V 2. fáze akútnej myokarditídy, kedy je poškodenie určované chovaním imunitného systému, už infekčný pôvodca nemusí byť dokázateľný.

Zobrazujúce vyšetrenia

Zadopredná RTG snímka hrudníka

zobrazuje často normálny tieň srdca, ale pri perikarditíde alebo pri zreteľnom srdcovom zlyhaní môže byť asociovaná s kardiomegáliou, zvýšenou vaskulárnou kresbou, intersticiálnym alebo alveolárnym edémom, niekedy pleurálnym výpotkom. 

Echokardiografické vyšetrenie

najčastejšie nachádza zníženie systolickej funkcie ľavej komory a poruchu diastolickej funkcie. Porucha kinetiky je väčšinou globálna, ale môže byť i regionálna. Ďalej nachádzame dilatáciu srdcových oddielov, v 15 % prípadov môžeme detekovať trombus v srdcových dutinách, detekciou výpotku odhalíme perikarditídu, respektive tamponádu (2).

Magnetická nukleárna rezonancia

s kontrastnou látkou je schopná zobraziť postihnuté oblasti myokardu. Mala by byť zvážená u tých pacientov s podozrením na myokarditídu, pri ktorých je diagnóza nejasná a u ktorých sa zvažuje endomyokardiálna biopsia, zvlášť u pacientov s bolesťou na hrudníku, pozitivitou kardiošpecifických markerov a normálnou anatómiou koronárnych artérií.

Invazívne vyšetrenia

Katetrizačné vyšetrenie

zobrazuje zvyčajne normálne koronárne cievy a regionálne poruchy kinetiky so zníženou ejekčnou frakciou. Vylúči inú možnú príčinu srdcového zlyhávania, často je realizované v akútnom štádiu pri anamnéze bolestí, atypickej EKG krivke a pozitívnym troponínom k vylúčeniu akútneho koronárneho syndrómu.

Endomyokardiálna biopsia

je užitočné vyšetrenie v diagnostike myokarditídy, pri ktorom je možné použiť MRI na cielenú biopsiu, imunohistochemické farbenie a možnosti identifikácie vírusového genómu pomocou PCR a hybridizáciou in situ. Mala by byť vykonaná u pacientov s nevysvetliteľným, náhle vzniknutým srdcovým zlyhávaním k identifikácii fulminantnej myokarditídy a u pacientov so srdcovým zlyhávaním s trvaním menej ako 3 mesiace, ktoré nereaguje na štandardnú liečbu a ktorí majú dilatovanú ľavú komoru alebo novovzniknutý AV blok alebo komorovú dysrytmiu (11).

Diferenciálna diagnostika

V diferenciálnej diagnostike je nutné vylúčiť iné príčiny kardiálneho zlyhávania a bolesti na hrudníku ako akútny koronárny syndróm, zlyhávanie pri chronickej ischemickej chorobe srdca, kardiomyopatiu inej etiológie (etylická, diabetická, pri abúze kokaínu), tamponádu, pľúcnu embóliu, disekciu aorty, ruptúru ezofágu, bronchopneumóniu a iné.

Liečba

Napriek pokrokom k porozumeniu patofyziológie myokarditídy zostáva v popredí liečba podporná a symptomatická. Našťastie väčšina pacientov má mierne symptómy zhodné s prejavmi pri vírusovej infekcii a zotavia sa s jednoduchou podpornou liečbou v ambulantnej starostlivosti.

Štandardná liečba klinicky závažného ochorenia zahŕňa

• obmedzenie fyzickej aktivity (pokoj na lôžku počas hospitalizácie),
• pátranie po dysrytmii monitorovaním EKG, 
• sledovanie príjmu a výdaja telesných tekutín a medikamentovú liečbu srdcového zlyhávania s niektorými výnimkami oproti iným príčinám.

Vo farmakoterapii akútnej myokarditídy sa v praxi uplatňujú nízkomolekulový heparín, ACE inhibítory a sartany, ktoré zlepšujú symptómy i prežívanie a znižujú progresiu dysfunkcie ľavej komory. Podľa klinického stavu možno do liečby pridať paracetamol, opiáty a diuretiká. Je potrebné opatrne pristupovať k podávaniu digoxínu, lebo predisponuje k poruche predsieňovo-komorového prevodu.

Ošetrujúci lekár by sa v akútnej fáze mal vyhnúť nesteroidným antiflogistikám, lebo inhibíciou syntézy prostaglandínov zhoršujú funkciu myocytov a zväčšujú myokardiálnu nekrózu. Betablokátory sú indikované až v prípade pretrvávajúceho srdcového zlyhávania po ústupe vírusovej infekcie.

Pri výraznej retencii tekutín je popri diuretickej liečbe potrebné obmedziť príjem NaCl a tekutín. Ďalšia terapia sa riadi stavom srdcového zlyhávania, vrátane podávania katecholamínov. Pri rozvoji kardiogénneho šoku je potrebné preložiť pacienta na pracovisko s transplantačným programom a možnosťou implantácie srdcových mechanických podpôr. Tieto prístroje slúžia buď ako dočasné pri úprave srdcovej funkcie, alebo ako „mosty“ k srdcovej transplantácii. Príkladom môže byť obrovskobunková myokarditída, vzácne, často smrteľné ochorenie,  ktorej skorá diagnostika,  implantácia dočasnej mechanickej podpory a liečba imunosupresívami môže viesť k úprave srdcovej funkcie (4).

Pri rozhodovaní o liečbe arytmií je nutné vziať do úvahy, že s ústupom akútnej myokarditídy arytmie sami ustúpia. Negatívny inotropný vplyv viacerých antiarytmík môže zhoršiť prítomné srdcové zlyhanie. V indikovaných prípadoch je nutné liečiť antiarytmikami, vrátane amiodaronu.

V liečbe perzistujúcich supraventrikulárnych tachykardií a pri fibrilácii predsiení sa odporúča dať prednosť elektrickej kardioverzii. Pacienti, ktorí majú AV blokádu Mobitz II až kompletnú blokádu, vyžadujú prechodný kardiostimulátor. Len málo pacientov potrebuje trvalý kardiostimulátor alebo automatický implantovateľný kardioverter-defibrilátor (AICD).

Kauzálna liečba je možná len v niektorých prípadoch s jasne definovanou príčinou. Ide o cielenú antibiotickú alebo antivírusovú liečbu. Pri dôkaze vírusovej etiológie je možné použiť ribavirin. Skúša sa vakcína proti vírusu Coxsackie B3, B6 a adenovírusu 2. Pri dokázanej CMV infekcii sa môže podať hyperimúnny imunoglobulín (5). Dnes však nie je známa jednoznačne účinná špecifická liečba vírusovej akútnej myokarditídy.

Podávanie kortikoidov a imunosupresív (cyklosporín A, azathioprin) je otázne. Avšak u pacientov so sarkoidózou srdca, hypersenzitívnou myokarditídou a obrovskobunkovou myokarditídou môže mať imunosupresia signifikantnú úlohu v prevencii a odvrátení zápalu. Pri identifikácii týchto nozologických jednotiek môže endomyokardiálna biopsia viesť  k zmene liečby.

Starostlivosť o pacienta po prepustení z hospitalizácie

Pacient môže byť prepustený do ambulantnej starostlivosti, ak jeho stav je stabilný pri perorálnej liečbe. Pri ambulantných kontrolách je nutné sledovať možné nežiaduce účinky liečby, vhodné sú pravidelné echokardiografické kontroly a holterovo monitorovanie EKG k vylúčeniu závažných arytmií. Zotavení pacienti by mali obmedziť fyzickú aktivitu 6 mesiacov, pretože rýchly návrat k aktivite môže provokovať rekurentný zápal.

Prognóza

Väčšina ochorení prebieha subklinicky a ustúpi bez následkov. Pri manifestnom srdcovom zlyhávaní je mortalita závislá na funkcii ľavej komory a je ovplyvniteľná adekvátnou liečbou.

Záver

Myokarditídy predstavujú rozsiahle spektrum zápalového poškodenia myokardu, ktorého symptómy zahŕňajú škálu od subklinických po nezvládnuteľné srdcové zlyhanie. Etiologicky sa najviac uplatňujú vírusové infekcie, ale ďalšie poškodenie závisí od imunitnej odpovede hostiteľa.

Diagnostika akútnej myokarditídy patrí aj v súčasnosti k najťažším v kardiológii a môžeme ju diagnostikovať, len ak na ňu myslíme. Na akútnu myokarditídu je potrebné myslieť u mladých jedincov s febrilným ochorením a zmenami na EKG alebo klinickými znakmi srdcového zlyhania. Často sa akútna myokarditída môže prejavovať ako akútny koronárny syndróm. V prípade, že na základe klinického priebehu a anamnézy u pacientov nedokážeme jednoznačne odlíšiť akútny koronárny syndróm a akútnu myokarditídu, je selektívna koronarografia jednoznačne indikovaná.

U pacientov so znakmi srdcového zlyhávania je dôležité odlíšenie akútnej myokarditídy od dilatačnej kardiomyopatie. Okrem anamnézy náhleho nástupu srdcového zlyhávania napomôže precízne echokardiografické vyšetrenie srdca a vyšetrenie markerov myokardiálnej nekrózy.

Dnes nie je známa účinná špecifická liečba vírusovej akútnej myokarditídy (3). Preto sa ako perspektívna v najbližšej budúcnosti v rámci prevencie akútnej myokarditídy javí vakcinácia proti kardiotropným vírusom.

MUDr. Alena Uhrinová

II. Interná klinika LFUK

a FNsP Bratislava

Mickiewiczova 13

813 69 Bratislava,

Slovensko

E-mail: alenauhrin@gmail.com