Laxativa – bezpečná a účinná

Súhrn

Zácpa je souborem příznaků, které postihují až 20 % populace. Primární zácpa je způsobena buď nedostatečnou motilitou tlustého střeva (tzv. syndrom líného střeva), nebo problematickým vyprazdňováním v důsledku poruch defekačního reflexu (= anismus) nebo anatomické překážky v oblasti konečníku (= obstrukční defekační syndrom = syndrom ODS). Terminální zácpu lze úspěšně řešit fyzioterapií nebo chirurgicky. Naopak syndrom líného střeva nelze často řešit jinak než chronickým podáváním laxativ. Mezi laxativa řadíme laxativa objemová, stimulační, osmolární a další. Laxativa se neužívají jen u pacientů se zácpou, ale také k vyčištění střeva před chirurgickými nebo diagnostickými zákroky na tlustém střevě. Ohledně laxativ existuje celá řada mýtů, které jsou zakořeněny v myslích lékařů i laické veřejnosti. Například se tvrdí, že stimulační laxativa poškozují střevo i organismus, že na ně vzniká návyk a že zhoršují již přítomnou zácpu. Nic z výše uvedeného nebylo nikdy vědecky prokázáno. Stimulační laxativa jsou účinná a bezpečná i při dlouhodobém užívání. V poslední době byla publikována řada studií, které prokazují účinnost i bezpečnost stimulačních laxativ. Chybí jednoznačné prospektivní údaje o jejich naprosté bezpečnosti při dlouhodobém užívání, nicméně neexistují žádné validní údaje o jejich škodlivosti při dlouhotrvajícím používání. Zrazovat proto pacienta před používáním laxativ, jsou-li účinná, lze v současné době považovat za chybu. Novinku na českém trhu představují bisacodylové čípky.

Klíčová slova:
pikosulfát sodný – zácpa – laxativa

DEFINICE A ROZDĚLENÍ ZÁCPY

Zácpa představuje soubor různých příznaků, které představují potíže s vyprazdňováním. Vyprázdnění stolice je jednou z normálních činností každého z nás, nemělo by představovat žádný problém, mělo by probíhat v přiměřené frekvenci, rychle a snadno. Po úspěšném vyprázdnění následuje u zdravých osob příjemný či libý pocit vyprázdnění.

Je-li zácpa způsobena konkrétní chorobou (např. nádor), jedná se o zácpu sekundární. Zácpa primární (obr. 1) představuje zácpu, která je způsobena buď poruchou motility střeva či poruchou defekačního mechanismu. U pacienta s primární zácpou se vyskytují alespoň dva z následujících příznaků:

• komplikované „tlačení (straining)“ ve více jak 25 % defekací,
• bobkovitá nebo tuhá stolice ve více jak 25 % defekací,
• pocit neúplného vyprázdnění ve více jak 25 % defekací,
• pocit obstrukce v oblasti konečníku ve více jak 2 5% defekací,
• pomoc prsty či rukou ve více jak 25 % defekací,
• méně jak 3 stolice/týden.

Na obrázku 1 ukazujeme náš návrh klasifikace zácpy (6). Zkušenost několika let prokázala, že následující třídění je jednoduché, srozumitelné a zahrnuje v sobě většinu možností, kam můžeme daného pacienta se zácpou zařadit. V neposlední řadě obsahuje i základní principy léčby (obr. 1).

Laxativa

Laxativa patří mezi nejužívanější léky pacientů se zácpou. Většina preparátů je volně prodejných. Laxativa se rozdělují na několik skupin:

Laxativa objemová – jedná se o preparáty vlákniny, které zvětšují objem stolice. Vhodné jsou u pacientů s lehčí zácpou a jejich podávání je nutné doprovodit tekutinami. Efekt nastupuje do týdne. Nevýhodou bývá nadýmání.

Laxativa osmotická – jedná se o osmoticky aktivní látky, které v lumen střeva vážou vodu, a tím vyvolávají průjem. Jedná se o bezpečné přípravky, které se též využívají k očistě střeva před koloskopií nebo chirurgickými zákroky. Řadíme mezi ně iontové roztoky (síran hořečnatý, fosforečnan sodný), polyetylenglykol (Fortrans^®) a laktulózu. Laktulóza je výborné změkčovadlo stolice u pacientů s divertikulózou a tuhou stolicí. Její efekt nastupuje do 3 dnů a nevýhodou je nadýmání. Polyetylenglykol se většinou používá k přípravě střeva před koloskopií, ale lze jej užít i u pacientů se zácpou, kteří tolerují jeho nedobrou slanou chuť. Fortrans^® je dostupný na lékařský předpis. Nevýhodou těchto laxativ je, že vyvolávají průjem.

Laxativa kontaktní (stimulační) – kontaktní laxativa působí přímo na střevo a nevstřebávají se. V naší zemi jsou nejčastěji používána laxativa se sennosidy (různé čaje, Regulax^®) a dále laxativa polyfenolové skupiny (pikosíran sodný – např. Guttalax® či bisacodyl (Dulcolax)^®. Novinku představují bisacodylové čípky (Dulcolax^®).

Nejčastěji používané laxativum u nás je Guttalax®. Působí tak, že pikosíran sodný se ve střevě činností střevních bakterií rozštěpí na difenol a ten přímo stimuluje střevo. Účinek nastupuje po 6–12 hodinách.

Kontaktní laxativa se podávají večer a vyvolávají stolici ráno. Na rozdíl od osmotických laxativ nepůsobí průjem, ale formovanou stolici.

Laxativa ostatní – lze sem řadit glycerinové čípky či klysma se sorbitolem a dokusátem sodným (Yal^®), byť se jedná též o laxativa osmotická.

Ohledně stimulačních laxativ existuje mnoho pověr a mýtů (7). Proto je mnohdy nevyužívají ani pacienti, kteří z nich mají jednoznačný prospěch a kterým jiné způsoby léčby nepomáhají.

Je proto nezbytné zdůraznit, že:

• Nebylo prokázáno, že by stimulační laxativa (zvláště polyfenolové skupina, tj. Guttalax® nebo sennosidy) poškozovala střevo, a zhoršovaly tím jeho funkci (7). U sennosidů a antrachinonů se někdy můžeme setkat s tmavým zbarvením sliznice střeva, která však nemá vliv na jeho funkci. Tento stav se nazývá melanosis coli (3).
• Nebylo prokázáno, že by chronické užívání těchto laxativ vedlo ke změněné proliferaci epitelových buněk (4) nebo ke klinicky významným změnám sekrece či hladiny střevních hormonů (10).
• Není pravda, že tato laxativa působí závislost. Vzhledem k tomu, že se nevstřebávají, není možné o závislosti ve farmakologickém smyslu tohoto slova ani hovořit.
• Není pravda, že kontaktní laxativa vykazují fenomén tolerance (tj., s dlouhodobým užíváním se snižuje účinnost a musí se užívat vyšší a stále vyšší dávky). V několika studiích bylo demonstrováno, že během až dvacetileté léčby Guttalaxem^® došlo k průměrnému zvýšení dávky jen o 12 kapek/týden, a to pouze u poloviny pacientů (1, 7). Jedná se tudíž pouze o malé zvýšení dávky.
• Není pravda, že laxativa působí klinicky významné změny elektrolytů v séru (9). Pouze u pacientů, kteří zneužívají tato laxativa ve vysokých (čili nedoporučených) dávkách, dochází k depleci draslíku. Studie, které sledovaly vliv dlouhodobé léčby laxativy v doporučených dávkách, neprokázaly žádné významné změny hladin elektrolytů.
• Není pravda, že chronické užívání laxativ je nezávislým rizikovým faktorem rakoviny střeva (6, 7).

Z uvedeného plyne, že není důvod se obávat i dlouhodobé léčby stimulačními laxativy v doporučených dávkách. Rozhodně je chybou před nimi pacienty zrazovat s falešnými argumenty, které byly zmíněny výše. Není-li jiné cesty pomoci pacientovi, pak tato laxativa jsou zcela bezpečná a velmi dobře účinná.

U některých pacientů dochází v souvislosti s jejich používáním k bolestem až křečím břicha. Může to být způsobeno nesprávným dávkováním, ale pokud nedojde k ústupu obtíží po snížení dávky a jsou-li tyto výrazné, je nutné laxativum zaměnit za jiné nebo zkusit jiný způsob léčby.

Zajímavou otázkou může být důvod, odkud pramení tolikrát opisované mýty a nepravdy ohledně stimulačních laxativ, které si sebou do praxe nesou nejenom absolventi lékařských fakult, ale mnohdy jsou rozšířeny i v laické veřejnosti. Zčásti se jedná o chybné výsledky studií, které uvedené otázky sledovaly jako první. Jejich výsledky se velmi rychle rozšířily a lékařská veřejnost je vzala za své. Nicméně studie, které tyto výsledky korigovaly či zcela negovaly, zůstaly již téměř nepovšimnuty.

Seznam laxativ s vysvětlením mechanismu účinku uvádí tabulka 1.

AKTUÁLNÍ STUDIE S LAXATIVY

Nedávno byly zveřejněny výsledky dvou studií, které potvrzují účinnost i bezpečnost stimulačních laxativ – jmenovitě pikosulfátu sodného a bisacodylu (5, 8). Jedná se o inaktivní strukturální analoga, za jejichž taxativní účinek zodpovídá jejich společný metabolit bis-(p-hydroxyfenyl)-pyridyl-2-methan (BHPM). K metabolické aktivaci pikosulfátu dochází působením sulfatázy produkované bakteriemi v tlustém střevě; aktivace bisacodylu je zprostředkována endogenními deacetylázami sliznice tenkého a tlustého střeva (k zajištění aktivace v tračníku se bisacodyl vyrábí ve formě potahovaných tablet).

Obě randomizované studie studie prokázaly vysokou účinnost a bezpečnost bisacodylu i pikosíranu sodného v léčbě zácpy (tab. 2). Obě látky jsou účinnější než placebo a zásadním způsobem zvyšují kvalitu života. Léčba byla velmi dobře snášena.

Samozřejmě lze namítnout, že chybí studie prokazující dlouhodobou účinnost a bezpečnost těchto látek. Takové studie jsou bezpochyby neetické (nelze ponechat pacienty se zácpou dlouhodobě na placebu), a tudíž nebudou pravděpodobně nikdy provedeny. Dlouhodobé retrospektivní údaje však žádné zásadní nežádoucí účinky nepotvrdily (7).

Bisacodyl ve formě čípků

Novinku na českém trhu představuje uvedení bisacodylových čípků (Dulcolax^® supp.). Jedná se o druhé laxativum ve formě čípků, které budeme moci českým pacientům doporučit (tradiční glycerinové čípky se používají již řadu let).

Oproti tabletám, kde k projímavému účinku dochází po 6–12 hodinách, dochází k projímavému účinku po podání čípku již za 20–45 minut. Určitá, avšak zanedbatelná část účinné látky se sice vstřebává, ale tak jako u tablet, je pro účinek zásadní lokální působení účinné látky. Jeden čípek obsahuje 10 mg bisacodylu. Čípky jsou bílé nebo lehce nažloutlé, jsou torpédovitého tvaru s hladkým nebo lehce mastným povrchem.

Čípky jsou určeny pro pacienty s různými formami zácpy. Zásadním rozdílem mezi čípky a kapkami nebo tabletami je rychlost nástupu účinku, kdy u čípků je účinek přítomný za 20–45 minut. Z toho vyplývá, že čípky jsou výhodné pro pacienty, kteří se potřebují vyprázdnit „rychle“. Další indikací je příprava před různými vyšetřeními, např. sigmoideoskopií nebo rektoskopií. Zde je vhodné kombinovat tablety a čípky (např. Dulcolax^® tbl. – 2 tablety (10 mg) ráno a 2 tablety (10 mg) večer před vyšetřením následované podáním 1 čípku ráno těsně před vyšetřením.

Čípky bisacodylové nebo glycerinové?

Dulcolax® supp. není světovou novinkou, bisacodylové čípky jsou na trhu již od padesátých let 20. století. Proto studie srovnávající obě tradiční léčiva, tj. glycerinové a bisacodylové čípky, jsou velice staré. Přesto lze říci, že jejich výsledky lze považovat za aktuální.

Jednoznačně lepší účinnost Dulcolax^® supp. oproti glycerinovým čípkům prokázala skotská studie z roku 1959 (2), která byla i placebem kontrolovaná u 200 pacientů. Účinek Dulcolax^® supp. byl přítomný u většiny léčených pacientů (84 %), významně více než účinek glycerinových čípků (58 %) nebo placeba (12 %).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAG

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 1958, 140 21 Praha 4

e-mail: jan.martinek@volny.cz