Posuzování zdravotní způsobilosti k práci v noci

Souhrn

Práce v noci se stala rozšířeným fenoménem. Podle údajů různých statistik pracuje v noci 18–30 % ekonomicky aktivního obyvatelstva, více mužů než žen. V některých profesích je potřeba práce v noci nezbytná (u složek záchranného systému), jinde je výsledkem ekonomického zájmu – společnost vyžaduje poskytování různých služeb 24 hodin denně, majitelé průmyslových zařízení ve snaze o co nejrychlejší návratnost svých investic zavádějí pro své zaměstnance různé směnné systémy. Podle současné legislativy ČR (zákon č. 262/2006 Sb. Zákoník práce, §94) je zaměstnavatel povinen u zaměstnanců pracujících v noci zabezpečit pracovnělékařskou prohlídku před zařazením na noční práci, pak pravidelně minimálně jednou ročně a kdykoliv, kdy o to zaměstnanec sám požádá. Veškeré náklady spojené s těmito prohlídkami hradí zaměstnavatel. Článek shrnuje současné poznatky o vlivu noční práce na organismus člověka i kontraindikace takové práce.

Klíčová slova:
cirkadiánní systém – práce v noci – posuzování zdravotní způsobilosti – kontraindikace

CIRKADIÁNNÍ RYTMUS – NĚCO Z FYZIOLOGIE

Řada funkcí lidského těla pracuje v jistých cyklech. Některé cykly trvají zlomek vteřiny (depolarizace buněk SA uzlu), další minuty, hodiny, den nebo měsíc (menstruační cyklus). Cykly, které trvají přibližně jeden den, nazýváme cirkadiánní. Nejčastěji bývají popisovány jako cyklus spánku a bdění, cyklus změn teploty tělesného jádra, vylučování melatoninu a kortizolu, jsou známé křivky tělesné a psychické výkonnosti. Samotné cirkadiánní rytmy jsou v těle řízeny ze suprachiazmatických jader (dále SCN) v hypothalamu. Jejich spontánní periodicita je blízká, ale není rovná 24 hodinám, u převážné většiny lidí je o něco delší („sovy“), menšina má pak cyklus kratší než 24 hodin („skřivánci“). Synchronizace tohoto vnitřního udavatele času s okolním světem a délkou dne je zabezpečena tzv. synchronizátory („zeitgeber“). Nejsilnější synchronizátor je střídání světla a tmy, těmi slabšími jsou gravitační pole, elektromagnetické pole, kosmické záření, sociální kontakty, chování, zvyklosti, příjem potravy (12). Na detekci světelných podnětů jsou v sítnici buňky s pigmentem melanopsinem (nejedná se o tyčinky ani o čípky), které jsou nejcitlivější na vlnovou délku modrého světla – reagují na záření TV obrazovek, monitorů, ale nikoliv na světlo ohně. Aferentní impulzy jsou pak vedeny retinohypothalamickým traktem do SCN, kde ovlivňují vnitřní hodiny, ale i do dalších části v mozku, kde by mohly ovlivňovat náladu či imunitní systém. Souhrou těchto vnitřních a vnějších faktorů dokáže organismus předvídat rytmické změny vnějšího prostředí a začít s přípravnou reakcí na ně, ještě než tyto změny reálně nastanou, a tím si usnadňuje úkol udržet dynamickou homeostázu organismu.

V posledních letech už přibývají poznatky o molekulární podstatě cirkadiánních rytmů, byly izolovány různé hlavní hodinové geny: Clock, Bmal1, Per1, Per2, Cry1, Cry2, Kasein kináza 1ε (CK1ε), Rev-erb alfa a Rore. Při narušení kteréhokoliv z těchto hodinových genů dochází k narušení až ztrátě cirkadiánní rytmicity u daného jednice. Například jednobodová mutace v genu Per2 způsobila zkrácení rytmu na 20 hodin. Všichni příslušníci „skřivánčí“ rodiny s danou mutací měli posunutý spánek, tvorbu melatoninu a teplotní minimum o 4 hodiny dříve než ostatní populace. Aplikace světelného impulzu v době subjektivní noci způsobí zvýšení koncentrace proteinu Per1 a Per2 a tato informace je zřejmě předávaná do SCN, a ovlivňuje tak vlastní (endogenní) rytmus (3).

Nejdůležitější z mediátorů cirkadiánních rytmů v organismu je melatonin (5-metoxy-N-acetyltryptamin) – hormon vylučovaný u člověka v epifýze. Byl identifikován u všech dosud studovaných živých organismů (včetně jednobuněčných) a u všech je jeho produkce nejvyšší v tmavé části dne bez ohledu na to, jestli jsou aktivní ve dne nebo v noci. Jeho produkce je pak inhibována světlem. Nejvyšší koncentrace melatoninu u člověka je dosahována mezi půlnocí a 3. hodinou ranní. Pozitivně koreluje s produkcí prolaktinu, má vliv na hypothalamo-hypofyzo-gonádovou osu (mimo jiné i na nástup puberty) i na produkci růstového hormonu. Přítomnost melatoninových receptorů v imunitních orgánech i fakt, že lymfocyty produkují melatonin, poukazuje na jeho úlohu v koordinaci imunitní odpovědi.

V současnosti se využívá terapeuticky jako antioxidant (účinnější než jiné a bez vedlejších prooxidačních reakcí), onkostatikum zejména estrogen pozitivních nádorů, ale i na potlačování nežádoucích účinků onkostatické léčby, imunostimulans, hypnotikum a chronobiotikum (léčba poruch spánku, jet-lag syndromu), potenciální využití je u léčby depresí, vředové nemoci gastroduodena, u hypertenze (snižuje krevní tlak), v léčbě osteoporózy (inhibuje osteoklasty) a sexuálních dysfunkcí (10).

CO VÍME O VLIVU PRÁCE V NOCI NA ZDRAVOTNÍ STAV ZAMĚSTNANCE?

Noční práce vede k posunu času práce a odpočinku oproti normální časové struktuře biologických rytmů těla, a tím narušuje přirozené cirkadiánní biorytmy fyziologických funkcí. Nejčastěji bývají popisovány tyto vlivy na zdraví:

Vliv na kardiovaskulární systém

V pracovním prostředí se nachází více rizikových faktorů, které mohou mít vliv na vznik kardiovaskulárních nemocí (chemické znečištění, hluk, psychický stres, vibrace). Samotná práce v nočních směnách pak zvyšuje toto riziko o 40 %. K takovému závěru dospěl Knutsson (4), který analyzoval 17 různých studií. Většina z nich se zabývala rizikem vzniku ischemické choroby srdeční a infarktu myokardu. Našly se mezi nimi i takové, které u zaměstnanců nočních směn objevily naopak nižší incidenci kardiovaskulárních nemocí než v kontrolní skupině – u těchto studií ale Knutsson vyjádřil výhrady k způsobu výběru probandů.

Metabolický syndrom a diabetes mellitus

I v této problematice je počet studií doposud omezený. Výsledky ohledně prevalence endokrinních a metabolických nemocí jsou vzácně ve shodě – zaměstnanci pracující v nočních směnách mají tyto diagnózy 2–3krát častěji než ti, co v noci nepracují. Podobně jsou u nich zvýšené markery inzulinové rezistence. V době noční práce stoupá hladina draslíku, kyseliny močové, glukózy, cholesterolu a celkových lipidů v séru, naopak zaznamenáváme snížení HDL cholesterolu, což poukazuje na spojitost noční práce a metabolického syndromu.

Hmotnost

Víc studií je k hmotnosti a BMI a většina z nich udává vyšší procento obézních mezi pracujícími v noci. Některé studie však tento nález nepotvrzují. Obezita je pak rizikovým faktorem dalších druhů nemocí.

Nemoci trávicího traktu

V celé populaci jsou nemoci GIT vcelku rozšířené, ale u lidí pracujících v nočních směnách pozorujeme ještě vyšší incidenci. Velmi běžnou stížností jsou potíže s vyměšováním – zejména ve smyslu obstipace nebo průjmu. Jsou pravděpodobně podmíněny časovými posuny spojenými s prací v noci. Častým nálezem bývá vředová nemoc gastroduodena. Její riziko je u pracujících v noci asi dvojnásobné oproti zaměstnancům pracujícím pouze v denních směnách (4).

Nádory

Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny IARC zahrnula práci v noci (a s ní spojené narušení cirkadiánních rytmů) mezi karcinogeny – do skupiny IIA (pravděpodobně karcinogenní) v roce 2007. První odškodnění za nemoc z povolání ve světě na sebe nenechalo dlouho čekat – již v roce 2008 bylo odškodněno prvních 38 žen v Dánsku s diagnózou rakoviny prsu (8). Oponenti poukazují na omezené důkazy o příčinné souvislosti noční práce a rakoviny prsu (malý počet studií, všechny pozitivní byly provedeny u jedné profesní skupiny – zdravotních sester, vyšší počet obézních, kuřáků a poživatelek HRT u žen pracujících v nočních směnách) a u ostatních druhů rakoviny mluví o nedostatečných důkazech příčinné souvislosti (5). Studie se zaměřují i na rakovinu prostaty, tlustého střeva a rakovinu obecně. V těchto studiích se výsledky neshodují – např. u ca prostaty existují studie, které nenašly zvýšenou incidenci u lidí pracujících v nočních směnách, ale i studie, kde výsledkem bylo trojnásobné zvýšení incidence rakoviny prostaty. Podobně je tomu s rakovinou tlustého střeva. U rakoviny ovaria studie neprokázala statisticky významné odchylky mezi skupinou žen pracujících v nočních směnách a těmi, které v noci nepracovaly (7). Zajímavé výsledky přinesla i studie zabývající se výskytem rakoviny kůže – u žen pracujících v nočních směnách víc než 10 let byla nižší incidence rakoviny kůže (všech typů společně) o 14 %, nejvyšší pokles pak byl u maligního melanomu o 44 % (9).

Reprodukční funkce

Ženy pracující v nočních směnách mají častěji nepravidelný menstruační cyklus, premenstruační syndrom, v případě otěhotnění i zvýšené riziko spontánních potratů (cca 1,25krát). Signifikantně častěji u nich dochází k předčasným porodům a novorozenec mívá častěji nízkou porodní hmotnost. Ve srovnání s jinými fyzikálními faktory (hluk, práce v horku, chladu, vibrace, práce ve stoje) je práce ve směnném systému zahrnujícím noční směny spojena s vyšším rizikem potratů a zaujímá druhé místo za nošením těžkých břemen (2). Naši zákonodárci těhotným ženám práci v noci přímo nezakazují a nechávají rozhodnutí na ně – zaměstnavatel musí v tomto případě vyhovět zaměstnankyni.

Poruchy spánku

Nejčastějšími problémy bývá zkrácení doby spánku po noční směně (udává se zkrácení v průměru o 2–4 hodiny), častější probouzení, pocit mělkého spánku a nedostatečné regenerace po něm. V posledních letech byla definována v Mezinárodní klasifikaci poruch spánku i položka Porucha spánku spojená s prací na směny (307.45-1): Příznaky nespavosti nebo nadměrné spavosti, které se vyskytují jako přechodné v spojitosti s rozvrhem pracovních směn (2). Odhaduje se, že touto poruchou trpí asi 10 % lidí z těch, co pracují v nočních směnách.

Infekční nemoci

Další studie se zabývaly vlivem noční práce na celkovou antioxidační kapacitu krevní plazmy – po noční směně byla tato kapacita signifikantně nižší ve srovnání s denní směnou. To by mohl být jeden z hlavních faktorů zodpovědných za vyšší incidenci infekčních nemocí u zaměstnanců pracujících v nočních směnách (6).

Mortalita

Prozatím nemáme jasné důkazy o tom, že práce v nočních směnách zkracuje očekávanou délku života. Studií zabývajících se touto tematikou je málo a jejich výsledky jsou často protikladné.

Vliv na (nejen medikamentózní) léčbu

Režimovou léčbu (ve smyslu pravidelného spánku, režimu jídla a práce) považujeme u některých nemocí za nezbytnou – víme, že spánková deprivace může epileptikovi vyprovokovat záchvat, že diabetik závislý na inzulínu by měl mít stálý rytmus příjmu potravy a fyzické aktivity. Práce v nočních směnách ale může způsobit nesnáze i u léčby jiných chronických nemocí – pokud nemocný užívá léky vždy ve stejnou hodinu dne a jeho vnitřní hodiny jsou pokaždé nastaveny na subjektivně jinou část dne, může se efekt medikace lišit. Další potíže mohou nastat u léku, které je třeba užít po probuzení (tedy ráno?) nebo před ulehnutím.

Vliv na rodinu a sociální vztahy zaměstnance

Práce na směny a zejména práce v noci se samozřejmě přenáší i do rodinného a společenského života a představuje další stresující faktor. Může pak vyvolat i závažnější psychosomatické potíže. Většinová populace je (přirozeně) orientována na denní aktivitu a člověk v noci pracující a ve dne spící může mít potíže různého charakteru (sportovní tréninky každý den ve stejnou dobu, omezené otvírací hodiny v obchodech, na úřadech, kontakty s přáteli pravidelně ve stejný den a hodinu, účast na mimoškolních aktivitách dětí, hlídání dětí pozdě odpoledne a v noci) a navíc spánková deprivace může vést k vyšší vznětlivosti, a tím k interpersonálním konfliktům a partnerských potížím

KDO NENÍ PRO PRÁCI V NOCI ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÝ?

Podle vyhlášky 79/2013 Sb. (11) jsou k práci v noci tyto kontraindikace:

Absolutní:

• záchvatové a kolapsové stavy,
• prognosticky závažné duševní poruchy a poruchy chování,
• prognosticky závažné nemoci kardiovaskulárního a dýchacího systému,
• prokázaná současná alkoholová nebo drogová závislost.

Relativní – lze uznat na základě závěru odborného vyšetření:

• závažné duševní poruchy a poruchy chování,
• závažné poruchy zraku,
• závažné chronické nemoci kardiovaskulárního systému,
• závažné endokrinologické nemoci,
• drogová nebo alkoholová závislost v anamnéze,
• závažné poruchy spánkového rytmu,
• závažné nemoci gastrointestinálního traktu.

O tom, které nemoci jsou již závažné a vyžadují i odborné vyšetření, rozhoduje posuzující lékař. Litera zákona je poněkud strohá, pro nováčky v oblasti posuzování zdravotní způsobilosti je zpravidla nedostatečně definovaná. Proto jsem i já hledala další upřesnění:

Autor Costa (1) nerozlišuje kontraindikace na absolutní a relativní. Upozorňuje na potřebu uvažovat o závažnosti onemocnění a pracovním zařazení celkově – posoudit i další rizikové faktory dané práce, celkové pracovní zatížení, pravidelnost a častost nočních směn, způsob rotace směn.

Kontraindikace dle Costa (1):

1. chronické poruchy spánku (nespavost, syndrom spánkové apnoe),
2. závaznější poruchy gastrointestinálního traktu (Crohnova choroba, peptické vředy, chronická pankreatitida),
3. ICHS a komplikovaná nebo nekompenzovaná hypertenze,
4. inzulín dependentní diabetes mellitus,
5. choroby nadledvinek a ŠŽ,
6. epilepsie,
7. chronická anxieta a deprese, sezonní afektivní poruchy,
8. chronické renální selhání,
9. malignity,
10. těhotenství.

U řady nemocí (peptické vředy, hypertenze, ICHS a IM – pacienti po perkutánních angioplastikách) dnešní pokrok medicíny již umožňuje většinu nemocných zařadit i do nočních směn. Opačná situace je ale u psychosomatických potíží, kde práce na směny a v noci může výrazně zhoršit stav nemocného.

Zvýšenou pozornost je potřeba věnovat i osobám nad 50 let, osobám se závažnějším onemocněním dýchacích cest (např. astma), diabetes mellitus 2. typu, ženám s hormonálními poruchami a ověřit současnou farmakologickou léčbu (zejména s ohledem na dobu podávání léků a jejich eventuálního vlivu na vigilitu). I přesto, že tyto diagnózy nejsou uvedeny ve výčtu kontraindikací, zařazení na noční směny může nemocnému přinést zhoršení zdravotního stavu.

ZÁVĚR

V současné době je zřejmé, že počet zaměstnanců pracujících ve směnném systému, který zahrnuje i práci v noci, se rozhodně nebude snižovat. Periodické lékařské prohlídky těchto zaměstnanců jsou nástrojem jak včasné detekce patologických změn, spojených s poruchami cirkadiánních rytmů, tak i možné intervence ze strany lékaře směrující k lepší adaptaci na směnný systém. Otázkou (a možná i podnětem pro odbornou diskuzi) zůstává, jaká by měla být perioda těchto prohlídek. V České republice je nastavena perioda Zákoníkem práce na 1 rok bez ohledu na věk. Italský autor (1) navrhuje prohlídku po prvním roce práce v noci, pak v tříletých intervalech do 45 let věku a v dvouletých intervalech u starších.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Martina Rakárová

ŠKODA AUTO a.s.

V. Klementa 869, 293 60 Mladá Boleslav

e-mail: martina.rakarova@skoda-auto.cz