Personalizovaná medicína a zriedkavé choroby

Luzern (Švajčiarsko), 16.–18. mája 2013

V dňoch 16.–18. mája 2013 sa konal v Luzerne Medzinárodný kongres na témy „Personalizovaná medicína a zriedkavé choroby“. Kongres sa konal v Kultúrnom a kongresovom centre v Luzerne, v centre mesta na pobreží Vierwaldstätterského jazera (obr. 1). Veľká časť kongresu bola venovaná poruchám metabolizmu porfyrínov, ale aj iným zriedkavým chorobám. Kongres organizovali: Európska porfyrická sieť, Švajčiarska spoločnosť klinickej biochémie a Švajčiarska spoločnosť pre porfýriu. Na kongrese sa zúčastnilo viac ako 600 účastníkov z celého sveta. Odznelo na ňom 92 prednášok, jedna diskusia bola pri okruhlom stole a 75 prednášok bolo na vývesných paneloch.

Pri dlhodobom sledovaní 82 chorých s akútnou intermitentnou porfýriou (AIP) zistili Maddukuri et al. (Charlotte) nasledujúce príznaky, vyjadrené podľa výskytu v percentách: neurologické 32 %, psychiatrické 28 %, kardiovaskulárne 28 % a renálne poškodenie bolo prítomné u 13 % chorých. Z uvedených chorých 46 % bolo liečených hematínom, 55 % bolo liečených zvýšeným príjmom uhľohydrátov. Okrem toho 69 % chorých pre bolesti použilo nesteroidné antiflogistiká a 46 % chorých použilo opiáty. Poruchy spánku boli veľmi časté, a preto 90 % chorých použilo hypnotiká. Porfobilinogén v moči bol zvýšený u 83 % chorých a alaninaminotransferáza v sére bola zvýšená u 64 % chorých. Podľa Vassilioua et al. (Štokholm) u žien s AIP počas gravidity nedošlo ku komplikáciám, ku zvýšenej incidencii klinických porfyrických príznakov alebo k atakom napriek tomu, že biochemická aktivita ukazovateľov AIP sa počas gravidity významne zvýšila, a to až o 75 %. To-Figueras et al. (Barcelona) zistili u významného počtu chorých s AIP zníženú aktivitu hepatálnej 5-alfa-reduktázy. Tento deficit bol vo vzťahu k malnutrícii, ku  energetickej hepatálnej nerovnováhe a môže byť dôsledkom dlhodobej metabolickej nerovnováhy u biochemicky aktívnej AIP. Rochat, Waldvogel a Peduzzi (Lausanne) prezentovali novú, rýchlu kvantitatívnu metódu na stanovenie hepcidinu v plazme (norma: 0,7–170 ng/ml). Hepcidín je bielkovinový hormón, ktorý pozostáva z 25 aminokyselín a je centrálny regulátor železa v organizme. Kvantitatívne stanovenie hepcidinu umožní nové diagnostické a perspektívne možnosti v súvislosti s poruchami metabolizmu železa. Lima (Rio de Janeiro) demonštroval 19-ročnú chorú s AIP s cyklickými akútnymi atakami, ktoré boli ovplyvňované podávaním heminu. Ako prevenciu na predchádzanie vzniku cyklických atakov podávali analóg gonadotropín-uvoľňujúci hormón (Zoladex®), s pozitívnym výsledkom. Hadnadjev et al. (Nový Sad) opísali 31-ročnú chorú s opakovanými, veľmi častými atakmi AIP, najmä v predmenštruačnom období. Chorá bola často hospitalizovaná, nakoniec jej stav bol pozitívne ovplyvnený podávaním Normosangu (hem-arginátu), 1–2 ampulky pred každou menštruáciou, keď sa objavili prvé príznaky AIP. Predtým dostávala Zoladex®, ktorý u nej v prevencii bol neúčinný. Regeniter et al. (Bazilej) poukázali na vplyv 0,25 mol/l L-lyzín-chloridu počas 360 minút na blokádu reabsopcie niektorých tubulárnych a glomerulových bielkovín a na ich vylučovanie do moču. Blokáda reabsorpcie retinol-viažúcej bielkoviny a beta-2-mikroglobulínu zvýšila ich vylučovanie do moču až 120-krát. V kontrolnom období po 120 minútach sa nálezy v moči upravili k norme. Mydlík, Derzsiová, Legáth et al. (Košice) sa zaoberali renálnymi komplikáciami u 14 chorých (12 žien, 2 muži) s AIP. Chorí boli vyšetrení v štádiu remisie, mali významnú hypertenziu a 11 z nich mali tubulointersticiálne poškodenie obličiek (hypostenúriu a poruchu  exkrečnej fázy na izotópovom renograme). Všetci chorí mali deficit vitamínu B6 v erytrocytoch. Vitamín B6 v plazme bol pod dolnou hranicou referenčného rozsahu. Deficit vitamínu B6 spôsobil hyperoxalémiu a hyperoxalúriu u týchto chorých. Hyperoxalúria s veľkou pravdepodobnosťou participovala na tubulointersticiálnom poškodení obličiek u chorých s AIP (1, 2). Mykletun et al. (Bergen) uviedli vo svojej prednáške výskyt AIP a porfýrie cutanea tarda (PCT) v Nórsku. V Nórsku je výskyt chorých s AIP 10 : 100 000 a PCT 4 :100 000 obyvateľov. Incidencia nového prípadu diagnózy porfýrie je 10–50/rok, pri počte 5 miliónov obyvateľov. V posledných 5 rokov bola oneskorene zistená a diagnostikovaná AIP o 4 roky a  erytropoetická protoporfýria o 17 rokov. Guida et al. (San Giovanni Rotondo) prezentovali konštantne prítomné defekty mozgovej perfúzie u chorých s AIP a  hereditárnou koproporfýriou pomocou kompjuterovej tomografie a nukleárnej magnetickej rezonancie. Tento nález podporil hypotézu, že dynamická komponenta (spazmus?) sa môže podieľať na psychiatrických a neurologických príznakoch, ktoré sa vyskytujú u chorých s AIP a hereditárnou koproporfýriou. Stewart a Ramaswamy (Salford) poukázali na to, že u 42 chorých s erytropoetickou protoporfýriou v Anglicku bol prítomný deficit vitamínu D3, ako dôsledok prísneho zákazu insolácie na zabránenie akútnej fotosenzitivity. Pacienti z tohto dôvodu musia dostávať vitamín D3 v takom množstve, aby koncentrácia v plazme bola väčšia ako 50–125 nmol/l. Podľa Marsdena a Reesa (Londýn) pre diagnózu AIP je významný pomer porfobilinogénu a delta-aminolevulovej kyseliny v moči, ako to vyplynulo z ich skúsenosti s AIP chorými. U symptomatických chorých s AIP bol pomer 1,7; u asymptomatických 1,3 a  u latentných chorých s AIP bol pomer 0,3.

Kongres o personalizovanej medicíne a o niektorých zriedkavých chorobách v Luzerne bol veľmi dobre zorganizovaný po stránke formálnej, ako aj obsahovej. V nemalej miere k tomu prispelo príjemné počasie, ako aj spoločensky program. Organizátori kongresu sa rozlúčili s účasníkmi na gála večeri, ktorý sa konal v hoteli „Schweizerhof Luzern“. Okrem toho niektorí účastníci navštívili sochu umierajúceho leva prebodnutého oštepom, ktorá bola vytesaná do pieskovcovej steny-skaly, dánskym sochárom Bertelom Thorwaldsenom a bola odhalená v roku 1821. Socha je venovaná švajčiarskym vojakom, ktorí zahynuli počas Francúzskej revolúcie roku 1792, keď chránili kráľa Ľudovíta XVI. a jeho rodinu (obr. 2) (3).

V auguste 1911 navštívili Luzern dvaja významní pražskí nemeckí spisovatelia, Franz Kafka a Max Brod a ubytovali sa v hoteli Rebstock, ktorý je stále v prevádzke (obr. 3) (4, 5). Počas tohto pobytu uskutočnili výlet na horu Rigi-Kulm (1798 m), odkiaľ je veľkolepý kruhový pohľad na Alpy,  na jazero Zug a Vierwaldstätterské jazero. Cestu z Luzernu do Vitznau absolvovali parníkom a na Rigi-Kulm použili lanovku dňa 28. augusta 1911 (5).

prof. MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc., Ing. Katarína Derzsiová

IV. interná klinika UN L. Pasteura

Rastislavova 43, 041 90 Košice, SR

e-mail: miroslav.mydlik@unlp.sk