Roční zkušenosti s posuzováním stupně závislosti pro účely příspěvku na péči

Souhrn

Od ledna 2012 je uplatňován nový posudkově medicínský přístup při posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Došlo k agregaci 36 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti do deseti základních životních potřeb, jimiž jsou mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost. Roční zkušenosti s novým způsobem posuzování potvrdily přínos a vstřícnost medicínsko-posudkových kritérií v přístupu ke všem klientům, zejména však k dětem a k osobám s nejtěžším zdravotním postižením. Byl vytvořen systém, který je přehledný, srozumitelný a poskytuje možnost uplatnění personalizované medicíny v posudkovém lékařství.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba – stupeň závislosti – základní životní potřeby

TRANSFORMACE POSUDKOVÝCH KRITÉRIÍ PRO POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

Systém posuzování stupně závislosti pro účely přiznání příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách byl od 1. ledna 2007 spjat s posuzováním 36 úkonů – 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti, které byly vymezeny celkem 128 činnostmi, z nichž řada neměla každodenní charakter, některé činnosti se poněkud překrývaly. V procesu posuzování nebyly dostatečně zohledněny zachované schopnosti s možností využívat různé běžně dostupné vybavení, prostředky a pomůcky k usnadnění sebeobsluhy. V přístupu platném do 31. prosince 2011 byla metoda posouzení závislosti „právně svázána“ rozsáhlým věcným a bodovým hodnocením schopností posuzované osoby, což vedlo k určité roztříštěnosti a rigidnosti přístupů a neumožňovalo v dostatečném rozsahu celostní posouzení potřeb člověka. Posudek o stupni závislosti byl využitelný výlučně jen pro účely řízení o příspěvek na péči. Po více než čtyřleté praktické aplikaci bylo potřebné posuzování zpřehlednit, akcentovat celostní přístupy a nové řešení učinit uživatelsky transparentním a srozumitelným. Novela zákona o sociálních službách účinná od 1. ledna 2012 výše uvedené cíle naplnila (1–3).

Principem nového posudkového řešení účinného od 1. ledna 2012 se stalo nejen zpřehlednění a zjednodušení dosavadního systému posuzování stupně závislosti, ale zejména nastavení personalizovaného přístupu ke klientům. Vlastní posudkový proces spojený s posuzováním stupně závislosti agregoval úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti do deseti vyšších celků. Jedná se o základní životní potřeby, jimiž jsou mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost. Uvedené skutečnosti vycházejí z obecných principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a z mezinárodně používaného systému ADL (Activities of Daily Living). Uvedeným způsobem se zajišťuje ucelený pohled na každodenní a zcela nezbytné potřeby, které jsou nutné pro schopnost samostatného života každé fyzické osoby (4–6).

Byly zpřesněny zásady hodnocení funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a zohledněna specifika mimořádné péče v případě osob do 18 let věku. Byly odstraněny tzv. věkové hranice, které neumožňovaly uznat vyšší stupeň závislosti u malých dětí. Zůstal dosavadní čtyřstupňový model příspěvku na péči a čtyřstupňové řešení stupně závislosti s vymezením jednotlivých stupňů závislosti podle počtu nezvládaných základních životních potřeb. Nově navržená kritéria byla doplněna o obecně závazné posudkové zásady a postupy, jako např. existenci příčinné souvislosti dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a neschopností zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu, hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby s „facilitujícími prostředky“.

Posudkově medicínská kritéria jsou založena na osmi principech a dvanácti zásadách, ze kterých musí každé posouzení občana s disabilitou vycházet. Základní princip říká, že při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat základní životní potřeby; přitom se nepřihlíží k pomoci, dohledu nebo péči, která nevyplývá z funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Dle základní zásady posuzování funkčního dopadu na dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav obsahuje hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřebu hodnocení jednotlivých aktivit, které jsou pro jednotlivé základní životní potřeby vymezeny v příloze vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách (7–9).

VÝSLEDKY POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI DLE HODNOCENÍ ZÁKLADNÍCH ŽIVOTNÍCH POTŘEB

Prvním krokem ke změně pohledu na hodnocení potřeb a kvality života žadatelů o příspěvek na péči byla změna §25 odst. 1 zákona o sociálních službách, v účinnosti od 1. ledna 2011. Dle ní úřad práce provádí pro účely posouzení stupně závislosti sociální šetření, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí. Sociální pracovník zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí dle šesti základních okruhů sociálního šetření: schopnost péče o vlastní osobu, výdělečná činnost/školní povinnosti, rodinné vztahy, sociální vztahový rámec, domácnost a prostředí. Těchto šest potřeb bylo vydefinováno dle standardizovaného dotazníku WHODAS II, který vznikl ve spolupráci Světové zdravotnické organizace (WHO) a následujících organizací v USA: Národního úřadu duševního zdraví (NIMH), Národního úřadu pro zneužívání alkoholu (NIAAA) a Národního úřadu pro zneužívání drog (NIDA). Na změnu přístupu k sociálnímu šetření pak navázala změna lékařského posuzování stupně závislosti, jehož nezbytným podkladem jsou právě závěry sociálního šetření (1). Za rok 2011 bylo vypracováno celkem 114 384 posudků o stupni závislosti a za rok 2012 celkem 130 678 posudků.

Tabulka 1 uvádí výsledky posuzování stupně závislosti dle jednotlivých stupňů a v procentním rozdělení za rok 2011 a za rok 2012 u osob do 18 let věku a tabulka 2 u osob nad 18 let věku.

Nejčastější zdravotní příčiny závislosti (dle skupin diagnóz MKN 10) v roce 2011 a 2012 pro osoby do 18 let uvádí tabulka 3 a pro osoby nad 18 let tabulka 4.

Z uvedených dat vyplývá, že nový způsob posuzování stupně závislosti přinesl mírný nárůst podílu osob se stupněm závislosti III a IV a mírný pokles podílu osob se stupněm závislosti I a II. Dochází tak k akcentaci potřeby osob s nejtěžším zdravotním postižením.

Nový způsob posuzování nezměnil nejčastější zdravotní příčiny, pro které je uznáván stupeň závislosti. Z celkového počtu přiznaných stupňů závislosti představují nemoci oběhové soustavy cca 28–29 % příčin stupně závislosti, nemoci duševní cca 16–17 %, nemoci svalové a kosterní soustavy cca 16–17 %, nemoci nervové soustavy cca 11–12 %, novotvary cca 7 % a ostatní diagnózy cca 16–17 %. Nejčastější zdravotní příčiny stupně závislosti u dětí jsou v souladu se statistickými údaji o zdravotním stavu dětské populace, kdy nejzávažnější a dlouhodobé dopady mají duševní poruchy, neurologická postižení a vrozené vady. Změna způsobu posuzování neměla tedy vliv na uznávání stupně závislosti ve vztahu ke zdravotním příčinám. Následující kazuistika ukazuje posudkově medicínská kritéria posuzování závislosti u dítěte trpícího dětským autismem na případu odvolání k posudkové komisi MPSV.

KAZUISTIKA

Chlapec, 3 roky

Dítě, které v květnu 2012 dosáhlo věku 3 let, posuzované k lednu 2012 (tj. 2 roky a 8 měsíců věku). Z prvního vícečetného těhotenství (dvojvaječná dvojčata), po umělém oplodnění, AS 10-8-8, podpora dýchání, protrahovaná novorozenecká žloutenka, do 10 měsíců stejný psychomotorický vývoj s bratrem dvojčetem, od 1. roku změna v chování. Chůze v 17 měsících. Při neurologickém vyšetření v 19 měsících vysloveno podezření na poruchu autistického spektra, neurologický nález v normě, sono mozku bez patologie. Ve věku 2 roků a 8 měsíců (16. ledna 2012) vyšetřen v APLA (Asociace pomáhající lidem s autismem), kde při jediném sezení byla stanovena porucha autistického spektra, nadále bez vyšetření a bez doporučených kontrol. Terapeutka z APLA chodí dle uvedení matky 1krát měsíčně do domácího prostředí a vysvětluje, jak se má s dítětem zacházet. Psychiatricky bylo dítě vyšetřeno až na popud posudkového lékaře, psychiatr konstatuje závažnou duševní poruchu – dětský autismus. Dítě bylo odmítnuto ve školce (dvojče do školky chodí a jeho vývoj je normální).

Sociální šetření z 3/2012: Péči poskytuje matka. Je plně pohyblivý, matka ho musí oblékat, krmit, koupat, měnit pleny.

Objektivní nález: Výška 99 cm, váha 14,5 kg, sedí, stojí, leze, chodí, zrak a sluch bez patologie, nekomunikuje, somatický nález v normě.

Dítě bylo vyšetřeno v posudkové komisi odborným psychiatrem: Orientaci nelze vyexplorovat, zpočátku klidný, sedí za stolem, v průběhu další explorace chodí po místnosti, otevírá dveře, skříně, hraje si s potahem na vyšetřovacím lůžku, hraje si s plyšovou hračkou, kterou líbá. Má zájem o fonendoskop a tonometr. Na opakované oslovení někdy reaguje a naváže krátce oční kontakt. Opakuje snad slůvko „ahoj“, jinak vydává nesrozumitelné zvuky.

Z psychiatrického vyšetření dětským psychiatrem na vyžádání posudkového lékaře:

Lucidní, situaci zcela jistě nechápe, chování nestabilní, chvíli klidně sedí na koberci, pak náhle vstane a vykřikuje, obtížně usměrnitelný. Na kontakt spontánně nereaguje. Po delším opakovaném vydávání jakéhokoliv zvuku naváže krátký oční kontakt. Řeč nerozvinutá, vydává jen neartikulované zvuky. Nevyhoví ani jednoduchým pokynům. Nálada a emotivita nestabilní. Bez psychotických příznaků. Intelekt orientačně spíše podprůměrný až v pásmu mentální retardace. V terapii Prothazin pro nedostatečný spánek, kontrola za 3 měsíce.

Posudkový lékař LPS první instance se zohledněním zdravotního stavu konstatoval, že se jedná o závislost II. stupně (středně těžká závislost), konstatoval nezvládnutí pěti základních životních potřeb – komunikace, stravování, tělesná hygiena, péče o zdraví, osobní aktivity. Zmocněnec (matka dítěte) nesouhlasila s tímto posouzením a odvolala se. Posudkový lékař v odvolacím řízení konstatoval, že u dítěte je jednoznačně narušeno sociální fungování, a to jak navazování kontaktu s vrstevníky, tak s dospělými včetně členů rodiny. Na základě toho potřebuje pomoc druhé osoby při zvládání sledovaných životních potřeb ve srovnání s dětmi stejného věku. Je nutné přihlédnout i k biopsychosociálnímu vývoji, kdy děti ve věku necelých 3 let potřebují přiměřenou pomoc druhé osoby i bez zdravotního postižení. Lze konstatovat, že na základě zdravotního stavu potřebuje pomoc při:

• komunikaci i orientaci – dítě nekomunikuje, nemluví, na výzvy většinou nereaguje, oční kontakt naváže jen krátce, nemá přiměřené duševní kompetence, intelekt je orientačně spíše podprůměrný až v pásmu mentální retardace;
• stravování – ve věku 3 let je již schopno dítě si samostatně vybrat jednoduché potraviny a nápoje, s přiměřenou pomocí je otevře, rozbalí, samostatně se nají a nenapije, posuzované dítě toto nezvládá, resp. ani nemá zájem;
• tělesné hygieně – samostatně není schopno použít hy­gienické zařízení, ve věku 3 let se předpokládá aspoň umytí a osušení rukou (i když případně nedokonale), což posuzované dítě není schopné zvládat, resp. nemá zájem;
• při fyziologické potřebě – ještě ve věku 3 let nosí celodenně pleny, dítě v tomto věku již zpravidla nepotřebuje pleny, občasné selhání je možné;
• osobní aktivity – na základě zdravotního stavu nebylo přijato do školky ani s asistentem, není schopné vstupovat do vztahů, nepřidává se ke hře, nemaluje si, neposlouchá pohádky;
• péče o zdraví – má a jistě i bude mít zvýšenou potřebu docházení do zdravotnického zařízení, vyžaduje mimořádnou péči při podávání medikace.

Dítě je schopné mobility – není pohybově omezené. Nebyla uznána ani potřeba pomoci při oblékání, obouvání, při čemž dle matky občas spolupracuje, což je věku 3 let přiměřený stav. Péče o domácnost se v dětském věku neposuzuje.

Na rozdíl od posudkového lékaře první instance byla v odvolacím řízení přiznána větší potřeba pomoci při zvládání základních životních potřeb, s ještě vzhledem k nízkému věku ne zcela jednoznačně stanovenou diagnózou a stupněm mentální retardace, teprve s hledající odbornou lékařkou péčí včetně přiměřené medikace, kdy lze i předpokládat změny v psychickém vývoji. Šlo o dítě s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a na jeho základě potřebou každodenní pomoci, dohledu nebo péči jiné fyzické osoby při zvládání sedmi základních životních potřeb, které tak bylo závislé na pomoci jiné fyzické osoby ve stupni III (těžká závislost). Nejednalo se ale o dítě závislé ve IV. stupni (úplná závislost).

DISKUZE

Medicínsko-posudková kritéria hodnocení zvládání základních životních potřeb byla vytvořena na základě osvědčeného hodnocení aktivit denního života (ADL) a principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF). Nové posuzování směřuje k užívání funkční diagnózy a salutogenetickému přístupu ke zdraví, tedy ke sledování kvality života. Byl vytvořen systém, který je přehledný, srozumitelný a poskytuje možnost uplatnění personalizované posudkové medicíny v posudkovém lékařství. Změna paradigma posuzování závislosti byla zahájena již v lednu roku 2011 novým pojetím sociálního šetření. Roční výsledky ukazují, že nový způsob posuzování závislosti nezměnil nejčastější zdravotní příčiny, pro které je uznáván stupeň závislosti jak u dospělých, tak u dětí. Agregace současných 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost (129 činností) do deset základních životních potřeb – mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost – přinesla podstatné zjednodušení posuzování stupně závislosti, snížila časovou a administrativní náročnost vypracování posudku při zachování objektivity posuzování.

Zpřehlednění posuzování stupně závislosti umožnilo i další využití posudku pro účely dávek pro osoby se zdravotním postižením – zjištění neschopnosti mobility nebo orientace se stalo podkladem pro poskytování příspěvku na mobilitu. Uznání některého ze stupňů závislosti v řízení o příspěvek pak na péči umožňuje i přiznání příslušného průkazu osoby se zdravotním postižením. Žadatelé o dávky pro osoby se zdravotním postižením se tak nemusí opakovaně podrobovat zjištění a posouzení svého zdravotního stavu. Nový způsob posuzování závislosti nezhoršil přístup osob se zdravotním postižením k příspěvku na péči, naopak změna způsobu posuzování je přínosem pro personalizovaný přístup k dětem a osobám s nejtěžším zdravotním postižením. Rovněž nedošlo ke změně v uznávání zdravotních příčin stupně závislosti. Dále posuzování na základě hodnocení zvládání základních životních potřeb posiluje individuální a celostní přístupy k posuzovaným osobám, snižuje administrativní zátěž posuzovaných osob, snižuje míru subjektivního přístupu lékařské posudkové služby i sociálních pracovníků provádějících sociální šetření a současně umožňuje přístup širšímu okruhu dětí se zdravotním postižením k příspěvku na péči a vyšším příspěvkům na péči. Změna posuzování stupně závislosti však přinesla od roku 2012 i další zcela novou filozofii v přístupu ke klientovi lékařské posudkové služby, filozofii funkčního hodnocení jakožto moderního hodnocení zdravotního stavu pro účely kompenzace zdravotního postižení ze systému sociálního zabezpečení. Personalizovaná posudková medicína je snahou o lepší a objektivnější posudkově medicínská kritéria.

ZÁVĚR

V lednu 2011 došlo k prvnímu kroku ve změně paradigmatu posuzování stupně závislosti. Při sociálním šetření pro účely posouzení stupně závislosti začali sociální pracovníci zjišťovat schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí. Na změnu přístupu při sociálním šetření pak navázal o rok později druhý krok, a to změna lékařského posuzování stupně závislosti, jehož nezbytným podkladem jsou právě závěry sociálního šetření. Agregace 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do deseti základních životních potřeb – mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost – přinesla významné funkční hledisko do posuzování zdravotního stavu pro účely sociálních služeb. Transformace hodnocení aktivit denního života (ADL) a principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) do medicínsko-posudkových kritérií znamená užití funkční diagnózy při posuzování zdravotního stavu pro účely sociální zabezpečení. Cílem modernizace posuzování stupně závislosti bylo postavit posudkově medicínská kritéria na posouzení funkční poruchy. Nárůst počtu osob s uznaným stupněm závislosti III. a IV. stupně potvrzuje, že změna způsobu posuzování je citlivější zejména k osobám s těžším zdravotním postižením. Došlo tak poprvé k optimalizaci vymezení posudkově rozhodných skutečností jak v právním předpise, tak i v posudkové medicíně, tedy k uplatnění personalizované medicíny v posudkovém lékařství.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2

e-mail: libuse.celedova@mpsv.cz