Epidemiologie a diagnostika larvální toxokarózy

Souhrn

Larvální toxokaróza je v našich podmínkách nejčastější tkáňová helmintóza. Přehledová práce o epidemiologii a diagnostice larvální toxokarózy se zabývá popisem původce onemocnění a jeho vývojovým cyklem, dále popisuje klinické příznaky u zvířat a u lidí, výskyt onemocnění u nás a v zahraničí a možnost přenosu této infekce na člověka. V diagnostice larvální toxokarózy je vedle zobrazovacích technik jedinou možnou diagnostickou metodou vyšetření protilátek. Základní diagnostickou metodou pro potvrzení nebo vyloučení diagnózy je imunoenzymatický průkaz specifických IgG protilátek. Jako doplňující test slouží průkaz přítomnosti protilátek proti jednotlivým, vysoce specifickým, separovaným antigenům metodou westernblot. V závěru se přehledová práce stručně zabývá prevencí a léčbou této infekce.

Klíčová slova:
larvální toxokaróza – epidemiologie – diagnostika – prevence

ÚVOD

Infekce helminty jsou v našich podmínkách poměrně vzácné, a to i přes zvýšený zájem o cestování do oblastí s nízkou úrovní hygieny. Ze skupiny střevních parazitů Národní referenční laboratoř pro střevní parazity hlásila za rok 2012 celkem 1079 případů enterobiózy, 38 askarióz, osm nákaz měchovci (Ancylostoma/Necator), šest případů Trichuris ­trichiura, jeden Strongyloides stercoralis, deset teniáz (šest Taenia saginata, čtyři Taenia sp.), dvě nákazy tasemnicí Hymenolepis nana (1). Výjimečná epidemie tenióz byla zaznamenána na Opavsku na jaře 2013, kdy se v souvislosti s pojídáním masového polotovaru „hovězí masová směs“ ve formě tatarského bifteku v období vánočních svátků nakazilo celkem 24 pacientů. Z tkáňových helmintóz je u nás nejčastější larvální toxokaróza.

HISTORIE

Poprvé byla larvální toxokaróza popsána v roce 1950, kdy v granulomu na sítnici oka dítěte byla nalezena larva. V roce 1951 byl publikován nález larev Toxocara sp. v mozku malého chlapce, který zemřel v důsledku zánětu mozkových blan, v roce 1952 Beaver et al. popsali sérii podobných klinických případů u dětí s výraznou eozinofilií. Od té doby jsou larvy Toxocara sp. popisovány v různých lézích oka a dalších mnoha orgánů po celém světě (2).

PŮVODCE ONEMOCNĚNÍ

V našich podmínkách jsou původcem onemocnění larvy škrkavek rodu Toxocara – Toxocara cati (škrkavka kočičí) a Toxocara canis (škrkavka psí). Definitivním hostitelem tohoto parazita jsou psovité a kočkovité šelmy. Tělo dospělých škrkavek je na obou koncích zašpičatělé, pokryté bělavou kutikulou. Samci měří 9–13 × 0,2–0,25 cm, samičky 10–18 × 0,25–0,3 cm, přední konec škrkavek je opatřen laterálními křidélky, samec má na ocasním konci konusovitý prstovitý výběžek (2, 6). Na obrázku 1 jsou dospělé škrkavky Toxocara canis, získané od stafordširského bulteriéra.

VÝVOJOVÝ CYKLUS

Dospělé škrkavky žijí v tenkém střevě definitivního hostitele, kde se živí střevním obsahem a pohlavně se rozmnožují. Samičky produkují oplozená vajíčka Toxocara canis, která jsou vylučována s trusem do vnějšího prostředí. Rýhováním se vyvíjí larva 1. generace (L₁), která se ve vajíčku dvakrát svléká do stadia infekční larvy (L₃). Rychlost dalšího vývoje ovlivňuje zejména teplota a vlhkost vnějšího prostředí. Význam pískovišť jako rizikového místa nákazy dětí je zřejmě nadhodnocován. Souvisí to zejména s častým prohazováním, provzdušňováním a následným vysycháním, což není ideální prostředí pro vývoj vajíček škrkavek. Zamezení přístupu kočkám je velmi vhodnou metodou pro snížení rizika nákazy, ovšem za předpokladu zajištění přístupu vzduchu. Překrytí neprodyšnou, např. igelitovou plachtou, není doporučováno, protože to může sloužit jako inkubátor pro možná vajíčka. Daleko vhodnějším substrátem pro rozvoj vajíček je hlína, která si lépe udržuje vlhkost. Vysoké teploty a teploty pod bodem mrazu vajíčka usmrcují. Definitivní i paratenický (rezervoárový) hostitel se nakazí pozřením vajíček obsahující L₃ larvy, ty se v tenkém střevě z vajíčka uvolní, pronikají stěnou střevní a krevními kapilárami do jater, odtud žilním oběhem do pravého srdce a odtud do plic, kde se dále vyvíjejí. Průnikem plicní tkání larvy mechanicky poškozují plicní sklípky a sliznici dolních cest dýchacích. Postupně se dostávají do průdušnice a jsou-li vykašlány a polknuty, dostávají se zpět do tenkého střeva, kde se naposledy svlékají a pohlavně dospívají. Do střeva se larvy dostávají přibližně za 10 dní po pozření vajíček. Dospělé škrkavky ve střevě kopulují a samičky následně produkují vajíčka. Takto popsaný cyklus je označován jako tracheální migrace. Při somatické migraci, která je typická pro paratenické hostitele, se larvy dostávají z plic do velkého krevního oběhu a krví jsou roznášeny do všech orgánů, nejčastěji jater, ledvin, podkoží, svaloviny, mozku, ale i oka. Zde migrují, usazují se, opouzdřují a mohou zůstat různě dlouhou dobu životaschopné.

U dospělých psů a starších zvířat však obecně dochází především k somatické migraci. Larvální stadia deponovaná v různých orgánech jsou pak zdrojem transplacentární nákazy štěňat. Po narození se štěňata, ale i koťata mohou navíc infikovat i mlékem feny (kočky), jedná se o laktogenní přenos (obr. 2) (3).

Na obrázku 3 je znázorněn vývoj vajíčka u sedmiměsíčního psa rhodeského ridgebacka, který pocházel ze zanedbaného chovu, kde nebyl pravidelné vyšetřován ani odčervován. Trus byl vyšetřen koncentrační metodou dle Fausta a nátěrem dle Kató. Bylo nalezeno značné množství vajíček Toxocara canis. Vzorek byl umístěn do vlhké komůrky v termostatu s cílem vývoj vajíčka pozorovat až do uvolnění larev. Vývoj larvy je dokumentován 0., 1. ,2., 3., 6., 8., 8., 14. den kultivace.

KLINICKÉ PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ U PSŮ

Klinická manifestace onemocnění je typická zejména pro štěňata. Migrující larvy škrkavek mohou v plicích vyvolávat kašel, výtok z nosu, slabost a schvácenost. Přítomnost dospělých škrkavek ve střevě štěňat může způsobit neprůchodnost střeva s následnou rupturou střeva. Postižená štěňata mívají zvětšené, bolestivé tzv. škrkavkové břicho. To bývá doprovázeno zvracením, průjmem, zvířata hubnou, mají matnou srst.

KLINICKÉ PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ U ČLOVĚKA

Hlavní klinické projevy larvální toxokarózy jsou klasifikovány podle toho, který orgán je postižen. Existují dva hlavní syndromy: viscerální forma toxokarózy, která zahrnuje nemoci spojené s orgánovým postižením, a oční forma toxokarózy, u které je patologický efekt zaměřen na oko a oční nerv (4). Postižení vnitřních orgánů larvami Toxocara sp. se pravděpodobně v jistém procentu nákaz člověka klinicky neprojevuje, kromě nevýrazných a překonatelných subjektivních pocitů (2). V případě viscerální toxokarózy je popisována hepatomegalie, postižení plic, kůže, ale také centrálního nervového systému, srdce či ledvin. V případě oční formy je popisována chronická endoftalmitida a solitární granulom zadního pólu oka (8), jak je znázorněno na obrázku 4.

VÝSKYT A PŘENOS

V USA je uváděna séroprevalence 14 % (9). V České republice se uvádí séroprevalence mezi 18–20 % (5). Výsledky z laboratoře ZÚ v Ostravě signalizují prevalenci nižší.

Člověk se může nakazit pozřením vajíček T. canis s infekčními larvami L₃ z prostředí. Není rovněž vyloučena nákaza larvami od jiného paratenického hostitele v případě pojídání syrového masa (4, 9). Rozvoj klinických obtíží závisí na počtu pozřených infekčních vajíček, na lokalizaci larev a zejména na stavu imunitního systému.

Pokud se objeví klinické příznaky, pak je jejich nástup pozvolný a často nespecifický, s čímž souvisí i pozvolný nástup specifické imunitní odpovědi. Častým projevem onemocnění může být kopřivka s následným rozvojem dráždivého kašle, bolestí na hrudi, bolestí břicha, nechutenstvím, nevolností, teplotami (obvykle 1–3 týdny po infekci), únavou, hepatomegalií (jaterní tkáň = predilekční místo lokalizace larev), u dětí mohou být poruchy chování a spánku. V souboru pacientů vyšetřovaných v laboratoři ZÚ Ostrava, s hraniční a nízkou aviditou IgG protilátek, se diagnóza „bolest břicha“ objevila v 11,1 %, „akutní lymfadenitida“ v 8,3 % a „nemoci jater“ v 5,5 %.

DIAGNOSTIKA

Vzhledem k nedokončení vývoje larev do stadia dospělých škrkavek je průkaz protilátek vedle zobrazovacích technik jedinou možnou diagnostickou metodou. K vyšetření je možné odebrat srážlivou krev v minimálním množství 5 ml krve. Při podezření na oční formu je doporučován odběr nitrooční tekutiny, v množství 20 µl neředěného materiálu. Lze rovněž vyšetřit mozkomíšní mok, zde je potřeba minimálně 400 µl likvoru.

Z dalších laboratorních markerů je u larvální toxokarózy zjišťována zvýšená eozinofilie, leukocytóza, lymfopenie, hypergamaglubulinémie a elevace celkových IgE.

Základní diagnostickou metodou pro potvrzení (vyloučení) diagnózy je imunoenzymatický průkaz specifických IgG protilátek za použití exkrečně sekrečních antigenů larev L₃, získaných jejich kultivací v tkáňovém médiu (ELISA). Pro stanovení fáze infekce je dále nutné vyšetřit sílu vazby IgG protilátek stanovením jejich avidity. Vazebná místa mezi protilátkami třídy IgG a antigenem mají na počátku nákazy slabší pevnost specifické vazby = aviditu než v chronickém období. V průběhu onemocnění imunitní odpověď vyzrává a avidita narůstá. Narušení vazby protilátky s antigenem pomocí aviditního roztoku v ELISA testu vyjádří index avidity, který stanoví, jaká část protilátek zůstala navázána na antigen po inkubaci s močovinou.

Jako doplňující test slouží průkaz přítomnosti protilátek proti jednotlivým, vysoce specifickým, separovaným antigenům – westernblot. Antigenní extrakt Toxocara canis bohatý na vysoce specifické antigeny je podle molekulových hmotností v KDa elektroforeticky rozdělen a přenesen na nitrocelulózovou membránu. Tato membrána je dále upravena blokováním nespecifických vazebných míst a po promytí a vysušení je nařezána na jednotlivé stripy, které jsou inkubovány s vyšetřovaným vzorkem, přičemž dochází k vazbě specifických protilátek přítomných ve vzorku na příslušné antigenní linii. Pak se inkubují stripy s konjugátem (SwAHu/IgGPx). Vizualizace se provádí inkubací se substrátovým roztokem obsahujícím diaminobenzidin jako chromogen. Po vybarvení se jednotlivé stripy vysuší a vyhodnotí.

Test je vhodný pro potvrzení pozitivního nebo hraničního nálezu ELISA metodou a pro vyloučení zkřížené reaktivity s ostatními, i když v našich podmínkách zcela ojedinělými tkáňovými helmintózami. V časných fázích onemocnění může pozitivita ve westernblotu předcházet pozitivitě ELISA testu. Pro vyhodnocení reakce jsou zde rozhodující antigeny: TES 120, což je soubor povrchových sekrečních mucinů Tc-muc1, Tc-muc4; antigen specifický pro vazebné sacharidy TES 32 a phosphatidylenolamin vázající protein TES 26. V reakci je odečítána i reakce na úrovni nespecifických antigenů TES 70 (nespecifický lektin) a TES, 40,55 (nespecifické glykoproteiny) (10).

S falešně negativními výsledky je možné se setkat ve velmi časné fázi onemocnění, u pacientů s imunosupresí nebo u pacientů s oční formou onemocnění. Falešně pozitivní nálezy mohou být u pacientů s onkologickým onemocněním nebo jako důsledek zkřížené reakce u jiného typu tkáňové helmintózy.

PREVENCE A TERAPIE

Prevence spočívá v pravidelném odčervování psů a volně žijících koček. U dospělých psů je doporučováno na základě parazitologického vyšetření trusu, u štěňat a gravidních fen pak pravidelné odčervování. U fen je doporučeno preventivní podání anthelmintik před krytím a po narození štěňat. Důležité je zde opakované odčervení, terapie je účinná pouze na dospělé škrkavky. Prevence dále spočívá v dodržování hygienických zásad, zejména např. po kontaktu se psy nebo kočkami, po kontaktu s hlínou (pečlivé omývání rukou po práci, důkladné omývání ovoce a zeleniny) či po čištění záchodků domácích zvířat.

K léčbě larvální toxokarózy se používá tiabendazol, dietylkarbamazin, albendazol, popř. mebendazol. U postižení CNS nebo oka se současně podávají kortikoidy (7).

ZÁVĚR

Na možnost onemocnění larvální toxokarózou je nutné myslet u řady klinických projevů a syndromů. Pro potvrzení či vyloučení diagnózy larvální toxokaróza se doporučuje vyšetřit sérum (sklivec či mozkomíšní mok) jak metodou ELISA, tak i metodou westernblot. V případě záchytu specifických protilátek je u prvního vyšetření nutné stanovit sílu vazby IgG protilátek.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

(autorka mezi zasláním článku a jeho otištěním změnila zaměstnání)

Mgr. Hana Bílková Fránková

Odborný garant za mikrobiologii

Laboratoře AGEL a.s.

Člen skupiny AGEL

Revoluční 2214/35, 741 01 Nový Jičín

Zalužanského 1192/15, 703 84 Ostrava-Vítkovice

e-mail: hana.frankova@lag.agel.cz

www.laboratore.agel.cz