Pozitivní postoje občanů k všeobecným praktickým lékařům

Súhrn

Úvod:
K dispozici je málo informací o tom, jak je dnes všeobecný praktický lékař vnímán pacientem, laickou veřejností, jaké je jeho hodnocení a postavení v očích veřejnosti. Proto se výbor Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP rozhodl využít nabídky agentury INRES a položit několik otázek v reprezentativním sociologickém výzkumu.

Cíl a metodika:
Cílem výzkumu bylo zjistit, jaké jsou postoje občanů k praktickým lékařům a k jejich činnosti, k jejich roli v zprostředkování specializované péče a průchodu zdravotnickým systémem a k jejich kompetencím. Pozornost byla věnována délce objednací doby u lékařů-specialistů, postupu lékáren v případě léků, předepsaných praktickými lékaři, rozšíření možností preskripce u praktických lékařů a také nákupu volně prodejných léků (OTC) v lékárnách. Výzkum byl koncipován jako nezávislý sociologický. Terénní šetření bylo provedeno technikou standardizovaného řízeného rozhovoru žadatele s respondentem. Statistické zpracování dat bylo provedeno programem SASD 1.4.10

Výsledky:
Průzkum prokázal vysokou míru spokojenosti občanů s všeobecnými praktickými lékaři, a to včetně jejich dostupnosti a způsobu, jakým odesílají pacienty do specializované péče. Výrazná většina občanů by přivítala, kdyby jejich všeobecní praktičtí lékaři mohli předepisovat léky, pro které si jinak musí chodit ke specialistům. Generická záměna léků je častější u osob vyššího věku a nižšího vzdělání a ve velkých městech. Investice do volně prodejných léků rostou a jejich využívání ovlivňuje klinické postupy.

Klíčová slova:
postoje občanů k praktickým lékařům – zprostředkování specializované péče – nákup volně prodejných léků

Úvod

Všeobecné praktické lékařství v České republice od konce 20. století posiluje. Privatizace ordinací a možnost poskytovat péči autonomně zvýšila atraktivitu oboru. Svobodná volba lékaře přinesla do vztahu lékař – pacient novou kvalitu. Přechod na smíšenou kapitačně-výkonovou platbu dal základ k finanční stabilitě primární péče. Zkrácením specializační přípravy a zavedením dotačních programů MZ se podařilo přivést mladé lékaře do oboru, a tím odvrátit hrozící personální krizi. Obor má silnou profesní organizaci a emancipoval se i po odborné stránce. Reprezentanti oboru jsou připraveni k diskuzi nad odbornými tématy a jsou schopni přinášet argumenty pro rozšíření historicky omezených kompetencí praktických lékařů. Významnou podporu rozvoje všeobecného praktického lékařství u nás přináší mezinárodní spolupráce, která v loňském roce vyvrcholila pořádáním světové konference WONCA 2013 v Praze.

Lze konstatovat, že všeobecné praktické lékařství jako obor během posledních let získalo respekt a uznání mezi ostatními lékařskými disciplínami. Dokladem je postavení oboru na lékařských fakultách, rozsah a kvalita vzdělávacích akcí, zastoupení praktických lékařů v odborných komisích, expertních skupinách a pracovních týmech nejrůznějších institucí a projektů.

K dispozici je naopak málo dokladů o tom, jak je všeobecný praktický lékař dnes vnímán pacientem, laickou veřejností, jaké je jeho hodnocení a postavení v očích veřejnosti. Proto se současný výbor Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP rozhodl využít nabídky agentury INRES a položit několik otázek v reprezentativním sociologickém výzkumu.

Cíl a Metodika

Cílem výzkumu bylo zjistit na reprezentativním vzorku české populace, jaké jsou postoje občanů k praktickým lékařům a k jejich činnosti, k jejich roli v zprostředkování specializované péče a průchodu zdravotnickým systémem a k jejich kompetencím. Pozornost byla věnována délce objednací doby u lékařů-specialistů. Otázky byly rovněž zaměřeny na postup lékáren v případě léků, předepsaných praktickými lékaři, na rozšíření možností preskripce u praktických lékařů a na kupování volně prodejných léků (OTC) v lékárnách.

Společnost INRES provádí reprezentativní výzkum názorů a postojů občanů ČR charakteru omnibusu k otázkám zdravotnictví a k problematice zdraví již od roku 1995. Vedle otázek k problematice zdravotnictví, které se dlouhodobě nemění, obsahuje výzkum specifické otázky, které si jednotlivé odborné společnosti ČLS JEP mohou stanovit.

Výzkum byl koncipován jako nezávislý sociologický. Terénní šetření bylo provedeno technikou standardizovaného řízeného rozhovoru žadatele s respondentem (face to face). Sběr dat byl zabezpečován 311 profesionálními tazateli Agentury INRES v celé České republice. Optickou, logickou kontrolu, kódování a vkládání dat do počítače, tabelování a interpretaci výsledků realizovali pracovníci Agentury INRES.

Statistická analýza sociálních dat: zpracován byl 1. stupeň třídění a kontingenční tabulky vybraných ukazatelů 2. stupně třídění. Míra závislosti vybraných znaků byla stanovena na základě χ²-testu nezávislosti a dalších testovacích kritérií, aplikovaných podle charakteru znaků. Vlastní terénní šetření bylo uskutečněno v celé České republice od 18. listopadu do 6. prosince 2013.

Výsledky

Respondence

Bylo osloveno celkem 2089 náhodně vybraných občanů, z nichž odmítlo rozhovor poskytnout 292, tj. 14,0 % všech oslovených. Respondence výzkumu byla 86%. Do rozboru mohly být zahrnuty údaje získané od 1797 jedinců nad 15 let.

Demografie souboru

Soubor tvořil 874 (48,6 %) mužů a 923 (51,4 %) žen, členěný podle věkových skupin a krajů ČR. Soubor byl statisticky srovnáván se souborem české populace a bylo konstatováno, že je reprezentativní pro celou populaci ČR nad 15 let z hlediska pohlaví, věku i regionu.

Postoje občanů k praktickým lékařům

Z oslovených 95,2 % (1710) vyjádřilo spokojenost se způsobem poskytování zdravotní péče VPL. Péče VPL neuspokojuje spíše nebo zcela 4,9 % dotázaných občanů (graf 1). Postoje s ohledem na pohlaví ani věk se od sebe nelišily. Hodnocení péče VPL na vesnicích a menších městech je oproti velkým městům (nad 100 000 obyvatel) ještě příznivější a 25 nespokojených a 62 spíše nespokojených občanů (1,4 %, resp. 3,5 % ze souboru) uvedlo individuální důvody. Ve dvou případech bylo důvodem nespokojenosti vyšetření neodpovídající představě a ve dvou případech špatný přístup k pacientovi.

Odesílání ke specialistům

Celkem 75 % respondentů se domnívá, že praktičtí lékaři odesílají své pacienty v přiměřené míře, 17,7 % se domnívá, že je to méně, než je potřeba, a 7,3 % naopak, že by měli odesílat méně (graf 2). Testy významnosti neidentifikovaly statisticky významné odchylky v názorech na odesílání podle pohlaví, věku nebo vzdělání.

Dostupnost všeobecného praktického lékaře

Pro 97 % (1743) občanů v souboru jsou VPL dostupní osobně i telefonicky týž den nebo na objednání do 1 týdne. Pouze 54 respondentů (3 % ze souboru) uvedlo, že je pro ně VPL obtížně dostupný. Ani v tomto znaku se nelišily soubory respondentů podle pohlaví, věku nebo vzdělání.

Postoje občanů k předepisování léků ordinovaných ­specialisty

Možnost rozšíření preskripce u VPL na léky předepisované jen na specializovaných pracovištích by přivítalo 77,5 %, negativní postoj vyjádřilo 22,5 % dotázaných (graf 3). Možnost preskripce léků cestou VPL by uvítali především starší lidé, občané s nižším vzděláním a nižším příjmem.

Postup lékáren při vydávání léků se stejnou účinnou látkou

U více než poloviny pacientů (53,6 %) jsou v lékárnách měněny léky předepsané VPL za jiné léky se stejnou účinnou látkou a 46,4 % dotázaných uvedlo, že v lékárnách dostanou vždy pouze ty léky, které jim předepsal lékař (graf 4). Častější záměnu léku udávají respondenti z vyšších věkových skupin, osoby se základním vzděláním a občané z větších měst (nad 100 000 obyvatel).

Nákup volně prodejných léků

Celkem 64,1 % občanů si kupuje každý měsíc v lékárně minimálně jeden volně prodejný lék, 12,5 % občanů tři až čtyři léky měsíčně (graf 5). Jsou to významně častěji ženy, lidé vyššího věku a občané, kteří hodnotí svůj zdravotní stav jako horší. Významně častěji nákup volně prodejných léků uvádějí také osoby s nižším vzděláním.

Délka objednací doby u lékařů-specialistů

Délka objednací doby ke specialistovi vykazuje široký rozptyl: 3,2 % na vyšetření nečeká a lékař je přijme ihned, do 1 měsíce je vyšetřeno 58 % pacientů, 24,9 % čeká na vyšetření 1–2 měsíce a 14 % čeká 3 a více měsíců. Analýzy realizované na základě 2. stupně třídění neprokázaly v tomto případě statisticky významné rozdíly v odpovědích skupin občanů, členěných podle sociodemografických znaků (graf 6).

Diskuze

Adherence občanů k praktickým lékařům je dlouhodobě stabilní. Vysoká míra spokojenosti pacientů s všeobecnými praktickými lékaři byla zjištěna i v předchozích výzkumech, za použití jiné metodiky (1, 2). Podobné výstupy přineslo hodnocení spokojenosti pacientů koncem devadesátých let 20. století v rámci projektu PHARE, stejně jako před 10 lety uspořádaný výzkum za použití validizovaného a standardně přeloženého evropského dotazníku EUROPEP v projektu Hodnocení primární péče (3). Oproti nejčastějším příčinám nespokojenosti ve výzkumu INRES byly ve starších výzkumech jako důvod nespokojenosti nejčastěji uváděny jiné důvody: dlouhé čekání v čekárně, nedostatek času na pacienta.

Do výzkumu se promítají tradiční hodnoty lékařů primární péče, jejichž význam roste s rozvojem vysoce specializované medicíny, kterou dokážou zprostředkovat, vysvětlit, případně občana před ní ochránit. Obecně průzkumy spokojenosti občanů s poskytovateli zdravotní péče jsou metodicky obtížné a jsou zatíženy výraznou bias, zvláště jsou-li organizovány poskytovateli samotnými (4). Vysoká respondence a nezávislost od poskytovatelů dávají tomuto výzkumu významnou výpovědní hodnotu.

Odesílání pacientů ke specialistům je u nás ovlivněno řadou organizačních a systémových prvků, jako jsou preskripční nebo kompetenční omezení. Výzkum neposkytuje informaci o přiměřenosti odesílání, ale o jejím vnímání občany. To může být zkresleno tím, že lidé jsou u nás zvyklí vyhledávat specialisty i k řešení problémů, které by mohl řešit VPL. Proto svědčí i údaj, že jen 7,3 % pacientů se domnívá, že by VPL měli odesílat méně, což znamená řešit více problémů ve své ordinaci. Studie na toto téma, provedená v roce 2002 ukázala, že praktičtí lékaři 80–90 % klinických problémů řeší sami a do specializované péče odesílají 10–20 % pacientů. Od roku 2002 kompetence praktických lékařů dále narůstaly.

Díky poplatkům, omezení preskripce běžných léků na recept a neproplácení prvních dnů pracovní neschopnosti došlo ke snížení frekvence návštěv u VPL. Zatímco před rokem 2008 připadalo šest návštěv u VPL na pacienta a rok v roce 2012 to bylo 3,7 návštěv. To umožnilo většině ordinací zavést v ordinačních hodinách objednací režim tak, jak je tomu standardně ve vyspělých státech EU. To byl i významný posun z hlediska kvality poskytované péče. Výstupy průzkumu dokumentují velmi uspokojivou, z evropské perspektivy nadstandardní dostupnost VPL v České republice.

Významná část populace (77,5 %) by přivítala předpis léků ordinovaných specialisty v ordinaci VPL. Především se to týká skupin občanů, u kterých lze předpokládat vyšší morbiditu a častější zbytečné návštěvy specialistů, často jen z důvodu předpisu léků. To je další argument k racionalizaci preskripčních omezení, které jsou zdrojem nadbytečných nákladů indukovaných při nevyžádané péči specialistů.

S obavami vnímáme zjištění, že většině respondentů jsou v lékárnách měněny léky předepsané VPL za jiné léky se stejnou účinnou látkou, a jen méně než polovina dotázaných uvedla, že v lékárnách dostanou vždy pouze ty léky, které jim předepsal lékař. Výsledky průzkumu v otázce postupu lékáren při vydávání léků se stejnou účinnou látkou ukazují, že k záměnám léků dochází nejčastěji u starších osob a u lidí se základním vzděláním, tedy u skupin, kde může dojít velice snadno k chybnému užívání léčiv. K vyšší míře záměn přispívá anonymita vztahů mezi lékaři a lékárníky a jejich omezená komunikace ve velkých městech.

Převedení celé řady léků běžné spotřeby z preskribovaných do volně prodejných ovlivnilo chování lékařů i pacientů. Opatření mělo podíl na snížení návštěvnosti lékařů a přispělo k zvýšení úrovně sebepéče v populaci. Vyšší investice do volně prodejných léků zejména mezi ženami, staršími lidmi a občany s horším zdravotním stavem a/nebo nižším vzděláním byly očekávány. Tomuto fenoménu musí lékaři při poskytování léčebně preventivní péče věnovat zvýšenou pozornost.

Délka objednací doby k vyšetřením u specialistů je významným ukazatelem kvality. Hodnoty mohou kolísat podle urgence vyšetření, typu specialisty, podle toho, zda se jedná o konzultaci nebo instrumentální vyšetření, jde-li o klinika nebo spádového specialistu. Bez charakteristiky indikace můžeme jen obtížně tato zjištění interpretovat. Nicméně ve srovnání se zeměmi, kde je funkční gate-keeping (UK, Holandsko), je rozložení čekacích dob stále přijatelné a čekací doby nepatří mezi významné problémy zdravotní péče v ČR. Naopak, uvedená data ukazují v evropském kontextu nadstandardní dostupnost specializované péče v ČR.

Souhrn hlavních zjištění

Průzkum provedený Agenturou INRES prokázal vysokou míru spokojenosti občanů s všeobecnými praktickými lékaři, a to včetně jejich dostupnosti a způsobu, jakým odesílají pacienty do specializované péče. Výrazná většina občanů by přivítala, kdyby jejich všeobecní praktičtí lékaři mohli předepisovat léky, pro které si jinak musí chodit ke specialistům.

Generická záměna léků je častější u osob vyššího věku a nižšího vzdělání a ve velkých městech. Investice do volně prodejných léků rostou a jejich využívání se promítá i do klinických postupů.

Zjištění z průzkumu potvrzují klíčovou roli praktických lékařů ve zdravotním systému, trend rozvoje jejich kompetencí a zároveň podněcují k diskuzi o smyslu některých preskripčních omezení, které systému prostředky nešetří.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Albertov 7, 120 00 Praha 2

e-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz

www.vselek.cz