Goal Attainment Scaling (GAS) – metoda hodnocení efektu terapie u pacientů s fokální spastickou parézou

ÚVOD

Goal Attainment Scaling (GAS) je metoda stanovující subjektivní hodnotící škálu s cílem kvantifikovat změnu funkčního stavu vzhledem k předem definovanému cíli (6). Metodu je možné bez výhrad použít ke statistickému zpracování, i když má každý pacient své vlastní stanovené cíle (20).

U nás není tato metoda dosud běžně využívaná, přestože poprvé byla použita ke zhodnocení efektu terapie u pacientů s mentálním poškozením již v roce 1968 autory Kiresukem a Shermanem (6). Od  té doby našla využití v různých modifikacích pro mnoho dalších oblastí, např. v péči o  geriatrické pacienty (19), u pacientů s chronickou bolestí (24), v rámci kognitivní rehabilitace (12) nebo pro hodnocení efektu rehabilitace pacientů s amputacemi (13).

METODA

Použití metody GAS podporuje komunikaci a spolupráci mezi pacientem (popř. i jeho rodinou) a  terapeutem, respektive rehabilitačním týmem. Pacienti v rámci rehabilitačního procesu mají vyšší motivaci, pokud jsou jejich cíle zřetelně definovány a ve shodě s jejich požadavky na fungování v běžném životě (4, 15). Práce Webba a kol. prokazuje, že závěrečné zhodnocení rehabilitace dosahuje lepšího výsledku, pokud je pacient od počátku zapojen do procesu nastavení svých vlastních cílů (23). Mnohdy se pacient stává spíše prostředkem pro naplnění ambicí terapeuta.

Na našem pracovišti je GAS používán ke zhodnocení efektu terapie spastické parézy. Konkrétně je vstupně pacient hodnocen před aplikací botulotoxinu a následně po měsíci terapie. Aplikujeme koncept léčby spastické parézy dle prof. Graciese (8, 25). Hodnotí se úspěšnost dosažení výsledku, který je očekávaný. Výhodou je možnost periodického zhodnocení a úpravy vzhledem k dosaženým cílům, nebo nastavení nových cílů.

GAS metodika zahrnuje kroky (7):

• definici konkrétního rehabilitačního cíle
• nastavení měřitelného hodnotícího parametru, jeho váhu a obtížnost
• vstupní zhodnocení pacienta před terapií s ohledem na daný cíl (tzv. baseline)
• kvantifikaci v pěti stupních dosažitelnosti cíle (v rozmezí - žádná změna až po mnohem lepší výsledek než byl očekáván)
• nastavení časového intervalu ke splnění cíle
• výstupní zhodnocení pacienta po definovaném časovém intervalu
• výpočet celkového skóre (T-skóre).

Pětibodová škála je obvykle užívána v rozmezí hodnot od “-2” do “+2” (20). Stupeň “-1” je pro počáteční stav obvykle používán v případě, pokud může být pacientův stav v dané oblasti ještě horší, než výchozí. Stupeň “-2”, pokud se už výchozí stav zhoršit nemůže (např. nějaká funkce zachována “-1”, žádná funkce “-2”). Některé práce např. Kinga a kol. nastavují baseline na stupeň “-2” (5). V dalších bodech už platí stejná pravidla, pro stupeň “0” - předpokládaný stav po intervenci, “+1” mírně lepší než očekávané zhodnocení, “+2” výrazně lepší (tab. 1). Cíle musejí být zkorigovány dle tzv. „SMART“ principu a opravdu „ušité“ pacientovi na míru (specifické, měřitelné, dosažitelné, realistické a v čase definované) (20).

Definovat obecné rehabilitační cíle, jako například zlepšení chůze, navýšení rozsahu pohybu v segmentu atd., je v běžné rutinní praxi poměrně jednoduchá záležitost. Výrazně obtížnější je precizně popsat a vytvořit pětistupňovou škálu očekávaného cíle. Skupiny odborníků kolem Bovend’Erdta a Steenbecka se zaměřily právě na způsoby, jak nastavit stupně GAS. Bovend’Eerdtova skupina vyvinula metodu pro snadnější určení rozmanitých GAS stupňů vzhledem k definovanému cíli (1). V počátku stanoví pacientovy cíle a očekávání ve vztahu k faktorům zevního prostředí (např. pacient bydlí v domě s dvěma podlažími a potřebuje chodit po schodech). V rámci definování očekávaného SMART cíle postupují ve čtyřech krocích. V prvním se zaměřují na pozorovatelný cílový výkon vztahující se k dané aktivitě (např. sejít deset kroků ze schodů). Ve druhém hodnotí nutnost asistence při provádění činnosti (kompenzační pomůcky, dopomoc druhou osobou atd.). Ve třetím kvantifikují výkon cílové aktivity (např. počet kroků, frekvence pádů). Ve čtvrtém kroku definují časový interval k dosažení daného cíle. Pětistupňovou GAS škálu vytvářejí přidáním, odebráním nebo změnou v některé z daných položek - nutnost asistence nebo kvantifikace výkonu. Steenbeck a kol. pracovali na objektivním způsobu měření vzhledem k požadovanému cíli (16). Například jako ekvivalent pro hodnocení chůze po nerovném terénu použili měření času chůze mezi příčkami žebříku, které reálně simulují nerovný terén. Standardně je stanovován jeden základní cíl a několik sekundárních (obvykle 2 až 3). Kategorie pro výběr jsou zaměřeny zpravidla na oblast funkce (pasivní, aktivní), celkovou mobilitu, vybrané symptomy (bolest, spastické synkinézy), omezený rozsah pohybu v kloubu atd.

Vzhledem k časové náročnosti jsou k dispozici dvě možnosti užití, plná nebo zkrácená verze (tzv. GAS-light model) (20). U plné verze je nutné přesně slovně definovat očekávané výsledky v  rozmezí pětistupňové škály a váhu cíle. Váha cíle je násobkem parametrů důležitost a obtížnost, které jsou v rozmezí 0-3 (od nedůležitý až po velmi důležitý, respektive obtížný). Celkové GAS T-skóre se vypočítá dle daného vzorce, oproti původní verzi Kiruseka a Shermana upravené pro praktické použití (tab. 2).

Závěrečné zhodnocení u plné verze obsahuje výsledek baseline, dosažené GAS T-skóre a výpočet změny. U zkrácené verze se zaměřujeme na přesné definování očekávaného cíle a při hodnocení efektu terapie využíváme šestibodovou slovní skórovací škálu, kterou převedeme do numerické pětibodové. Odpovídáme na otázku: „Byl dosažený cíl splněn? “ Odpověď „ano“ (0 - očekávaný cíl, +1 trochu lepší, +2 o mnoho lepší). „ne“ -1 (částečně dosažen, nebo žádná změna), -2 zhoršen. Následně vypočítáme T-skóre. Normální distribuce výsledné hodnoty se nachází v rozmezí 50 ±10. Pokud je cíl nastaven příliš jednoduše, nadhodnocen, hodnoty budou dosahovat >50, v opačném případě, cíl je nerealistický, podhodnocený, bude skóre <50.

Spolehlivost je popisována v přehledových článcích a liší se podle preciznosti popsání jednotlivých bodů na škále, dle výběru terapeuta, který vytváří a hodnotí škálu a v závislosti na oblasti otázek (16, 17, 21). Vyšší spolehlivosti je pochopitelně dosaženo, pokud GAS zpracovává ošetřující terapeut, který o pacienta pečuje průběžně, než pokud je GAS vytvořeno terapeutem, který pacienta hodnotí pouze v době vyšetření (17). Dále bylo vyšší spolehlivosti dosaženo, pokud škálu příslušné modality v rámci své odbornosti vypracovával logoped, než když byla vytvořena fyzioterapeutem (17).

V rámci validity GAS byla publikována např. práce Palisana, která podpořila dobrou validitu a citlivost GAS (11). Další studie odkazuje na závislost validity a schopnosti terapeuta objektivně definovat cíle s ohledem na předpokládaný výstup, který je založen na znalosti patologie a dostupných terapeutických možností (10). Tudíž výsledek GAS může někdy odrážet znalosti a schopnosti terapeuta spíše než efekt dané léčby (14).

GAS je koncepčně odlišný od standardizovaných měření, vykazuje výbornou senzitivitu ke změně (12). V některých studiích bylo GAS použito jako jediné metody schopné detekovat změnu po léčbě (22). Při funkčním hodnocení pomocí standardních škál někdy dochází k selhání v detekci změny dosaženého cíle. Hlavním důvodem je neshoda dosažených cílů s rigidně definovanými položkami standardizovaných škál (18). Standardní škály navíc obsahují řadu položek a při hodnocení výsledku terapie změna v jedné či dvou, byť jsou pro pacienta velmi důležité, v celkovém skóre zaniknou. Pro příklad: někteří pacienti by považovali za úspěch pohybovat se nezávisle na vozíku, pro jiné by to znamenalo selhání. Jedinečnost GAS spočívá také v možnosti kvantifikovat a statisticky porovnat velmi heterogenní skupinu pacientů. Konkrétně pacienti po ischemické cévní mozkové příhodě mohou mít velmi variabilní klinický obraz postižení a různé cíle terapie (20).

Pro srovnání další, na našem pracovišti používanou metodou, zaměřující se na subjektivní zhodnocení cílů, je COPM (Canadian Occupational Performance Measure) (9). Tato metoda je založena na semistrukturovaném rozhovoru s pacientem, zaměřeném na tři oblasti: sebeobsluhu, produktivitu a volný čas. Na dané škále (1-10) hodnotí pacient subjektivně výkon, důležitost a spokojenost. Ve výsledku je identifikován problém a následně nastaveny cíle. Z výsledků studie Doiga a kol. vyplývá vhodnost kombinovat COPM a GAS s použitím T-skóre, z důvodů vyšší senzitivity ke změně, avšak nevýhodou se ukazuje velká časová náročnost (3). Cusick a kol. shledávají ve své práci nízkou korelaci mezi GAS a COPM, pravděpodobně vzhledem k tomu, že v GAS byly použity dva parametry, které neobsahuje semistrukturovaná forma COPM (2).

ZÁVĚR

Před nastavením léčebné strategie, v našem případě uceleného neurorehabilitačního programu, je nutné si ujasnit reálné cíle. Nezbytné je precizní zhodnocení počátečního stavu pacienta a pro výpočet skóre u metody GAS přesná definice pětistupňové škály ještě před zahájením terapie. Výsledek bude záviset jednak na schopnosti pacienta dosáhnout očekávaného cíle vlivem cílené terapie, ale zároveň i na schopnosti terapeuta přesně predikovat cíl. Používání metody GAS nám pomáhá při rozvíjení našich schopností v rámci shody aplikované terapie fokální spastické parézy a očekávaného cíle. Vykazuje dobrou senzitivitu ke změně u heterogenní skupiny pacientů, na rozdíl od většiny obecné parametry hodnotících standardizovaných škál. GAS je metoda použitelná ke statistickému zpracování, dokladem výsledků terapie a svým způsobem může být i manažerským nástrojem jako kvalitativní parametr pro hodnocení práce jednotlivců nebo týmů.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Michal Říha, Ph.D., MBA

Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: michal.riha@uvn.cz