Může být moderní chirurgie levná?

K tomuto zamyšlení mě přiměl komentář profesora Miloše Hájka, jednoho z nestorů hrudní chirurgie naší země, v Rozhledech v chirurgii č. 3, 2008, str. 124. Setkal jsem se s podobnými názory pracovníků vedení některých nemocnic, kteří začínají doporučovat návrat k otevřeným operacím, neb jsou nejlevnější. Pečlivě na pracovišti sledujeme a rozebíráme ekonomické aspekty naší činnosti, přesto se nacházíme v záporné bilanci. Velká chirurgie se v současné době a v našich podmínkách nedá dělat ziskově. Jedním z faktorů je velmi špatné nastavení bodového ohodnocení jednotlivých operačních zákroků. Nejlevnější v dnešní době není synonymem pro nejlepší, optimální či nejvýhodnější, ale spíše pro bazální. Má-li se chirurgie rozvíjet, musí přijímat nové technologie. Srovnáme-li rozvoj a vývoj chirurgie kupříkladu s onkologií, pak je vidět, jak jsme pozadu.

Zavedení laparoskopické techniky znamenalo ve vývoji chirurgie jednu z hlavních zlomových vývojových etap (takovou etapu rozhodně robotický systém nepředstavuje). Přesto zejména staršími chirurgy nebyla tato metodika nikdy zcela akceptována. Zavádění nových technologií v medicíně a chirurgii nevyjímaje bylo a je rovněž otázkou ceny. Přesto dnes není v České republice jediné chirurgické pracoviště, které by nemělo minimálně jednu laparoskopickou věž. Jestliže by měla některá z nových operačních metod ve vínku vyšší či vysoké procento per- a pooperačních komplikací, jednoduše by nebyla nikdy přijata. Navíc obraz na monitoru je několikanásobně zvětšen, takže nutí chirurga ošetřovat i minimální, jinak přehlédnutelná, krvácení. Jaký je základní cíl chirurga? Spokojený klient. S tím souvisí bezpečný, excelentní chirurgický zákrok s využitím všech moderních technických vymožeností (argonová koagulace, ligasure, harmonický skalpel, staplery apod.). Z toho rezultuje mizivý počet per- a pooperačních komplikací. Roboticky asistované zákroky v hrudní chirurgii provádějí zásadně graduovaní hrudní chirurgové. Vždy se jedná o tentýž operační zákrok, avšak s využitím jiné přístupové cesty. Tyto zákroky zásadně provádí zkušení chirurgové (s atestací z hrudní chirurgie).

Před novými poznatky a technologickým pokrokem nelze zavírat oči. Zrušit dávno nastoupenou cestu minimalizace operačních přístupů laparoskopické a torakoskopické chirurgie by bylo velmi krátkozraké a znamenalo by cestu zpět. Je pravdou, že na počátku devadesátých let minulého století se nám zdálo, že nová éra laparoskopické (torakoskopické) techniky a nadšení mladších chirurgů nahradí kompletně stávající přístupy (včetně hrudní chirurgie). Ukázalo se, že tomu tak není a v dnešní době je přibližně třetina zákroků v hrudní chirurgii prováděna s využitím videokamer a miniinvazivní chirurgie. Proč tak málo výkonů? Je to především ze tří hlavních důvodů. Prvním a zásadním důvodem je, že velká část nemocných s plicním karcinomem přichází k chirurgické léčbě ve velmi pokročilém stadiu, jež vyžaduje klasický otevřený operační přístup. Nutno podotknout, že chirurgická léčba časných stadií nádorového onemocnění je v řadě lokalizací nejúspěšnější léčebnou modalitou. Druhým důvodem je přístup tuzemských zdravotních pojišťoven. Proč dávat více prostředků, když můžeme ještě odebrat a kde dohodnuté neplatí? Jak dlouho ještě budeme pracovat na operačních sálech s režií tak malou, že musí být dotována? V této souvislosti si uvědomme, kolik stojí jednorázové rouškování, kvalitní šicí materiál, staplery, tkáňová lepidla a jiné pomůcky. Nezanedbatelným třetím důvodem je pak neexistence vícezdrojového financování zdravotnictví. Kde jinde než v univerzitních nemocnicích by se tento trend a výzkum měl pěstovat? Jen pro ilustraci dodávám, že bylo na podkladě řady komparativních studií (USA, Japonsko) jednoznačně prokázáno, že VATS lobektomie, včetně systematické mediastinální lymfadenektomie, jsou stejně radikální a bezpečné jako otevřenou cestou. Jedná se o stejné typy zákroků provedené pouze jiným šetrnějším způsobem. Jen pro doplnění kolektiv Roberta McKenny, známého los angeleského hrudního chirurga, má provedeno přes 1000 VATS lobektomií s výbornými výsledky. To je snad dostatečným argumentem. V jejich společnosti (americké, ale i jinde) to má i jednoznačný ekonomický dopad. V našich podmínkách však nikoliv. Opět se táži proč? Odpověď je jednoduchá, poněvadž doposud je zdravotním pojišťovnám zcela jedno jestliže pacient při stejném operačním zákroku pobývá v nemocnici dva, čtyři anebo čtrnáct dnů a je-li délka pracovní neschopnosti výrazněji delší. Výše úhrady jednoho dne pobytu ve fakultní nemocnici je v našich podmínkách zcela zanedbatelná ve srovnání s vyspělým zahraničím (jednodenní pobyt v nemocnici stojí méně než hodinová sazba ve značkovém servisu). To stejné je s odměňováním personálu za kvalitní práci.

Závěrem je třeba říci, že nepodporuji překotné zavádění veškerých technických výstřelků (NOTES, metabolická chirurgie apod.). Pokrok se však nedá zastavit. Patřím již bohužel věkem ke starší generaci chirurgů (52), ale snažím se vždy to nové hodnotit střízlivě a nikdy ne primárně vše odmítat. Je nutné si vážit svých učitelů a ctít je, ale se vším co někteří předkládají, se již v dnešní době nedá souhlasit.

prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

přednosta I. chirurgické kliniky LF MU a FN USA v Brně