Zatvorená zlomenina femoru komplikovaná tupým poranením a poúrazovou oklúziou a. femoralis superficialis – kazuistika

Česká verzia English info

Closed Femoral Fracture Complicated by Blunt Injury and Posttraumatic Occlusion of the Superficial Femoral Artery – A Case Review

The diagnosis and the treatment of an unusual posttraumatic occlusion of a femoral superficial artery during skeletal traction has been described. Angiography of the arteries of lower extremities was done because a sharp pain, cold, parestesia of the foot and absent pulsies had been found. The occlusion of the right femoral superficial artery was seen in the place of the compression of the artery by a fragment of femur. The fracture of the femur was stabilized with Ender’s rods immediately and the injured part of the artery was resected and replaced by a venous graft. The healing was without any complication. The symptoms, the diagnostic procedures and the therapy of the occlusion of the arteries caused by fractures of the extremities has been discussed.

Key words:
occlusion of the arteries caused by fractures – fracture of the shaft of a femur – occlusion of a femoral superficial artery – complications of skeletal traction – a patient presentation

Autoři: J. Mihály ¹; P. Kováč ²
Působiště autorů: Oddelenie úrazovej chirurgie, FN Prešov, Slovenská republika, prim. MUDr. J. Bujňák ¹; Oddelenie cievnej chirurgie, FN Prešov, Slovenská republika, prim. MUDr. J. Vaško ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 9, s. 477-479.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

V článku je opísaný diagnostický postup a terapia zriedkavej oklúzie arterie femoralis superficialis počas skeletálnej trakcie. Tepna bola okludovaná v mieste komprimovanom fragmentom diafýzy femoru. Na základe klinických príznakov – náhla bolesť predkolenia, chlad, parestézie nohy a prstov, neprítomnosť pulzácií – bolo urobené angiografické vyšetrenie, so znázornením presnej lokalizácie a rozsahu lézie cievy. Zlomenina následne reponovaná a fixovaná Enderovými prútmi. Po intramedulárnej fixácii zlomeniny bola ledovaná časť artérie resekovaná a nahradená štepom technikou in lay. Hojenie prebehlo bez komplikácií.

Diskusia je venovaná oklúzii ciev pri zlomeninách, ich klinickej manifestácii, diagnostike a liečebnému postupu.

Kľúčové slová:
poúrazová oklúzia ciev pri zlomeninách – zlomenina diafýzy femoru – oklúzia arteria femoralis superficialis – komplikácie skeletálnej trakcie – kasuistika

_KAZUISTIKA

O 18. 1. bol na OÚCH FN prešov prijatý 15-ročný motocyklista zranený pri kolízii s autom. Pri prijatí somnolentný, opakované dávenie. Má bolesti hlavy, pravého predlaktia a pravého stehna. Pravé predlaktie fixované Kramerovou dlahou, pravá dolná končatina fixovavaná na Braunovej dlahe. RTG vyšetrenie – zlomenina distálnej metafýzy pravého rádia a ulny s posunom, zlomenina diafýzy pravého femoru na rozhraní strednej a dolnej tretiny s dislokáciou úlomkov, zlomenina skeletu predlaktia reponovaná v lokálnej anestéze a fixovaná sadrou (Obr. l). Pravá dolná končatina polohovaná na lôžku s flexiou v bedrovom kĺbe a v kolene a imobilizovaná skeletálnou trakciou za tubero-sitas tibie. Pulzácie na a. tibialis post. l. dx a a. dorsalis pedis l. dx prítomné bez známok hypestézie pravej dolnej končatiny, hybnosť nohy a prstov pravej dolnej končatiny neporušená. Pacient stabilizovaný, orientovaný, po podaní analgetik bolesti v regresii. Medikácia: Fraxiparine 0,3 ml.s.c. 1x denne, Novalgin 3x 1 amp. i.m., inf. Ringer 500 ml 2x. Pacient zaradený do operačného programu.

Druhý deň doobeda bez obtiaží, analgetika nepotrebuje. O 13.30 náhle pociťuje bolesť distálnej tretiny pravého predkolenia a nohy, parestézie pravej nohy a prstov s poruchou motoriky. Pravá noha a distálna tretina predkolenia studená, pulzácie na a. dorsalis pedis l. dx a art. tib. post. l. dx nehmatné. Urobené urgentné SONO vyšetrenie ciev pravej dolnej končatiny. Na základe pozitívneho nálezu doplnené angiografickým vyšetrením tepien dolných končatín. Angiografia potvrdila úplnú oklúziu a. femoralis superficialis v mieste komprimovanom fragmentom diafýzy femoru (Obr. 2). Pacient prevezený na operačný sál. Pod RTG miniskopom repozicia zlomeniny a fixácia 2x Enderovým prútom zavedeným retrográdne cez kondyly femoru (Obr. 3). Následne vo výške lézie sprístupnený okludovaný úsek artérie. Nájdená kompletná oklúzia tepny s porušenou intimou v rozsahu 1,5 cm. Poškodená časť resekovaná a nahradená štepom v. saphaena magna tej istej dolnej končatiny technikou in lay. Tepna a zlomenina zhojená bez komplikácii. Po dvojročnom intervale od operácie cievny prietok neporušený s plne funkčnou pravou dolnou končatinou a možnosťou záťaže bez obmedzenia.

_DISKUSIA

Tupé poranenie cievy pri zatvorenej zlomenine je zriedkavou ale závažnou komplikáciou [1, 2, 3, 4, 5].

Poruchu vaskularizácie môže spôsobiť mechanizmus úrazu roztrhutím cievy alebo jej obturáciou [1, 3, 7]. V poúrazovom období môže byť vaskularizácia narušená až úplne okludovaná kompresiou v sádre, compartement sy., tlakom úlomkov, odchlípenou intimou, obliteráciou lúmenu trombom, operačným zákrokom [1, 6, 8, 9, 10, 11, 12]. Klinicky sa oklúzia manifestuje bolesťami končatiny, chladom distálne od uzáveru artérie, parestéziou až anestézou akrálnych časti ledovanej končatiny, poruchou motoriky, absenciou pulzácii [1, 2, 6, 13].

Klinické príznaky sú menej výrazné pri inkompletnom, postupnom zužovaní lúmenu cievy, v patologicky zmenenom teréne s vyvinutými kolaterálami, alebo „pre- kryté“ iným závažným poranením [1, 2, 14].

Alfou a omegou včasnej diagnostiky je precízne, opakované vyšetrenie neurocirkulačných pomerov a ev. komparácia so zdravou končatinou [13]. Sonografické vyšetrenie ciev, doplnené angiografiou, ev. CT kontrastným vyšetrením presne lokalizuje miesto a rozsah obturácie [l, 2, 3, 6, 11, 12, 13, 15]. V poúrazovom období, pri včasnej indikácii, je časová strata revaskularizácie týmito vyšetreniami minimálna [2]. Spôsob obnovenia cievneho prietoku: sutura end-to-end, trombektómia, resekcia a náhrada štepom, bypass, endoluminálna rekanalizácia závisí od typu lézie, jej rozsahu a technického vybavenia pracoviska [1, 2, 3, 13, 16, 17, 18]. Pri hroziacom compartement sy. je indikovaná fasciotómia [l, 2, 3, 4, 18].

Rigidná stabilizácia zlomeniny s odstránením útlaku cievy je samozrejmosťou. Spôsob fixácie fragmentov – externý fixátor, intramedulárna stabilizácia, osteosyntéza dlahou – je určená rozsahom poškodenia mäkkých tkanív a časovým faktorom ischemizácie, ohrožujúcej vitalitu končatiny [2, 3, 5, 13, 19]. Na timing stabilizácie zlomeniny – osteosyntéza a následná revaskularizácia, alebo prvotné ošetrenie ledovanej cievy a až potom fixácia zlomeniny – nie je jednotný názor [4, 13, 19]. Časový faktor ischemizácie je dôležitým kritériom [1, 3].

Rigidná osteosyntéza, urobená rýchlo a exaktne, pred definitívnym ošetrením ledovaných ciev, zabráni možnému poškodeniu sutúry a mäkkých štruktúr pri manipulácii s ešte mobilnými fragmentárni. Trakcia dolnej končatiny je stále jednou z metód liečby zlomenín diafýz femoru u deti a dočasnou stabilizáciou týchto zlomenín u dospelých [8, 20, 21, 24]. Napriek „miniinvazivite“ môže spôsobiť závažné komplikácie [19, 20, 21, 22, 23]. Nedostatočná fixácia fragmentov môže spôsobiť traumatizáciu okolitých tkanív. Pravidelná observácia poranenej končatiny, celkového stavu pacienta a ev. nutná korekcia trakcie, až do úplného zhojenia zlomeniny, eliminujú možné komplikácie [24].

_ZÁVER

Kontinuálne klinické monitorovanie neurocirkulačných pomerov, ev. doplnené kontrastným vyšetrením, umožní včasnú diagnostiku lézie ciev úrazom, progresiu tejto lézie, ako aj včasnú diagnostiku poranenia ciev poúrazovým inzultom. Po diagnostikovaní oklúzie artérie tlakom úlomku, je včasná revaskularizácia a rigidná stabilizácia reponovaných úlomkov, s cieľom úplnej obnovy funkcie poranenej končatiny, nevyhnutná.

MUDr. J. Mihály

Oddelenie úrazovej chirurgie FN Prešov

Hollého 14

080 01 Prešov

Slovenská republika

Zdroje

1. Rozycki, G. S., Tremblay, L. N., Feliciano, D. V., McClellad, W. B. Blunt vascular Trauma in the Extremity: Diagnosis, Management and Outcome. J. Trauma, 2003, Nov., vol. 55, No. 5, 814–824.

2. Al-Salman, M. M. S., Al-Khawashki, H., Sindigki, A., Rabee, H., Al-Saif, A., Fachartz, F. A.-S. Vascular injuries associated with limb fractures. Injury, 1997, Vol. 28, No. 2, 103–107.

3. Razmadze, A. Vascular Injuries of the Limbs: a Fifteen-year Georgian Experience. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1999, Sep., 18, 235–239.

4. Huynh, T. T. T., Phan, M., Griffin, L. W., Villa, M. A., Przybyla, J. A., Torres, R. H., Keyhani K., Safi, H. J., Moore, F. A. Management of distal femoral and popliteal arterial injuries: an update. Am. J. Surg., 2006, Dec, vol. 192 (6), 773–778.

5. Starr A. J., Hunt, J. L., Reinert, Ch. M. Treatment of Femur Fracture with Associated Vascular Injury. J. Trauma, 1996, Jan, 40 (1), 17–21

6. Ellenhorn, J. I., Fowl, R. J., Alkers, D. L., Kempczinski, R. F. Femur fracture with limb shortening causing occlusion of the vascular graft. Vasc. Surg., 1990, Vol. 12, issu 5, Nov, 556–560.

7. Kojecký, Z., Bachleda, P., Utíkal, P., Dráč, P. Tupé poranení ilické artérie – kazuistické sdělení. Rozhl. Chir., 2002, 7, roč. 81, 337–339.

8. Lamblin, A., Nguyen, H.-D., Alarcon, B., Fontaine, C., Chambon, J. P. Décompensation ďun artérite aprés chirurgie osseuse et articulaire. Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l‘appareil moteur, 2001, Novembre, Vol. 87, No 7, 639–644.

9. Bernstein, I., Geks, J., Walthers, E. M., Schnabel, M. Aneurysma spurium und verzogerte Blutungskomplikation durch ein sekundär disloziertes Trochanter-minor-Fragment bei pertrochantärer Femurfraktur. Der Unfallchirurg, 2004, Dec, Vol. 107, Number 12, 1192–1195.

10. Tanigawa, N., Kariya, S., Kojima, H., Komemushi, A., Fujii, H., Sawada, S. Lower limb ischaemia caused by fractured osteochondroma of the femur. Br. J. Radiol., 2007, Apr., 80(952): 231–295, e 78–80.

11. Sarwar S., Riaz, S., Lukhadlwala, R. H. Postfixation Pseudo-aneurysm of the superficial femoral artery in femoral shaft fracture. J. Coll. Physicians Surg. Pak., 2004, Nov, 14(11), 687–688.

12. Ritchie, E. D., Haverkamp, D,. Schiphorst, T. J., Basscha, K. False aneurysm of the profunda femoris artery, a rare complication of a proximal femoral fracture. Acta Orhthop. Belg., 2007, Aug, 73(4): 530–532.

13. Moniz, M. P., Ombrellaro, M. P., Stevens, S. L., Freeman, M. B., Diamond, D. L., Goldman, M. H. Concomitant orthopaedic and vascular injuries as a predictor for limb loss in blunt lower extremity trauma. The American Surgeon (Am. Surg.), 1997 Jan, Vol 63(1), 24–28.

14. Levy, B. A., Zlowodzki, M. P., Graves, M., Cole, P. A. Screening for extremity arterial iánjury with the arterial pressure index. Am. J. Emerg. Med., 2005, Sep, 23(5), 689–695.

15. Inaba, K., Potzman, J., Munera, F., McKenney, M., Munoz, R., Rivas, L., Dunham, M., DuBose, J. Multi-slice CT Angiography for Arterial Evaluation in the Injured Lower Extremity. Trauma, 2006, March, 60(3), 502–507.

16. Cakir, O., Subosi, M., Erdem, K., Eren, N. Treatment of vascular injuries associated with limb fractures. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2005, Seo, 87(5), 348–352.

17. Reuben, B. C., Whitten, M. G., Sarfati, M., Kraiss, L. W. Increasing use of endovascular therapy in acute arterial injuries: Analysis of the National Trauma Data Bank. J. Vasc. Surg., 2007, Dec, 46(6), 1222–1226.

18. Asensio, J. A., Kuncir, E. D., Garci-Núnez, L. M., Petrone, P. Femoral vessel injuries: Analysis of Factors Predictive Outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2006, Oct, 203(4), 512–520.

19. Bonnevialle, P., Mansat, P., Cariven, P., Bonnevial1e, N., Ayet, J., Mansat, M. La fixation externe monoplan dans les fractures récentes du fémur. Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de ĽAppareil Moteur, 2005, Vol. 91, No 5, Sept, 446–456.

20. Rybka, D., Trč, T., Mrzena, V. Konzervativní léčení zlomenin dětského femuru v materiálu Ortopedické kliniky 2. LF UK. Acta Chirurgiae Orhthopedicae et Traumatologiae Čechoslovaka. 2003, 70, 170–176.

21. Poolman, R. W., Kocher, M. S., Bhandari, M. Pediatrie Femoral Fractures: A Systematic Rewiew of 2.422 Cases. J. Orthop. Trauma, 2006, Oct, Vol. 20(9), 648–654.

22. Ishikawa, H., Abraham, L. M., Hirohata, K. Genu reeurvatum: a complication of prolonged femoral skeletal traction. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1984, 103(3), 215–218.

23. Specht, L. M., Gupta, S., Egol, K. A., Koval, K. J. Heterotopic ossification of the quadriceps following distal femoral traction: three cases and a review of the literature. J. Orthop. Trauma, 2004, Apr, 18(4), 241–246.

24. Kevau, I., Watters, D. A. K. Conservative management of femoral shaft fractures. PNG Med. J., 1996, June, Vol. 39, No 2, 143–151.