Šestiměsíční funkční a rentgenové výsledky zlomenin distálního radia ošetřených multidirekcionálními zamykatelnými dlahami

Six-Month Functional and X-Ray Outcomes of Distal Radius Fractures Managed Using Multidirectional Locking Plates

Introduction:
Distal radius fractures remain the commonest fractures in the human body. Developed countries have recorded increasing rates of these fracures.

Material and methods:
The authors assess results of distal radius osteosynthesis procedures using the Aptus^® Radius 2.5 mm (Medartis, Schweiz) system, consisting of 18 types of multidirectional, locking plates, designated for osteosyntheses and corrective osteotomies of the distal radius. The authors evaluate six- month results in 66 patients operated from January to September 2007. All AO types of fractures were included in the study group.The mean age of the patients was 49.5 years.

Results:
According to X- ray, the mean healing time was 7 weeks. 6 moths following the procedure, the radius length was +0.4 mm (ranging from + 4 mm to – 4 mm), the radial inclination was 21° (ranging from 13°to 29°) and the palmar tilt of the articular surface was 7° (ranging from 0° to 10° of the palmar tilt). The range of motion, compared to the other extremity, was as follows: palmar flexion 87.5%, dorsal flexion 91.5%, radial duction 90.5%, ulnar duction 88.2%, pronation 98.1% and supination 94.3%. The mean grip strength reached 85% of that of the contralateral extremity.

Discussion:
Fragment-specific fixation using the Aptus radius system, provides enough stability to prevent secondary loss of correction. Functional and radiological outcomes were similar to those with other types of locking plates. The results obtained from this study correspond to data presented in other recent studies assessing multidirectional locking plates.

Conclusion:
Central, targeted fixation of the fracture fragments and introduction of locking screws provide stability, which minimizes duration of additional fixation and facilitates early rehabilitation. It can be used for osteosynthesis of all types of fractures according to AO classification and, in particular, optimizes fixation of the C.2. and C.3. fracture types.

Key words:
distal radius – fracture – osteosynthesis – multidirectional – locking plates – fragment-specific fixation – Aptus

Autoři: Martin Vlček ; P. Višňa
Působiště autorů: 1. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta kliniky: prof. MUDr. A. Sosna, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 9, s. 486-492.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Zlomeniny distálního radia jsou nejčastější zlomeninou lidského těla. Ve vyspělých státech je v poslední době zaznamenáván rostoucí počet těchto zlomenin.

Materiál a metoda:
V naší studii vyhodnocujeme výsledky osteosyntéz zlomenin distálního radia systémem Aptus^® Radius 2,5 mm (fi Medartis, Schweiz), který představuje 18 typů multidirekcionálních úhlově stabilních dlah určených k osteosyntéze a ke korekčním osteotomiím v oblasti distálního radia. Hodnotíme šestiměsíční rentgenové a funkční výsledky u 66 pacientů odoperovaných na našem pracovišti od ledna do září 2007. V souboru jsou zastoupeny všechny typy zlomenin podle AO. Průměrný věk pacientů byl 49,5 roků.

Výsledky:
Průměrná doba hojení dle RTG byla 7 týdnů. Podle RTG v odstupu 6 měsíců od operace byla délka radia +0,4 mm (rozsah + 4 mm až – 4 mm), radiální sklon 21° (rozsah 13°až 29°) a sklon kloubní plochy 7° volárně (rozsah 0° až 10° volárně). Rozsah hybnosti byl ve srovnání s druhou končetinou: volární flexe 87,5 %, dorzální flexe 91,5 %, radiální dukce 90,5 %, ulnární dukce 88,2 %, pronace 98,1 % a supinace 94,3 %. Síla stisku byla oproti kontralaterální straně v průměru 85 %.

Diskuse:
Fragmentspecifická fixace pomocí systému Aptus radius zajišťuje takovou stabilitu, že nedochází k sekundární ztrátě korekce. Funkční a rentgenové výsledky jsou obdobné jako při užití jiných typů zamykatelných dlah. Výsledky našeho souboru se shodují s hodnotami uváděnými v pracích hodnotících multidirekcionální zamykatelné dlahy v recentní literatuře.

Závěr:
Možností centrálního cíleného uchycení fragmentů a zavedení zamykatelných šroubů v různých směrech je dosaženo stability, která minimalizuje dobu přídatné fixace a umožňuje časné zahájení rehabilitace. Umožňuje osteosyntézu všech typů zlomenin podle AO a optimalizuje především fixaci zlomenin typu C.2. a C.3.

Klíčová slova:
distální radius – zlomenina – osteosyntéza – multidirekcionální – zamykatelné dlahy – fragmentspecifická fixace – Aptus

_ÚVOD

Zlomeniny distálního radia jsou nejčastější zlomeninou lidského těla [1, 2, 3, 4]. Ve vyspělých státech je v poslední době zaznamenáván rostoucí počet těchto zlomenin. V souvislosti s nárůstem počtu vysokoenergetických mechanismů úrazu roste i počet pacientů mladších věkových kategorií. U těchto pacientů jsou v porovnání s vyšší věkovou skupinou větší nároky na zhojení zlomeniny v korektním postavení, na dobré funkční výsledky a na minimalizaci celkové doby léčby. Průměrná doba pracovní neschopnosti je ve světové literatuře udávána kolem 9 týdnů [5].

Dochází k nárůstu celkového počtu operovaných pacientů se zlomeninami distálního radia. Počátky operační léčby jsou spojovány s různými metodami transfixace Kirschnerovými dráty a s použitím zevního fixatéru. Zásadní pokrok v osteosyntéze zlomenin distálního radia přináší až dlahová osteosyntéza, především pak zamykatelné dlahy. Zpočátku se jednalo o zamykatelné dlahy s fixním směrem šroubu. Tyto systémy procházely rovněž vývojem, šrouby byly zmenšovány od 3,5 mm na 2,4 mm. Následně byly vyvinuty dlahy s možností úhlové volby zavedení šroubu. Takové šrouby umožňují centrální uchycení fragmentů (tzv. fragmentspecifická fixace) a podporou zlepšují stabilizaci fragmentů vzdálenějších od dlahy. Tím je umožněna i osteosyntéza složitých tříštivých nitrokloubních zlomenin. V naší studii hodnotíme výsledky osteosyntéz zlomenin distálního radia systémem Aptus^® Radius 2,5 mm (fi Medartis, Schweiz).

_{MATERIÁL
A METODA}

Pacienti

Aptus radius je na našem oddělení používán k osteosyntézám zlomenin distálního radia od ledna roku 2007. Celkem jsme v roce 2007 odoperovali pomocí tohoto systému 77 pacientů. Naše studie hodnotí šestiměsíční rentgenové a funkční výsledky, proto jsme do souboru zahrnuli pouze 66 pacientů, kteří v době hodnocení (tj. v březnu 2008) byli minimálně půl roku po operaci. Jednalo se o 33 žen a 33 mužů. Pravá končetina byla postižena ve 27 případech, levá ve 39 případech, dominantní končetina ve 29 případech. V skupině byly zastoupeny všechny typy zlomenin podle AO klasifikace (Tab. 1). Průměrný věk pacientů byl 49,5 roků (24 až 83 let v době úrazu). Průměrná doba mezi úrazem a operací činila 6,8 dne, minimum bylo 0, maximum 20 dní. U všech pacientů byla před operací provedena repozice v lokální anestezii a zhotovena fixace dvěma sádrovými dlahami (dorzální a volární) do operace. Pro diagnostiku zlomeniny byly užívány dvě standardní projekce na nativních rentgenových snímcích (předozadní a bočná) a u většiny pacientů bylo také provedeno CT vyšetření.

Zastoupení jednotlivých typů zlomenin distálního radia v našem souboru
Tab. 1. Individual distal radius fracture types distribution in the patient group — **Tab. 1. Zastoupení jednotlivých typů zlomenin distálního radia v našem souboru Tab. 1. Individual distal radius fracture types distribution in the patient group**

Funkční a rentgenové výsledky byly hodnoceny v 8 týdnech a v 6 měsících od operace. Při každé kontrole byly zhotoveny rentgenové snímky ve 2 projekcích, úhloměrem vyhodnocen rozsah hybnosti zápěstí (měřena volární flexe, palmární flexe, radiální dukce, ulnární dukce, pronace a supinace). Dále byly hodnoceny skóre dle Gartlanda a Werleye, Castainga a DASH. Síla stisku ruky byla měřena dynamometrem. Rentgenové kontroly byly prováděny v intervalu 4 týdnů do plného zhojení zlomeniny.

Operační technika

Operujeme v anemizaci, používáme modifikovaný Henryho přístup: k radiu pronikáme mezi radiálním cévním svazkem a šlachou musculus flexor carpi radialis. Tento operační přístup minimalizuje riziko iritace nervi mediani. Musculus pronator quadratus ostře uvolňujeme a podle potřeby je též uvolněn musculus brachioradialis a otevřen první extenzorový kompartment. Repozici provádíme pod rentgenovou kontrolou, fragmenty dočasně stabilizujeme Kirschnerovými dráty. Následuje vlastní osteosyntéza dlahou. Fixace centrální a volární části kloubní plochy je zajištěna distální řadou šroubů. Podporu a fixaci dorzálních subchondrálních fragmentů zajišťuje proximální řada šroubů (Obr. 1). Jednoduché zlomeniny jsme ponechávali bez přídatné fixace nebo jsme je pooperačně analgeticky stabilizovali na 3 týdny ortézou, u složitějších nitrokloubních zlomenin jsme jako přídatnou fixaci volili sádrovou dlahu dorzálně na 3 týdny.

Princip fixace fragmentů dvěma distálními řadami šroubů v různých směrech
Fig. 1. The principle of the fragment fixation with two distal rows of screws in various directions — **Obr. 1. Princip fixace fragmentů dvěma distálními řadami šroubů v různých směrech Fig. 1. The principle of the fragment fixation with two distal rows of screws in various directions**

Implantát

Systém Aptus radius představuje 18 typů dlah určených k osteosyntéze a ke korekčním osteotomiím v oblasti distálního radia. Jedná se o multidirekcionální úhlově stabilní dlahy se dvěma liniemi šroubů v distální části. Dva typy dlah (zlomeninová a rámová dlaha) jsou určeny pro volární přístup, další dlaha je určena pro korekční výkony. Tyto dlahy jsou stranově odlišné a vždy ve dvou velikostech. Dále systém obsahuje dlahy pro dorzální přístup a drobné doplňkové dlahy k uchycení drobných fragmentů. Výhodou je úhlově volitelný zamykatelný šroub s výkyvem v rozsahu ± 15°, což umožňuje uchytit i malé fragmenty centrálně. Systém dovoluje opakované zavedení šroubu. Klasický závit nahrazuje TriLock^® systém (tříbodový klínový zamykací systém) s HexaDrive^® šrouby. Zamknutí je dvoufázové (přeskočení + utažení).

_VÝSLEDKY

K osteosyntéze akutních zlomenin z volárního přístupu jsme užívali zlomeninové (Obr. 2) a rámové dlahy (Obr. 3). V některých případech jsme použili dlahy určené ke korekčním výkonům (Obr. 4), které umožňují více rigidní fixaci. Dlahy určené k osteosyntézám z dorzálního přístupu jsme v našem souboru nepoužili (Tab. 2). Průměrná doba hojení podle RTG byla 7 týdnů. Podle RTG v odstupu 6 měsíců od operace byla délka radia +0,4 mm (rozsah + 4 mm až – 4 mm), radiální sklon 21° (rozsah 13°až 29°) a sklon kloubní plochy 7° volárně (rozsah 0°až 10° volárně).

Obr. 2. Zlomenina distálního radia typu A.2. (a, b), osteosyntéza zlomeninovou dlahou systému Aptus radius (c, d), kostní hojení po 7 týdnech (e, f); současná abrupce processus styliodeus ulnae ošetřena tahovou cerkláží Fig. 2. The distal radius fracture, type A.2. (a, b), osteosynthesis with the Aptus radius system (c, d), the bone healing at 7 weeks (e, f); the co-existing abruption of the ulnar styloid process (processus styliodeus ulnae), managed by traction cerclage

Zlomenina distálního radia typu C.2. (a, b, c, d), osteosyntéza rámovou dlahou systému Aptus radius (e, f), kostní hojení po 8 týdnech (g, h)
Fig. 3. The distal radius fracture, type C.2. (a, b, c, d), osteosynthesis with the Aptus radius frame plate (e, f), the bone healing at 8 weeks (g, h) — Obr. 3. Zlomenina distálního radia typu C.2. (a, b, c, d), osteosyntéza rámovou dlahou systému Aptus radius (e, f), kostní hojení po 8 týdnech (g, h) Fig. 3. The distal radius fracture, type C.2. (a, b, c, d), osteosynthesis with the Aptus radius frame plate (e, f), the bone healing at 8 weeks (g, h)

Zlomenina distálního radia typu C.3. (a, b, c, d, e), osteosyntéza rekonstrukční dlahou systému Aptus radius, na peroperačním snímku znázorněna operační technika – zjednodušení zlomeniny tahovými šrouby, dočasná stabilizace Kirschnerovými dráty, ukotvení dlahy do distálních fragmentů a obnovení volárního sklonu kloubní plochy přiklopením dlahy k proximálním fragmentům (f), kostní hojení po 8 týdnech (g, h), funkční výsledky (i, j, k, l, m, n, o, p); současná
zlomenina os scaphoideum ošetřena HBS šroubem
Fig. 4. The distal radius fracture, type C.3. (a, b, c, d, e), osteosynthesis with Aptus radius reconstruction plate. The preoperative view depicts the surgical technique- simplification of the fracture with a traction screw, temporary stabilisation using the Kirschner wires, anchoring of the plate to the distal fragments and recovering the palmar tilt of the articular surface when the plate is pressed against the proximal fragments (f), the bone healing at 8 weeks (g, h), functional results (i, j, k, l, m, n, o, p); the co-existing fracture of the scaphoid is managed using the HBS screw — Obr. 4. Zlomenina distálního radia typu C.3. (a, b, c, d, e), osteosyntéza rekonstrukční dlahou systému Aptus radius, na peroperačním snímku znázorněna operační technika – zjednodušení zlomeniny tahovými šrouby, dočasná stabilizace Kirschnerovými dráty, ukotvení dlahy do distálních fragmentů a obnovení volárního sklonu kloubní plochy přiklopením dlahy k proximálním fragmentům (f), kostní hojení po 8 týdnech (g, h), funkční výsledky (i, j, k, l, m, n, o, p); současná zlomenina os scaphoideum ošetřena HBS šroubem Fig. 4. The distal radius fracture, type C.3. (a, b, c, d, e), osteosynthesis with Aptus radius reconstruction plate. The preoperative view depicts the surgical technique- simplification of the fracture with a traction screw, temporary stabilisation using the Kirschner wires, anchoring of the plate to the distal fragments and recovering the palmar tilt of the articular surface when the plate is pressed against the proximal fragments (f), the bone healing at 8 weeks (g, h), functional results (i, j, k, l, m, n, o, p); the co-existing fracture of the scaphoid is managed using the HBS screw

Zastoupení jednotlivých druhů dlah v našem souboru
Tab. 2. Individual cast types distribution in the study group — **Tab. 2. Zastoupení jednotlivých druhů dlah v našem souboru Tab. 2. Individual cast types distribution in the study group**

Průměrná volární flexe byla 61,3°, dorzální flexe 64,1°, radiální dukce 22,9°, ulnární dukce 35,3°, pronace 88,3° a supinace 84,9°. Rozsah hybnosti tedy byl po 6 měsících od operace ve srovnání s druhou končetinou: volární flexe 87,5 %, dorzální flexe 91,5 %, radiální dukce 90,5 %, ulnární dukce 88,2 %, pronace 98,1 % a supinace 94,3 %. Síla stisku byla oproti kontralaterální straně v průměru 85 %.

Skóre podle Castainga (Tab. 3) ukázalo výborný a dobrý výsledek ve 59 případech, tj. v 89,4 %. Skóre podle Gartlanda a Werleye (Tab. 4) ukázalo výborný a dobrý výsledek v 62 případech, tj. v 93,9 %. Průměrná hodnota DASH byla 11,7.

Výsledky skóre podle Castainga po 6 měsících od operace
Tab. 3. The Castaing score results, 6 months after the procedure — **Tab. 3. Výsledky skóre podle Castainga po 6 měsících od operace Tab. 3. The Castaing score results, 6 months after the procedure**

Výsledky skóre podle Gartlanada aWerleye po 6 měsících od operace
Tab. 4. The Garland-Werley score results, 6 months after the procedure — **Tab. 4. Výsledky skóre podle Gartlanada aWerleye po 6 měsících od operace Tab. 4. The Garland-Werley score results, 6 months after the procedure**

Komplikace byly pouze méně závažné: třikrát přechodné parestezie v inervační oblasti nervus medianus, dvakrát Sudeckova algodystrofie pozitivně reagující na farmakoterapii, jednou hematom v operační ráně. K selhání osteosyntézy a ztrátě repozice nedošlo.

_DISKUSE

Systém Aptus radius zaručuje takovou stabilitu, že nedochází k sekundární ztrátě korekce. Např. Schnall ve své práci hodnotící výsledky léčby nitrokloubních zlomenin pomocí fragmentspecifické dlahové osteosyntézy nezaznamenal žádnou sekundární ztrátu korekce [6]. Při užití různých metod transfixace Kirschnerovými dráty je však ztráta korekce popisována v různých pracích [7, 8].

Otevřená repozice a vnitřní fixace pomocí dlahové osteosyntézy je adekvátním způsobem terapie dislokovaných extra- a intraartikulárních zlomenin distálního radia [9, 10, 11]. Podle Castaingova skóre hodnotícího subjektivní, funkční a rentgenové výsledky je v našem souboru 89,4 % pacientů ve skupině výborných a dobrých výsledků. Jedná se o lepší výsledek než v pracích hodnotících výsledky osteosyntéz zlomenin distálního radia pomocí nezamykatelných dlah. Např. Letsche zařazuje ve své práci hodnotící výsledky léčby pomocí nezamykatelných T-dlah do skupiny výborných a dobrých výsledků podle Castaingova skóre pouze 73,8 % pacientů [12].

Rentgenové výsledky a rozsah hybnosti zápěstí v našem souboru odpovídají výsledkům publikovaným v pracích hodnotících zamykatelné dlahy s rigidním směrem šroubů [13, 14, 15]. Např. v práci Murakami hodnotící osteosyntézy zlomenin distálního radia pomocí tří různých zamykatelných dlah s rigidním směrem šroubů jsou rentgenové výsledky v odstupu minimálně 5 měsíců od operace: volární sklon 8,1°, radiální sklon 20°, ulnární délka +0,4 mm. Funkční výsledky v této práci jsou: dorzální flexe 61°, volární flexe 55°, radiální dukce 23°, ulnární dukce 35°, pronace 87°, supinace 87°, síla stisku 84 % u zlomené dominantní končetiny a 73 % u zlomené nedominantní končetiny oproti druhé straně [16].

Výborné výsledky osteosyntéz systémem Aptus u podobného souboru pacientů již publikovala Mehling v roce 2007. Rentgenové i funkční výsledky našeho souboru odpovídají hodnotám publikovaným v práci Mehling, která udává volární sklon 8°, radiální sklon 21° a ulnární délku +0,2 mm při ztrátě rozsahu pohybů zápěstí do 12 % oproti druhé straně ve všech směrech. Naše DASH skóre 11,7 je rovněž v korelaci s DASH 14,0 v práci Mehling [17].

Značná variabilita zvyšuje možnost peroperační chyby, k plnému využití možností systému je zapotřebí dobré pochopení filosofie tvůrců systému a získání zkušeností během praxe. Na našem pracovišti bylo již během několika týdnů po zavedení Aptus radius prakticky upuštěno od osteosyntéz zamykatelnými dlahami s rigidním směrem šroubů (pozn.: v roce 2006 bylo na traumatologickém oddělení FN v Motole provedeno 67 osteosyntéz zlomenin distálního radia zamykatelnými dlahami s rigidním směrem šroubů). Umožnění stabilizace i tříštivých nitro-kloubních zlomenin pomocí systému Aptus radius vedlo celkovému nárůstu počtu osteosyntéz.

_ZÁVĚR

Zásadní předností systému Aptus radius 2,5 je multidirekcionální možnost zavedení šroubu do dlahy. Možností centrálního cíleného uchycení fragmentů a zavedení zamykatelných šroubů v různých směrech je dosaženo stability, která minimalizuje dobu přídatné fixace a umožňuje časné zahájení rehabilitace. Umožňuje osteosyntézu všech typů zlomenin podle AO, optimalizuje především fixaci zlomenin typu C.2. a C.3.

V roce 2007 bylo na našem oddělení indikováno k osteosyntéze 12,8 % pacientů z celkového počtu pacientů se zlomeninami distálního radia, ve skupině mladších pacientů do 60 roků bylo odoperováno 34,5 % pacientů. Přes neustále rostoucí počet zlomenin distálního radia indikovaných k osteosyntéze na našem pracovišti se však současné hodnoty pouze přibližují procentu operovaných pacientů uváděných v publikacích [18,19]. Např. na Univerzitní klinice v Insbrucku je současné době operačně řešeno 57,9% všech akutních zlomenin distálního radia [20].

MUDr. M. Vlček

1. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: mavlc@centrum.cz

Zdroje

1. Hagino, H., Yamamoto, K., Ohshiro, H., Nakamura, T., Kishimoto, H., Nose, T. Changing incidence of hip, distal radius, an produmal humerus fractures in Tottori Prefecture. Japan. Bone, 1999, 24, 256–270.

2. Owen, R. A., Melton, L. J., Johnson, K. A., Ilstrup, D. M., Riggs, B. L. Incidence of Colles‘ fractures in a North American community. Am. J. Public Health, 1982, 72, 605–607.

3. Pilz, P., Lindemann-Sperfeld, L., Winter, S., Otto, W. Distale Radiusfracturen. Trauma Berufskh, 2000, 2, 313–319.

4. van Staa, T. P., Dennison, E. M., Luefkens, H.G., Cooper, C. Epidemiology of fractures in Engaland and Wales. Bone, 2001, 29, 517–522.

5. MacDermid, J. C., Roth, J. H., McMurtry, R. Predictors of time lost from work following a distal radius fracture. J. Occup. Rehabil., 2007, 17(1), 47–62.

6. Schnall, S. B., Kim, B. J., Abramo, A., Kopylov, P. Fixation of distal radius fractures using a fragment-specific system. Clin. Orthop., 2006, 445, 51–57.

7. Gofton, W., Liew, A. Distal radius fractures: nonoperative and percutaneous pinning treatment options. Orthop. Clin. North Am., 2007, 38(2), 175–185.

8. Kurup, H. V., Mandalia, V., Shaju, A., Beaumont, A. Bicortical K-wires for distal radius fracture fixation: how many? Acta Orthop. Belg., 2007, 73(1), 26–30.

9. Moser, V. L., Prommersberger, K. J., Pessenlehner, CH., Meier, M., Krimmer, H. Anterior fixed angle plate fixation of unstabile distal radius fractures. Operat. Orthop. Traumatol., 2004, 16, 383–396.

10. Ring, D., Prommersberger, K. J., Jupiter, J. B. Combinated dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius. J. Bone Joint Surg., 2004, 86-A(8), 1646–1652.

11. Ruch, D. S., Ginn, T. A., Yang, CH. C., Smith, B. P., Rushing, J., Hanel, D. P. Use of a distraction plate for distal radial fractures with metaphyeal and diaphyseal comminution. J Bone Joint Surg. Surgical Technique, 2005, 87(5), 945–954.

12. Letsch, R., Infanger, M., Schmidt, J., Kock, H. J. Surgical treatment of fractures of the distal radius with plates: a comparison of palmar and dorsal plate position. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2003, 123(7), 333–339.

13. Arora, R., Lutz, M., Zimmermann, R., Krappinger, D., Gabl, M., Pechlaner, S. Limits of palmar locking-plate osteosynthesis of unstable distal radius fracture. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2007, 39(1), 34–41.

14. Chung, K. C., Watt, A. J., Kotsis, S. V., Margaliot, Z., Haase, S. C., Kim, H. M. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. J. Bone Joint Surg. Am., 2006, 88(12), 2687–2694.

15. Krimmer, H., Pessenlehner, C., Hasselbacher, K., Meier, M., Roth, F., Meier, R. Palmar fixed angle plating systems for instable distal radius fractures. Unfallchirurg., 2004, 107(6), 460–467.

16. Murakami, K., Abe, Y., Takahashi, K. Surgical treatment of unstable distal radius fractures with volar locking plates. J. Orthop. Sci., 2007, 12(2), 134–140.

17. Mehling, I., Meier, M., Schlör, U., Krimmer, H. Multidirectional palmar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fracture. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2007, 39(1), 29–33.

18. Kakarlapudi, T. K., Santini, A., Shahane, S.A., Douglas, D. The cost of treatment of distal radius fractures. Injury, 2000, 31, 229–232.

19. Macdermid, J. C., Roth, J. H., Richards, R. S. Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture: a kohort study. BMC Musculoskelet Disord, 2003, 4, 24.

20. Pechlaner, S., Gabl, M., Lutz, M., Krappinger, D., Leixnering, M., Krulis, B., Ulmer, H., Rudisch, A. Distal radius fractures-aetiology, treatment and outcome. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2007, 39(1), 19–28.