Giardiosa, jako málo frekventní onemocnění v diferenciální diagnostice bolestí břicha

Súhrn

Autor předkládá kazuistiku chlapce s nespecifickými bolestmi břicha, kde byla nakonec jako příčina onemocnění diagnostikována parazitární infekce Giardia intestinalis. Upozorňuje, že je nutno i na toto málo časté parazitární onemocnění u dětí myslet, a to zejména v případech, kdy se lékař setká s pacientem s nespecifickými bolestmi břicha, které po běžné terapii neustupují, eventuálně se projeví komplikací, pro kterou není adekvátní vysvětlení. U našeho pacienta šlo o cholecystitidu zjištěnou při UZ vyšetření pro nejasné bolesti břicha. Je proto nutné na toto onemocnění myslet, a to zejména u pacientů s neurčitými bolestmi břicha. Autor doporučuje v tomto případě UZ vyšetření břicha a vyšetření stolice na parazity. V současné době je preferován imunochromatografický test metodou ELISA na principu detekce pomocí monoklonálních protilátek. Test je vysoce senzitivní i specifický. Lékem první volby je metronidazol.

Klíčová slova:
Giardia intestinalis – cholecystitis – bolesti břicha

ÚVOD

Giardióza je onemocnění způsobené parazitem – Giardia intestinalis – kdy většina onemocnění probíhá bezpříznakově. Klinické příznaky jsou jen asi u 10 % nakažených. U symptomatických nemocných pak onemocnění probíhá buď jako forma intestinální, charakterizována příznaky enteritidy, či jako forma cholecystohepatická, která se projevuje akutní či chronickou cholecystitidou, či cholecystohepatitidou. Dále se může vyskytnout i jako forma smíšená, což bývá asi ve 20 % případů [6]. Někdy se mohou vyskytnout i potíže charakteru urtiky či pruritu [7]. Někteří autoři poukazují na fakt, že u menších dětí se onemocnění většinou projevuje dyspeptickými potížemi, neprospíváním a u větších dětí spíše bolestmi břicha [9]. Giardia intestinalis žije ve dvou životních formách. Vegetativní forma – trofozoit – má hruškovitý tvar, velikost 20x15 mikrometrů. Klidová forma – rezistentní cysta – je ovální, může přežívat v příznivých podmínkách až 3 měsíce. Zdrojem nákazy je infikovaný člověk, vzácně některá zvířata. Nákaza se šíří potravinami nebo vodou kontaminovanou cystami parazita. Prevalence u nás je u dospělé populace mezi l–10 %, u dětí až 30 %. Excystace nastává v duodenu, kde z každé cysty vzniknou dva trofozoiti. Pomocí přísavného disku se uchytí na střevní sliznici. Při symptomatickém průběhu dochází k zánětlivým změnám na sliznici, někdy až ke vzniku vředů [6]. Diagnóza se opírá o mikroskopický průkaz parazita v řídké stolici či duodenální tekutině. V současné době je onemocnění většinou diagnostikováno pomocí imunochromatografické metody ELISA, pomocí monoklonálních protilátek. Tyto testy mají vysokou senzitivitu i specificitu [2]. Předkládáme kazuistiku, která má upozornit na výskyt tohoto onemocnění a na nutnost na něj myslet v diferenciální diagnostice bolestí břicha [1, 6]. V literatuře jsou práce, které ukazují na relativně vysoké procento nakažených dětí, které byly vyšetřovány pro recidivující bolesti břicha, průjmy, zvracení, kde až 30 % dětí bylo pozitivních na Giardii [8]. Další práce ukazují na významnou asociaci mezi nákazou Giardií a nízkými socioekonomickými podmínkami [4]. V terapii se nejvíce užívá metronidazol, kde byla efektivita srovnávána s tinidazolem, který u nás není registrován, či ornidazolem. Efekt sedmidenní terapie metronidazolem je prakticky stejný jako při pětidenním podávání ornidazolu. Procento vyléčených je 90 %. Tito mají dva po sobě jdoucí vzorky negativní. Dále je možné v terapii podat i nárazovou dávku ornidazolu, efektivita je stejná, ale zde se vyskytují častěji nežádoucí účinky [3, 6, 9].

KAZUISTIKA

Pacient, 15 let, anamnesticky po 3 operacích pro Falotovu tetralogii, sledován pro epilepsii, pro trombocytopenii, v dětství častější respirační infekty. Medikace Depakin Chrono, magnesium, pyridoxin.

Pro týden trvající bolesti břicha v epigastriu, zvracení, břišní dyskomfort byl přijat na dětské lůžkové oddělení. Průjmy nebyly. TT 37,1 °C. Z laboratorních nálezů: Leukocyty 6,9xl0⁹/l, neutrofily 0,82 %, eozinofily v normě, hemoglobin 130 g/l, CRP 26 mg/l, trombocyty 52xl0⁹/l, mineralogram, jaterní a renální markery v normě, moč negativní.

Na sonografii břišní dutiny překvapivě zjištěn nález zvětšených jater, žlučník s obrazem akutní cholecystitidy, bez nálezu litiázy. Za konzervativní terapie – dieta, infuze, spazmolytika – se stav zlepšuje, přetrvává neurčitý tlak v epigastriu, klinický nález na břiše je minimální, ale sonograficky je nález na žlučníku spíše zhoršený. V laboratoři elevace CRP na 39 mg/l. Ostatní laboratoř v normě. Nebylo jasné vysvětlení sonografického nálezu na břiše, dotazem u kardiologa, kde byl chlapec sledován, zjištěno, že tlakové poměry na srdci po operaci Falotovy tetralogie jsou fyziologické. Bylo vysloveno podezření na možnou parazitózu.

Indikováno vyšetření stolice, kde metodou ELISA diagnostikováno onemocnění Giardia intestinalis. Nasazen Metronidazol 500 mg á 8 hod, po dobu 7 dní. Došlo k poklesu CRP, sonograficky regrese nálezu na žlučníku, chlapec subjektivně bez potíží, objektivní nález na břiše negativní. Kontrolní vyšetření na Giardii po ukončení terapie 2x negativní. Na doporučení hygienika bylo provedeno vyšetření ostatních členů rodiny, tito byli zdrávi.

DISKUSE

Předložená kazuistika je podle našeho názoru zajímavá ze dvou důvodů. Jednak ukazuje na fakt, že i parazitární onemocnění může být příčinou nespecifických potíží u mladých pacientů. U dětí se většinou pomýšlí na parazitární onemocnění při chronických průjmových stavech, neprospívání, anémii. V našem případě se však u chlapce průjmy nevyskytly a nebyl anemický. Zpětně cíleným dotazem zjištěno, že měl v posledních několika měsících občasné tlaky v epigastriu, za poslední rok úbytek na váze 3 kg, vyrostl o 10 cm. Toto ale do příčinné souvislosti nedáváme. Domníváme se, že je nutné u dětí na možnost parazitózy pomýšlet častěji. Může se jednat o onemocnění, které bude zřejmě častější než se uvažuje. Vzhledem k tomu, že dítě s bolestmi břicha je denní chlebíček chirurga, kde, tak jak máme zkušenosti u nás, jsou tito dětští pacienti opakovaně odesíláni k vyšetření k vyloučení náhlé příhody břišní, je vhodné, aby i chirurg o této možné příčině bolestí břicha věděl a v rámci diferenciální diagnostiky doporučil pediatrovi příslušná vyšetření. Dále je tento případ zajímavý tím, že důvod, proč jsme si nechali chlapce v naší péči, byl rozvoj cholecystitidy bez průkazu litiázy. Nechceme příliš spekulovat, jak by se stav vyvinul dále bez terapie, zda by došlo například k vývoji, který by si vynutil razantní antibiotickou terapii či chirurgickou léčbu. Faktem zůstává, že nevíme jestli tento sonografický korelát se vyskytuje i u asymptomatických nemocných, kterých je 90 % [6], kdy dojde ke spontánnímu vyléčení pacienta, tedy jestli nález cholecystitidy u našeho pacienta jde na vrub kompletnímu vyšetření pacienta, který s diagnózou bolestí břicha prošel chirurgickou ambulancí, kde je sonografické vyšetření břicha součástí vyšetřovacího algoritmu.

ZÁVĚR

Parazitóza – resp. Giardiosa – je méně častou příčinou recidivujících bolestí břicha u dětí. Vedle gastrointestinálních potíží se může manifestovat i hepatobiliárními potížemi, cholecystitidou. Diagnostika je založena na průkazu antigenu Giardie metodou ELISA pomocí monoklonálních protilátek. V terapii se zejména používá metronidazol v sedmidenním režimu. V literatuře je velké množství odkazů na toto onemocnění, ale v naprosté většině jde o články, které pocházejí ze zemí Blízkého i Dálného východu, kde je výskyt tohoto onemocnění velice častý. V našem písemnictví jsou zmínky o tomto onemocnění omezeny na učebnice infektologie. Je vhodné na toto „zatím okrajové onemocnění“ myslet v denní praxi, pokud máme dítě s recidivujícími potížemi charakteru neurčitých bolestí břicha, břišním dyskomfortem, případně s manifestující se cholecystitidou. Lze předpokládat, že se zhoršující se socioekonomickou situací některých skupin obyvatel bude toto onemocnění častěji diagnostikováno než dosud. Diagnostika je jednoduchá, přesná, léčba nenáročná a vysoce efektivní.

MUDr. L. Puszkailer

Nádražní 10c

785 01 Šternberk

e-mail: l.puszkailer@post.cz