Torzia dystopickej sleziny – možnosti riešenia

Torsion of Dystopic Spleen – Possible Solutions

Early diagnosis the torsion of wandering spleen and surgical intervention are necessary to preserve the spleen, because persistant torsion can lead to splenic infarction. We present two cases with torsion of wandering spleen and different disease process and result. Diagnosis was by ultrasonography and CT angiography found. The 7-year-old boy with recurrent abdominal pain was admitted early and operated with spleenpreserving splenopexy. The 8-year-old girl with acute torsion of a wandering spleen was sent of after an initial misdiagnosis too late. Patient was managed by urgent laparotomy and splenectomy, because of splenic vessels thrombosis and splenic infarction. No complications occurred during two year postoperative follow up period of both patients.

Key words:
dystopic spleen – torsion – wandering spleen – splenectomy – splenopexy

Autori: M. Šudák ^1,2; P. Drahovský
Pôsobisko autorov: 1. oddelenie detskej chirurgie DFN Košice, Slovenská republika, prim. MUDr. P. Drahovský ¹; I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. J. Radoňak, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 12, s. 701-704.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Včasná diagnóza torzie dystopickej sleziny a chirurgická intervencia sú nevyhnutné pre zachovanie sleziny. Prezentujeme dva prípady s rôznym priebehom a výsledkom. Dislokovaná slezina bola lokalizovaná ultrazvukovým vyšetrením a torzia potvrdená CT angiografiou. Sedemročný chlapec bol vyšetrovaný pre recidivujúce bolesti brucha a po stanovení diagnózy prijatý a operovaný včasne so zachovaním vitálnej sleziny splenopexiou. Osemročné dievča s akútnou torziou dystopickej sleziny po počiatočnej mylnej diagnóze k nám bolo preložené oneskorene. Pri urgentnej laparotómii bola z dôvodu trombózy lienálnych ciev a infarktu sleziny urobená splenektómia. Počas dvojročného pooperačného obdobia boli obaja pacienti bez komplikácií.

Kľúčové slová:
dystopická slezina – torzia – migrujúca slezina – splenektómia – splenopexia

Úvod

Dystopická (blúdivá, migrujúca) slezina je dôsledkom vrodenej anatomickej odchýlky, pri ktorej nie je vyvinutý alebo je príliš voľný závesný aparát, čo umožňuje pohyb sleziny v brušnej dutine.

Klinické prejavy blúdivej sleziny môžu varírovať od asymptomatického priebehu, cez recidivujúce chronické bolesti až po príznaky náhlej brušnej príhody. Incidencia v populácii nie je presne známa, v súbore splenektomovaných pacientov tvorí asi 0,2 % [8]. Keďže torzia migrujúcej sleziny sa vyskytuje vzácne, je stálou diagnostickou výzvou v klinickej praxi, pretože správna diagnóza a včasná chirurgická liečba sú rozhodujúce pre záchranu ohrozenej sleziny ako to prezentujeme v našom klinickom materiáli.

KAZUISTIKA Č. 1

Doteraz zdravý sedemročný pacient bol za posledný mesiac druhýkrát hospitalizovaný v mieste bydliska na detskom a chirurgickom oddelení pre recidivujúce bolesti brucha, ktoré ustupovali po infúznej a diétnej liečbe. Pri realizovanom USG vyšetrení bola nájdená dystopicky uložená slezina v ľavom mezogastriu a následným CT vyšetrením potvrdená diagnóza migrujúcej sleziny bez známok ischémie (Obr. 1).

CT obraz dystopicky lokalizovanej sleziny v ľavom podbrušku
Fig. 1. CT image of dystopic spleen — **Obr. 1. CT obraz dystopicky lokalizovanej sleziny v ľavom podbrušku Fig. 1. CT image of dystopic spleen**

Pre uvedený nález bol odoslaný na oddelenie detskej chirurgie Detskej fakultnej nemocnice v Košiciach (ODCH DFN), kde bola po príprave realizovaná laparotomická revízia.

Vitálna slezina veľkosti 12x8 cm bola lokalizovaná v ľavom mezogastriu, venostaticky zmenená kvôli dvojnásobnej rotácii 10 cm dlhej cievnej stopky so zachovanou pulzáciou a. lienalis. K dolnému pólu sleziny bol pevne prichytený cíp omenta (Obr. 2).

Torkvovaná slezina s prichyteným cípom omenta
Fig. 2. Torsion of spleen with omental adhesion — **Obr. 2. Torkvovaná slezina s prichyteným cípom omenta Fig. 2. Torsion of spleen with omental adhesion**

Vzhľadom na vitálny parenchým bola urobená derotácia sleziny a fixácia v anatomickej polohe v ľavom podrebrí s využitím prirasteného omenta, z ktorého bola vytvorená omentálna kapsa pre slezinu. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií, pacient prepustený domov na 5. pooperačný deň. Počas dvoch rokov po operácii bol bez ťažkostí.

KAZUISTIKA Č. 2

Na Oddelenie detskej chirurgie DFN Košice bolo zo spádovej nemocnice preložené osemročné dievča, u ktorého pred 5 dňami začali stupňujúce sa bolesti brucha, ktorým predchádzala intenzívna telesná aktivita – skákanie na trampolíne.

Od začiatku ťažkostí bola hospitalizovaná a liečená na chirurgickom oddelení v mieste bydliska ako subileózny stav. Bolesti brucha boli s maximom okolo pupka, trvalé, nezávislé na polohe. Mala nauzeu bez vracania, udáva zástavu vetrov, stolicu nemala 2 dni. V osobnej anamnéze pred pol rokom apendektómia. Klinické vyšetrenie podľa dokumentácie pri prvotnom prijatí s nálezom miernej citlivosti v mezogastriu, bez peritoneálneho dráždenia, bez rezistencie, peristaltika prítomná, jazva po apendektómii zahojená. Vyšetrenie krvného obrazu s nálezom leukocytózy 15,6x10⁹/l, v biochemickom vyšetrení AST 1,2 μkat/l, ostatné v norme. Po štvordňovej symptomatickej liečbe sa stav nezlepšil, pridružili sa teploty do 38 °C. Pri ultrazvukovom vyšetrení brucha popísaná malpozícia a malrotácia zväčšenej sleziny v ľavom hypogastriu s obmedzením krvného prietoku vo väčšej časti sleziny, preto urgentne preložená na ODCH DFN.

Pri príjme k nám dieťa ubolené, zaujíma antalgickú Fowlerovu polohu, hemodynamicky a respiračne stabilizované, teplota 38 °C. Brucho v niveau, v ľavom mezo- a hypogastriu hmatná bolestivá hladká rezistencia 12x10 cm, bez peritoneálneho dráždenia. FW 44/72, Le 18,8x10⁹/l, AST 1,0 μkat/l, CRP 73,8 mg/l, ostatné hodnoty v medziach normy.

Pri urgentnej CT angiografii zistená zväčšená slezina veľkosti 11x8 cm dislokovaná v ľavom hypogastriu s heterogénnou denzitou a redukovaným enhancement kontrastnej látky svedčiacim pre poruchu perfúzie parenchýmu (Obr. 3). Vizualizovaná arteria lienalis s blokádou prietoku (Obr. 4, 5) a typickým nálezom špirálového útvaru z torzie lienálnych ciev a priľahlého tuku (Obr. 6).

CT obraz dystopickej sleziny sferoidneho tvaru
Fig. 3. CT image of dystopic spheroidal spleen — **Obr. 3. CT obraz dystopickej sleziny sferoidneho tvaru Fig. 3. CT image of dystopic spheroidal spleen**

CT angiografia torzie lienálnej artérie
Fig. 4. CT angiography of splenic artery torsion — **Obr. 4. CT angiografia torzie lienálnej artérie Fig. 4. CT angiography of splenic artery torsion**

CT angiografia torzie lienálnej artérie s redukciou krvného prietoku
Fig. 5. CT angiography of splenic artery torsion with reducing blood flow — **Obr. 5. CT angiografia torzie lienálnej artérie s redukciou krvného prietoku Fig. 5. CT angiography of splenic artery torsion with reducing blood flow**

CT obraz typického špirálového útvaru pri torzii lienálnych ciev
Fig. 6. CT image of typical spiral formation in splenic vessel torsion — **Obr. 6. CT obraz typického špirálového útvaru pri torzii lienálnych ciev Fig. 6. CT image of typical spiral formation in splenic vessel torsion**

Po predoperačnej príprave včítane antibiotickej profylaxie v deň prijatia realizovaná urgentná laparotómia. Pri revízii v brušnej dutine malé množstvo hemoragickej tekutiny. Slezina lokalizovaná v ľavom hypogastriu, zväčšená na 13x8 cm, zaguľatená, tmavofialová až ložiskovite čiernej farby. Slezina bola bez závesných ligament a otočená okolo úzkej cievnej stopky o 720° (Obr. 7). Po derotácii prívodných ciev v lienálnej véne hmatné tuhé tromby. Pre infarkty sleziny a trombózu vén bola nevyhnutná splenektómia (Obr. 8).

Ischemické zmeny sleziny
Fig. 7. Ischemic changes in the spleen — **Obr. 7. Ischemické zmeny sleziny Fig. 7. Ischemic changes in the spleen**

Torzia lienálnych ciev s trombami.
Fig. 8. Torsion of splenic arteries with thrombus — **Obr. 8. Torzia lienálnych ciev s trombami. Fig. 8. Torsion of splenic arteries with thrombus**

Histopatologickým vyšetrením bol potvrdený nález venostaticky zmenenej sleziny s recentnými infarktmi parenchýmu a trombami v cievach. Pooperačný priebeh bez komplikácií, prepustená siedmy pooperačný deň s odporúčaním dlhodobej penicilínovej profylaxie a imunizácie proti pneumokokom a haemofilus influenze. Počas dvoch rokov od operácie bola pacientka bez ťažkostí.

Diskusia

Vrodené chýbanie závesných väzov sleziny, ktoré ju anatomicky fixujú v ľavom podrebrí, umožňuje patologickú pohyblivosť sleziny. Klinický priebeh varíruje od asymptomatického nálezu pohyblivej rezistencie v brušnej dutine cez intermitentné chronické bolesti brucha až po vznik náhlej brušnej príhody pri akútnej torzii sleziny [3, 6].

V prípade mobilnej sleziny existuje riziko otočenia okolo cievnej stopky, ktoré vedie k venóznej blokáde a ischémii parenchýmu. Akútna torzia môže spôsobiť infarkt sleziny až ruptúru púzdra s intraabdominálnym krvácaním. Parciálne torzie a spontánne detorzie sa prejavujú intermitentnými chronickými bolesťami brucha [2]. Publikovanými komplikáciami torzie sú infarkt sleziny s gangrénou alebo vznikom abscesu, torzia chvosta pankreasu, akútna pankreatitída, gastric outlet syndróm, volvulus žalúdka, krvácanie z gastroezofageálnych varixov a črevná obštrukcia [5, 9].

V diagnostike má vysokú výťažnosť ultrazvukové (UZ) vyšetrenie brucha, ktoré lokalizuje ektopickú polohu, veľkosť a ložiskové zmeny parenchýmu sleziny [1, 7]. Napriek vysokej senzitivite ultrazvuku je možnosť falošnej negativity pri vyšetrení vleže na chrbte, pretože v tejto polohe sa slezina môže dočasne dostať do normálnej anatomickej lokalizácie. Pri ultrazvuku sa preto odporúča vyšetriť pacienta v rôznych polohách a tiež v stoji.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetrenie je výhodnou modalitou pri zobrazení torzie cievnej stopky, zároveň ozrejmí prietoky v lienálnych cievach a prekrvenie parenchýmu [1].

Natívne CT vyšetrenie v supinačnej polohe je porovnateľné s UZ vyšetrením z hľadiska diagnostického prínosu aj možnej falošnej negativity [5].

Podozrenie na torziu a blokádu krvného prietoku možno potvrdiť CT angiografiou, pri ktorej sa vizualizuje dystopicky uložená zväčšená slezina guľovitého tvaru s nižšou denzitou parenchýmu (Obr. 1, 3). Podaním kontrastnej látky možno vizualizovať blokádu prietoku v arteria lienalis (Obr. 4, 5). Patognomickým v CT náleze je obraz špirálovitého útvaru v híle sleziny, ktorý je podmienený torziou lienálnych ciev a priľahlého tukového tkaniva (Obr. 6) [1, 8].

Gamagrafia a splanchnická angiografia sú menej vhodnými metódami kvôli náročnosti vyšetrenia a menšej výpovednej hodnote [6, 13].

Po stanovení diagnózy torzie je nevyhnutná urgentná chirurgická liečba [8]. Bežným operačným prístupom je laparotómia, v súčasnosti je stále častejšie používaný laparoskopický postup [4, 12, 13]. Vitalita sleziny a stupeň reperfúzie po detorzii ovplyvňujú rozhodnutie pre zachovanie sleziny so splenopexiou alebo pre splenektómiu [3, 10]. Splenopexiu možno realizovať buď pomocu syntetických materiálov alebo výhodnejšie s použitím vlastných okolitých tkanív ako prezentujeme v prvej kazuistike. V prípade nekrózy parenchýmu je indikovaná splenektómia. Rozhodnutie pre splenektómiu je zvlášť závažné v detskom veku, v takomto prípade je potrebná dôsledná antibiotická a vakcinačná prevencia postsplenektomickej sepsy [11].

Záver

Akútna torzia sleziny je zriedkavou, ale vážnou komplikáciou, ktorá vyžaduje včasné stanovenie diagnózy a neodkladnú operačnú liečbu. Najefektívnejšími diagnostickými metódami sú ultrazvukové vyšetrenie brucha s dopplerovským vyšetrením krvného prietoku a CT angiografia. Urgentná laparotomická alebo laparoskopická revízia je nevyhnutná pre zabránenie vzniku ireverzibilných ischemických zmien. Pri operácii je vždy snaha o zachovanie sleziny s fixáciou v ľavom podrebrí, najlepšie s použitím vlastných tkanív. Rozhodnutie pre splenektómiu má byť zvlášť uvážlivé v detskom veku. Otvorenou otázkou zostáva optimálny timing elektívnej operačnej splenopexie pri incidentálne diagnostikovanej asymptomatickej dystopii sleziny.

MUDr. Milan Šudák, PhD.

Detská fakultná nemocnica Košice

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

e-mail: milan.sudak@upjs.sk

Zdroje

1. Ben Ely, A., Seguier, E., Lotan, G. Familial wandering spleen: a first instance. Journal of Pediatric Surgery, 2008; 43: E23–E25.

2. Corsi, A., Summa, A., Filippo, M., et al. Acute abdomen in torsion of accessory spleen. European Journal of Radiology Extra, 2007; 64: 15–17.

3. Di Crosta, I., Inserra, A., Gil, C. P., et al. Abdominal pain and wandering spleen in young children: the importance of an early diagnosis. Journal of Pediatric Surgery, 2009; 44: 1446–1449.

4. Fiquet-Francois, C., Belouadah, M., Ludot, H., et al. Wandering spleen in children: multicenter retrospective study. Journal of Pediatric Surgery, 2010; 45: 1519–1524.

5. Impellizzeri, P., Montalto, A. S., Borruto, F. A., et al. Accessory spleen torsion: rare cause of acute abdomen in children and review of literature. Journal of Pediatric Surgery, 2009; 44: E15–E18.

6. Misawa, T., Yoshida, K., Shiba, H. Wandering spleen with chronic torsion. The American Journal of Surgery, 2008; 195: 504–505.

7. Nováková, B., Cibur, P., Kolesár, E., et al. Ložiskové nálezy na slezine pri ultrazvukovom vyšetrení mladých športujúcich. Detský lekár, 2008; 15: 44–46.

8. Rasheed, B., Ahmedb, F., Iqbala, Z., et al. Wandering spleen with tortion leading to infarction. European Journal of Radiology Extra, 2011; 77: E5–E7.

9. Singla, V., Poornachandra, K. S., Dutta, U., et al. Wandering spleen presenting as bleeding gastric varices. American Journal of Emergency Medicine, 2008; 26: 637.E1–637.E4.

10. Soleimani, M., Mehrabi, A., Kahfi, A., et al. Surgical treatment of patients with wandering spleen: Report of six cases with review of the literature. Surg Today, 2007; 37: 261–269.

11. Špindlerová, A., Táborská, J., Kasal, E. Nebezpečí bakteriálních infekcí u splenektomovaných nemocných. Praktický Lékař, 1997; 77: 576–577.

12. Upadhyaya, P., Peter, S. D. St., Holcomb III, G. W. Laparoscopic splenopexy and cystectomy for an enlarged wandering spleen and splenic cyst. Journal of Pediatric Surgery, 2007; 42: E23–E27.

13. Vrzgula, A., Závacký, P., Bober, J., et al. Laparoskopická splenektómia v našom klinickom materiáli doplnená kazuistikou (dystopická slezina). Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, 2009; 2: 11–15.