Komplikace laparoskopických resekcí střeva

Laparoskopické resekce tlustého střeva jsou dlouhodobě nejdiskutovanějším tématem z oblasti miniinvazivních výkonů v dutině břišní. Důvodů, proč tomu tak je i více než 20 let po první prezentaci laparoskopického resekčního výkonu na tračníku Jacobsem a v našem prostředí Dostalíkem [1,2,3], je několik.

Na rozdíl od většiny ostatních laparoskopických výkonů je hlavní indikací této miniinvazivní metody maligní onemocnění – kolorektální karcinom. Je to druhá nejčastější malignita v zemích EU, zaujímá celkově cca 13 % všech zjištěných karcinomů. Mortalita koreluje s incidencí, pohybuje se kolem 12 %. 5leté přežívání v EU je 50–60 %. V současnosti je prevalence tohoto onemocnění v České republice přes 50 000 nemocných. Incidence se pohybuje kolem 35/100 000 obyvatel/rok [4]. Zavedení screeningu KRK v ČR je jen potvrzením vysoké společenské závažnosti tohoto onemocnění.

Posun indikačního spektra od benigních diagnóz k malignitám, spektrum typů operačních výkonů od pravostranné hemikolektomie až k ultranízkým resekcím rekta a totálním proktokolektomiím a variabilita v komplexnosti technického provedení výkonu od laparoskopické, laparoskopicky asistované k manuálně asistované resekci staví tuto problematiku z hlediska hodnocení nad ostatní laparoskopické operace v dutině břišní [5].

Mnozí chirurgové v současnosti respektují názor, že vlastní název postupu není důležitý. Zásadní je dodržení pravidel výkonu provedeného čistě laparoskopicky nebo kombinovaně.

Lepší pooperační průběh se splněním podmínek onkologické radikality favorizuje v krátkodobém časovém období laparoskopickou metodu ve srovnání s klasickou resekcí [6, 7]. Dlouhodobé výsledky jsou u obou postupů srovnatelné [6,8].

Stejně jako u jiných operačních zákroků se dělí i chirurgické komplikace laparoskopických resekčních výkonů na tlustém střevě na peroperační, časné pooperační a pozdní pooperační [9].

Peroperační komplikace

Jsou nejčastěji způsobeny iatrogenně. Ve většině případů jsou ošetřitelné laparoskopicky, menší část těchto komplikací vede ke konverzi. Poraněnými strukturami může být stěna břišní, orgány peritoneální dutiny i retroperitonea. Zvláštní kapitolou jsou v době implementace pokročilých technologií termická poranění střeva.

Poranění cév břišní stěny

Nejčastěji se jedná o poranění dolní epigastrické arterie.

Příčina: zavádění portů, minilaparotomie k odstranění preparátu.

Diagnostika: zjevné krvácení kolem portu, krvácení v dutině břišní, oběhová nestabilita.

Řešení: ošetření koagulací, podvaz, komprese balonkem permanentního močového katetru.

Prevence: opatrnost při zavádění portů, vizuální kontrola.

Poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní a cév mezenteria

Často se jedná o poranění sleziny u levostranné hemikolektomie nebo resekce transverza. Méně často jde o krvácení z jater při preparaci jaterního ohbí u pravostranné hemikolektomie. Nejčastějším zdrojem krvácení během laparoskopické resekce tlustého střeva je poranění cév mezenteria.

Příčina: anatomické poměry, špatná vizualizace, nedůsledná hemostáza při preparaci, technická chyba.

Diagnostika: zjevné krvácení, kolekce krve v preformovaných oblastech, oběhová nestabilita.

Řešení: laparoskopické ošetření (koagulace, hemostatické materiály, sutura), konverze, splenektomie.

Prevence: šetrná operační technika, dobrá vizualizace, kontrola hemostázy při primární preparaci, kontrola sekundární před ukončením výkonu.

Poranění dutých orgánů dutiny břišní

Vyšší je riziko poranění duodena u pravostranné hemikolektomie, poranění tenkého střeva při srůstech v dutině břišní. Nebezpečná mohou být natržení či termická poranění serózy tenkého i tlustého střeva s pozdními následky.

Příčina: anatomické poměry, ztráta orientace, nešetrná preparace, opomenutí kontroly míst po úchopu střeva kleštěmi asistence.

Diagnostika: zjevný střevní leak, patrné poranění serózy, barevné změny střevní stěny, pozitivní vzduchová zkouška (pokud lze), důsledná kontrola míst preparace před ukončením výkonu.

Řešení: laparoskopické ošetření, konverze, rozšíření původně zamýšleného výkonu, stomie.

Prevence: vizualizace, korektní preparace, šetrná asistence s preferencí úchopových míst na střevu v místě zamýšleného preparátu.

Poranění retroperitonea

Během zavádění Veressovy jehly, portů či při vlastní preparaci může dojít ke krvácení z velkých cév retroperitonea a presakrální fascie, poranění retroperitoneální části duodena při pravostranné hemikolektomii nebo k iatrogennímu poranění močovodu (viz níže).

Příčina: technická chyba operatéra či asistence, anatomické poměry.

Diagnostika: zjevné krvácení či střevní leak, barevné změny při termickém postižení, oběhová instabilita, spolupráce s anesteziologem, kontrola míst preparace před ukončením výkonu.

Řešení: laparoskopické ošetření, eventuálně konverze.

Prevence: šetrná operační technika, opatrnost při zavádění kapnoperitonea i portů.

Poranění močovodu a močové trubice

Rizikovými jsou resekční výkony pro kolorektální karcinom, ale více pro divertikulitidu, tedy resekce v oblasti rektosigmatu.

Příčina: anatomické poměry, pozánětlivé změny.

Diagnostika: urinózní leak, pocit nástroje při poranění zadlahované struktury, pokud byly uretry předoperačně zacévkovány.

Řešení: sutura močovodu nebo uretry na dlaze laparoskopicky či po konverzi, reinzerce uretry, nefrektomie při rozsáhlém poranění.

Prevence: předoperační cévkování ureter u výkonů v oblasti rektosigmatu a u ileocékalních resekcí při komplikované Crohnově chorobě, šetrná operační technika.

Termické poranění

Patří k obávaným komplikacím laparoskopických výkonů při užití koagulace a harmonického nože pro svůj skrytý a plíživý průběh.

Příčina: anatomické poměry, špatná vizualizace, technická chyba.

Diagnostika: často obtížná, změny se mohou projevit s časovým odstupem, barevné změny na seróze střeva nemusejí znamenat automaticky fatální poškození.

Řešení: při peroperačním zjištění ošetření laparoskopické, eventuálně s rozšířením výkonu.

Prevence: šetrná preparace s vědomím záludnosti klinického průběhu při termickém poškození.

Selhání stapleru

Nejedná se o častou komplikaci, u výkonů ve střední a distální třetině rekta však může znamenat limitaci výkonu.

Příčina: většinou technická chyba operatéra, chybu výrobce nelze ani při vysoké sofistikovanosti nástrojů vyloučit.

Diagnostika: zjevné mechanické selhání, nesešití, leak, zaseknutí nástroje.

Řešení: uvolnění stapleru, resutura v jiném místě, pokud tak lze.

Prevence: dokonalé proškolení operatéra, kontrola nástroje před použitím.

Časné pooperační komplikace

Běžně jsou za časné pooperační komplikace považovány ty, které se projeví do 30. pooperačního dne. Je u nich více vyznačena příčinná souvislost s provedeným operačním zákrokem než se stupněm základního onemocnění.

Insuficience anastomózy

Je nejobávanější pooperační komplikací. Její incidence patří k základním sledovaným faktorům bezpečnosti jednotlivých operačních postupů. Výskyt této komplikace značně kolísá v závislosti na metodikách publikovaných výsledků, stagingu onemocnění, typech operačních výkonů. Nejvíce ohroženy jsou anastomózy střední a distální třetiny rekta.

Příčina: technická chyba, ischemie okrajů, nedodržení principu beznapěťové anastomózy.

Diagnostika: klinický stav (tachykardie, leukocytóza), laboratoř, odpad z drénů, zobrazovací metody.

Řešení: revize se stanovením nejvhodnějšího postupu dle rozsahu léze. Řešením bývá jedna nebo kombinace následujících postupů: resutura, reresekce, pojistná ileostomie, Hartmannova operace.

Prevence: kontrola prokrvení resekčních linií, princip „tension free“, peroperačně protektivní ileostomie při pozitivní vzduchové zkoušce, obligatorně u výkonů ve střední a distální třetině rekta.

Pooperační neprůchodnost střevní

U laparoskopických střevních resekcí se jedná o méně častou komplikaci, obtížnější obnovování peristaltiky doprovází častěji pravostrannou hemikolektomii.

Příčina: uskřinutí tenké kličky v místě zavedení portů (incisionální hernie) nebo v neuzavřeném mezenteriu. Další možnou příčinou je technická chyba při konstrukci anastomózy (rotace, přetočení).

Diagnostika: klinický stav, laboratoř, zobrazovací metody.

Řešení: pokud se nejedná o konzervativně zvládnutelnou neúplnou obstrukci, je nutná laparoskopická či otevřená revize s korektním chirurgickým řešením příčiny.

Prevence: dodržování zásad správné konstrukce anastomózy, uzávěr preformovaných rizikových otvorů.

Hemoperitoneum

Tato závažná časná pooperační komplikace je dalším významným ukazatelem bezpečnosti metody. Stejně jako u otevřených resekčních výkonů na střevě je nejčastější příčinou krvácení sleziny u levostranné hemikolektomie nebo resekce transverza, presakrální fascie u abdominoperineální resekce a nízké přední resekce rekta a vlastně jakékoliv možné poranění cév mezenteria či omenta při skeletizaci nebo rušení srůstů.

Příčiny: anatomické poměry, neoadjuvace, srůsty, technická chyba.

Diagnostika: klinický stav (tachykardie), laboratorní hodnoty, zobrazovací metody.

Řešení: laparoskopická nebo otevřená revize s korektním ošetřením příčiny, splenektomie. Mikuliczova tamponáda má v mnohdy závažném stavu pacienta stále své místo.

Prevence: kontrola hemostázy v průběhu primární operace, používání moderních technologií.

Intraabdominální kolekce tekutiny

Může komplikovat pooperační průběh jako následek parciální insuficience anastomózy či drobnějšího krvácení. Podle charakteru, velikosti a počtu je možno kolekce ošetřit punkcí a drenáží ložisek pod sono nebo CT kontrolou, laparoskopickou či otevřenou revizí dutiny břišní.

Hnisavé komplikace operačních ran

Jsou nejčetnější komplikací zvyšující morbiditu u korektně sledovaných souborů. Nejčastěji se sekundárně hojí minilaparotomie v levém hypogastriu, kterou je extrahován z dutiny břišní preparát u výkonů na rektosigmatu. Tato komplikace prodlužuje i délku hospitalizace. Prevencí je chráněná extrakce preparátu a důkladné ošetření minilaparotomie při uzávěru.

Poranění močovodu

Poranění uretry může být zjištěno až po operaci na základě nesouladu délky extrahovaných uretrálních dlah, zjištěné kolekce tekutinových ložisek, sekrece moči z drénů. Některé léze jsou diagnostikovány i několik měsíců po primární operaci. Řešení této komplikace spadá do oblasti spolupráce chirurga a urologa.

Pozdní pooperační komplikace

Většina pozdních pooperačních komplikací vyplývá z kombinace objektivních a subjektivních faktorů vztahujících se ke stagingu a gradingu původního onemocnění, celkovému stavu a komorbiditám nemocného a rozsahu a vlastnímu technickému, z hlediska onkologické radikality korektnímu provedení výkonu.

Tyto pozdní pooperační komplikace, mezi které patří stenózy anastomózy (benigní i maligní), výskyt lokoregionální recidivy, adheze, incisionální hernie, poruchy sexuálních funkcí, svým rozsahem překračují rámec tohoto sdělení. Současná evidence však zatím neshledává zásadní rozdíly mezi výsledky laparoskopických střevních resekcí a její otevřenou variantou ani v těchto parametrech.

Vlastní soubor

Od roku 2007 bylo na chirurgickém oddělení Městské nemocnice Ostrava provedeno 273 laparoskopických resekčních výkonů na tlustém střevě, z toho 214 primárních operací pro kolorektální karcinom.

Počty operací pro KRK v jednotlivých letech, typy výkonů a výskyt komplikací jsou znázorněny v Tab. 1–3.

Laparoskopická resekce kolon a rekta je v současnosti bezpečnou metodou řešení benigních i maligních patologií tlustého střeva s benefity v krátkodobém pooperačním průběhu, dostatečnou onkologickou radikalitou a srovnatelnými dlouhodobými výsledky při komparaci s otevřeným resekčním postupem.

MUDr. Tomáš Mrázek, Ph.D

Zelená 3062/30

702 00 Ostrava

e-mail: tomrazek@seznam.cz