KONVENČNÍ RENTGENOVÁ VYŠETŘENÍ VÝVODNÝCH CEST MOČOVÝCH

Souhrn

I přes významný pokrok ve vyšetřovacích modalitách se v uroradiologii stále s výhodou využívají konvenční rentgenové vyšetřovací metody, a to jak neinvazivní, tak invazivní. Mezi neinvazivními metodami stojí v popředí nativní snímek ledvin a močového měchýře a intravenózní vylučovací urografie, které dávají poměrně komplexní informaci o uložení, velikosti a tvaru ledvin, ureterů, močového měchýře, dále psoatů a zobrazeného skeletu. Hodnotí se i funkce ledvin a průchodnost močových cest. Mezi další neinvazivní metody se řadí cystografie, ascendentní uretrocystografie, mikční cystouretrografie a v současnosti již spíše obsolentní řetízková uretrocystografie. Zmíněné metody podávají informaci převážně o morfologii močového měchýře a uretry, částečně i ureterů. Mezi invazivní vyšetřovací metody patří ascendentní a descendentní pyelografie, metody jež invazivní cestou zobrazí kalichopánvičkový systém s vývodnými močovými cestami, a to aplikací kontrastní látky, buď cestou cystoskopie (ascendentní pyelografie), nebo perkutánním výkonem - punkcí ledviny s následným zavedením nefrostomického drénu (descendentní pyelografie).

KLÍČOVÁ SLOVA:
intravenózní vylučovací urografie, cystografie, ascendentní uretrocystografie, mikční cystouretrografie, pyelografie

ÚVOD

Zobrazovací metody v urologické diag-nostice umožňují dosáhnout správného roz­hodnutí o původu, charakteru, stadiu a dynamice patologického procesu postihujícího vývodné cesty močové. Neinva­zivními, ale i invazivními metodami lze stanovit anebo upřesnit základní diagnózu a eventuálně terapeuticky zasáhnout.

Vyšetřovací metody jsou používány od nejjednodušších k nejsložitějším v logic­kém řazení respektujícím invazivitu a ra­diač­ní zátěž.

VYŠETŘOVACÍ METODY - NEINVAZIVNÍ

Prostý (nativní) snímek ledvin a močového měchýře

Nativní snímek [1] patří k nejjednodušším a nejstarším vyšetřovacím metodám v oblasti břicha a pánve. V základním provedení se zhotovuje vleže na zádech, zobrazuje oblast od obratle Th11 po symfýzu. Posuzujeme uložení, velikost a tvar obou ledvin, stíny psoatů, rozložení střevního plynu, tvar a strukturu bederních obratlů a pánve. Jeho využití je poměrně široké, ale v současnosti je používán především k vyhledávání rentgenově kontrastních konkrementů a kalcifikací. Nativní snímek předchází každému rentge­novému vyšetření s použitím kontrastní látky, tzn. že je nedílnou součástí např. intravenózní vylučovací urografie, cystografie, uretrocystografie, pyelografie apod (obr. 1).

Intravenózní vylučovací urografie

Intravenózní vylučovací urografie (IVU) [2,3] poskytuje údaje o morfologii a částečně i o funkci ledvin, slouží ke zobrazení parenchymu a kalichopánvičkového systému ledvin, močovodů, močového měchýře a eventuálně i močové trubice a sleduje základní cíl - průkaz či vyloučení přítomnosti patologických změn.

Intravenózní vylučovací urografie byla dlouho základním pilířem zobrazovací diagnostiky močového systému, ale po­stupně začaly být se vzrůstající frekvencí používány další zobrazovací modality jako ultrasonografie, počítačová tomografie a zobrazení magnetickou rezonancí (MRI), nově i pozitronová emisní tomografie, aby kompenzovaly limity vylučovací urografie. Tyto alternativní vyšetřovací modality však mají také svá omezení a navzdory jejich vzrůstajícímu používání dosud ideální „globální“ vyšetření uropoetického systému neexistuje (obr. 2-4).

Racionální způsob provádění intravenózní vylučovací urografie musí sledovat uvedený cíl a zároveň respektovat další medicínské, ekonomické a jiné faktory, jako je radiační zátěž, doba vyšetřování apod. Maximální diagnostická výtěžnost intravenózní urografie často závisí na racionálním využití doplňujících vyšetřovacích postupů. Proto je nezbytné, aby bylo vyšetření vedeno lékařem - radiologem. Způsob provádění intravenózní vylučovací urografie se na mnohých pracovištích výrazně liší. Metodika standardně provedené intravenózní urografie by měla vypadat následovně.

Metodika standardního provedení

Vyšetření se provádí nalačno (minimální doba 4 hodiny), po zhotovení nativního snímku ledvin a pánve a po jeho vyhodnocení je intravenózně aplikována nefrotropní jodová kontrastní látka (JKL) v množství přibližně 1 ml/kg hmotnosti pacienta. Po 7 minutách se zhotovuje vleže na zádech první urogram, další pak ve 14. a 21. mi­nu­tě. Pokud je diagnostická výpověď ne­dos­tačující a takto provedeným vyšet­řením není možné zodpovědět příslušné klinické otázky, jednoznačně vyloučit patologický proces a nebo jej v mezích zvoleného postupu dostatečně upřesnit, tak se tento standardní postup cíleně rozšiřuje.

Doplňující vyšetřovací postupy

Jako doplňující postupy, jejichž indikace přísluší lékaři vedoucímu vyšetření, připadají v úvahu tyto výkony:

• tomografie - při neostrých konturách led­vin nebo kalichopánvičkového systému,
• snímek s kompresí močovodů - při nedostatečném zobrazení kalichopánvičkového systému
• šikmé nebo cílené snímky za skiasko­pic­ké kontroly - při deformaci kalichopánvičkového systému, ureterů, močového měchýře
• diuretický (furosemidový) test - tzn. po­dání 1 ampule furosemidu i.v. a zavodnění rychlou infuzí 150 ml fyziologic­kého roztoku - při poruše vyprazdňování pánvičky při podezření na stenózu pelviureterální junkce, snímky se zhotovují v 5. a 10. minutě po aplikaci furo­semidu, tato metodika však dnes nalézá větší uplatnění při radionuklidovém vyšetření, jímž lze spolehlivěji posoudit funkci ledvin
• snímky vleže na břiše - při nedostatečné kontrastní náplni močovodů
• snímky s kraniokaudálním sklonem paprsků - při podezření na konkrement v ureteru juxtavezikálně nebo na lézi močového měchýře
• předozadní a bočný snímek močového měchýře ve stoje - např. při podezření na cystokélu,
• šikmé snímky močového měchýře - při infiltraci stěny močového měchýře, při pseudodivertiklech nebo při hyperplazii prostaty
• pozdní snímky za 1, 2, 3, 12 i 24 hodin - při sníženém vylučování kontrastní látky
• mikční uretrografie - při podezření na infravezikální obstrukci močových cest, u tohoto výkonu je však nutná dobrá koncentrace vylučované kontrastní látky
• snímek močového měchýře po vymo­čení - při hyperplazii prostaty pro určení postmikčního rezidua (jinak se běžně hodnotí USG-vyšetřením)
• snímek ve stoje - při podezření na zvýše­ně mobilní ledvinu
• u dětí lze odstranit rušivou sumaci střev­ního obsahu a kontrastně zobraze­ného dutého systému ledvin tzv. Mateiho manévrem (perorálním podá­ním šumi­vé­ho prášku, po němž se rozepne žaludek, a tak se „odkryjí“ ledviny).

Aplikace JKL - preventivní opatření, rizika a kontraindikace

Samostatnou kapitolou jsou rizika spojená s aplikací jodových kontrastních látek, jedná se o alergoidní a chemotoxické (nefrotoxické kontrastní nefropatie, neurotoxické, kardiotoxické a další).

Mezi faktory zvyšující riziko nežádoucí reakce patří:

• diabetes mellitus
• renální insuficience
• těžké kardiální a plicní onemocnění
• asthma bronchiale, předchozí reakce na JKL
• polyvalentní alergie
• nízký (dětský) a vysoký věk nemocných
• hypertyreóza
• feochromocytom
• mnohočetný myelom

Nízkoosmolální kontrastní látky jsou dražší, vyvolávají však méně nežádoucích účinků, proto je jejich použití doporu­čo­váno u rizikových stavů, k nimž řadíme - věk do 15 let a věk nad 70 let, výkon bez zajištění řádné přípravy, akutní CMP, osoby s diabetes mellitus či s transplantovanou ledvinou a nestabilní klinický stav. Jako premedikace postačuje prednison 20 mg, 1 tbl po 6 hodinách ve 3 dávkách, tedy 1, 7 a 13 hodin před podáním JKL.

V případě závažnějších anamnestic­kých údajů - polyvalentní alergie, asthma bronchiale, předchozí reakce na JKL - je navíc nutná premedikace kortikoidy, případně i asistence lékaře ARO.

Mezi další relativní kontraindikace patří

• tyreotoxikóza (před podáním JKL, nutno podávat tyreostatika - 3 dny před a po­kračovat 2 týdny po podání)
• těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l)
• mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci precipitace bílkoviny v ledvinách)
• těhotenství
• laktace
• léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy),
• současně probíhající floridní infekce

Do preventivních opatření kontrastní nefropatie lze zařadit řádnou hydrataci, podávání tekutin 100 ml/h 4 hodiny před vyšetřením (i.v.) a 24 hodin po vyšetření (per os), vysazení PAD-biguanidů 48 hodin před podáním kontrastní látky, vysazení ostatních nefrotoxických léků, zvážit podá­ní nefroprotektivních látek (acetylcystein, infuze hydrogenuhličitanu sodného)

Cystografie

Vyšetření spočívá v infuzní aplikaci nefrotropní JKL v nižší koncentraci cévkou, zavedenou přímo do močového měchýře, (permanentním katétrem uretrou nebo epicystostomií provedenou urologem pro akutní obstrukci infravezikálně), může se kombinovat i s mikcí - kontrastním zobra­zením uretry.

Vyšetření je dále indikováno u patolo­gických procesů postihujících močový měchýř - infiltrace stěny, divertikly, vezi­koureterální reflux, cystokéla, podezření na traumatické postižení (obr. 5-8).

Ascendentní uretrocystografie a mikční cystouretrografie

U žen se kontrastní látka aplikuje přímo do močového měchýře cévkou, formou infu­ze. U mužů se cévka zavádí jen do močové trubice, v níž se za zevním ústím močové trubice zafixuje balonkem a aplikuje se kontrastní látka, opět formou infuze. Vyšetření slouží k diagnostice inkompletních obstrukcí uretry, změn vezikouretrálního přechodu, vezikoureterálního refluxu, infiltrace stěny močového měchýře, divertiklů apod (obr. 9).

Řetízková uretrocystografie

Toto vyšetření se provádí u žen. Spočívá v zavedení rentgen-kontrastního řetízku do močového měchýře a močové trubice, s následným naplněním močového měchý­ře zředěnou nefrotropní JKL cévkou zavedenou do močového měchýře. Indikací k vyšetření je stresová inkontinence. Vyšetření umožňuje posouzení - měření - dorzálního vezikouretrálního úhlu a posou­zení vztahu uretrovezikálního přechodu ke sponě stydké. V poslední době se však vedou diskuse o jeho výtěžnosti a více se používá funkční sonografie, v indikovaných případech MRI.

VYŠETŘOVACÍ METODY - INVAZIVNÍ

Jedná se o zobrazení dutého systému ledvin a ureteru při výkonu prováděném urologem na operačním sálku pod skiaskopic­kou kontrolou, případně kontrolu provedeného výkonu, pak ovšem na radiologic­kém pracovišti.

Ascendentní pyelografie

Vyšetření začíná cystoskopií a cysto­sko­pickým zavedením tenké cévky do močovodu s následnou aplikací nefrotropní JKL v nižších koncentracích přímo do kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu. Kontrastní látka je aplikována pod skiaskopickou kontrolou a podle skiaskopického obrazu jsou snímkované oblasti zájmu. Vyšetření je indikováno u obstrukčních uropatií, zvláště při překáž­kách v oblasti močovodů, u intraluminálních procesů v oblasti kalichopánvič­ko­vého systému, u papilární nekrózy a u afunkčních ledvin.

Descendentní (perkutánní) pyelografie

Přímou punkcí ledviny se cestou domi­nant­ně dolního, příp. středního kalichu zavede do oblasti pánvičky nefrostomický drén - pig-tail [4]. Vyšetření, stejně jako u ascendentní pyelografie, spočívá v přímé aplikaci nefrotropní JKL v nižší koncentraci a za skiaskopické kontroly do kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu (obr. 10). Vyšetření je indikováno u ob­strukč­ních uropatií, kontroly postavení nefrostomických drénů, při kontrole stavu vývodných cest močových po interven­č­ních zákrocích nebo detekci reziduální urolitiázy po perkutánní nefrolitotrypsi. V návaznosti může radiolog dále provést úpravu nevhodně zavedeného nefrosto­mického drénu (obr. 11, 12).

MUDr. Jaroslav Sedmík

MUDr. I. Mihulová

MUDr. Petr Nádeníček, Ph.D.

Radiologická klinika LF MU a FN Brno,pracoviště Bohunice