ZOBRAZOVÁNÍ MUŽSKÉHO GENITÁLU

Souhrn

Souborný referát přehledně shrnuje jednotlivé zobrazovací metody při posuzování abnormalit mužského genitálu. Diskutuje přínos jednotlivých metod a jejich místo v diagnostickém algoritmu.

KLÍČOVÁ SLOVA:
mužský genitál, zobrazovací metody

ÚVOD

Zobrazovací metody hrají zásadní roli v diagnostickém algoritmu při určování povahy onemocnění jakékoli oblasti lidského těla. Nejinak tomu je i v oblasti urogenitální, v níž nyní využíváme jak metody klasické rentgenové, tak i novější modality, jako je například zobrazení magnetic­kou rezonancí. Právě v současné době jsme svědky „soupeření“ těchto metod, přitom se dává přednost těm, které nejsou invazivní a nezatěžují pacienta rentgeno­vým zářením. Tento trend je patrný i při zobrazování mužského genitálu, což bude demonstrováno v následujících odstavcích při podrobnějším popisu jednotlivých anatomických oblastí.

Nejdynamičtěji se rozvíjejícími metodami jsou v současné době zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) a ultrazvukem (USG) [1]. Tato skutečnost není překvapivá, poněvadž obě metody využívají ve značné míře výpočetní techniky, jejíž dynamický rozvoj můžeme v posledních desetiletích sledovat i v mnoha dalších oborech. Problémem MRI je do jisté míry její obtížnější dostupnost. Jedná se však o problém dočasný, poněvadž například v loňském roce bylo v České republice instalováno 8 nových celotělových přístrojů a tento trend pokračuje i nadále, i když ekonomická situace ve zdravotnictví tomu není příliš nakloněna. U ultrazvukového vyšetření je tomu naopak. Množství přístrojů a roztříštěnost postgraduální výuky do více oborů než pouze radiologie, do níž vyšetřování pomocí ultrazvuku nepochybně patří, způsobily výrazné snížení kvality vyšetření zvláště na men­ších pracovištích, a tím samozřejmě i snížení důvěryhodnosti této metody. I tento trend se v poslední době daří kori­govat, což je dáno především vyšší nákladností moderních přístrojů umožňujících například vyšetření s kontrastní látkou či pokročilejší varianty následného zpraco­vání obrazu. V následujících odstavcích budou probrány jednotlivé anatomické oblasti mužského genitálu s přehledem zobrazovacích metod, které jsou v současné době používány.

PROSTATA A SEMENNÉ VÁČKY

Zobrazovací metodou první volby u pros­taty je nepochybně vyšetření ultrazvukové. Transabdominálním přístupem lze hodno­tit pouze velikost prostaty, a to jen hrubě orientačně. K podrobnějšímu posouzení je nutné použití transrektálního přístupu (transrectal ultrasound of the prostate - TRUS) se speciální vysokofrenkvenční sondou. Hodnocení struktury prostaty transabdominálním přístupem je nutné pova­žo­vat za chybu a vždy při podezření na abnormalitu je nutné doplnit vyšetření transrektálním přístupem. Hlavním úko­lem TRUS je posouzení velikosti prostaty a její sledování nejčastěji při hyperplazii. Velikost je nutné měřit speciálním softwarem, který je určen pro zobrazování prostaty, poněvadž tvar prostaty není pravidelný, což právě tento software částečně koriguje. I proto je vhodné takové sledování provádět vždy na stejném přístroji. USG samozřejmě posoudí i ložis­kové změny, v této oblasti velmi časté kalcifikace, jejichž přítomnost ovšem nemá zásadní důležitost. Je pravdou, že sen­zitivita TRUS při identifikaci ložisko­vých změn nádorového typu není vysoká, dosahuje maximálně 60 % [2]. I proto se v současné době studují další varianty TRUS, ze kterých se jeví nejvýhodnější zobrazení pomocí kontrastních látek - mikrobublin. Tyto látky jsou již běžné v kli­nické praxi při zobrazování parenchyma­tózních orgánů a jejich hlavní přínos spočívá ve zlepšení kontrastu mezi normální tkání a tkání patologicky změněnou. Principem tohoto zobrazení je přítomnost mikrobublin v cévním řečišti (látky se aplikují intravenózně), které zvyšují odrazivost jednotlivých tkání v závislosti na jejich prokrvení. V případě TRUS byly dosud publikovány pouze první studie, jejichž výsledky jsou však slibné, a je pravděpodobné, že se bude tato varianta zobrazení používat i nadále.

Standardní TRUS bez použití kontrastních látek je tak dnes používán kromě měření objemu prostaty ke stagingu karcinomu prostaty, který je již znám (nejčastěji na základě biopsie). Zásadní otázkou, na kterou by mělo správně provedené TRUS-vyšetření odpovědět je, zda jsou infiltrovány semenné váčky, poněvadž v takovém případě je již výtěžnost radikálního ope­račního řešení sporná. Při recidivách karcinomu prostaty je výtěžnost TRUS nízká, i zde však může použití kontrastních látek senzitivitu zvýšit.

Klasické rentgenové metody jsou při zobrazování prostaty využívány jen mini­málně. Na prostém rentgenovém snímku lze zachytit hutnější kalcifikace v prostatě, stejně jako na cystogramu lze posuzovat impresi močového měchýře zvětšenou prostatou.

Výpočetní tomografie (CT) nebývá k přímému zobrazování prostaty využí­vá­na, poněvadž její kontrastní rozlišení ne­do­sahuje dostatečné úrovně pro po­sou­zení ložiskových změn, je však používána při po­stiženích prostaty, která přesahují ob­last samotné prostaty (např. prorůstání tumorů do okolí, přítomnost adenopatie atd).

MRI je jedna z nejnovějších zobrazovacích metod, která vyniká především vysokou rozlišovací schopností při odlišení dvou tkání různého složení. Z tohoto důvodu je vynikající metodu pro posouzení měkkých tkání všeobecně. I při zobrazo­vá­ní prostaty je této její schopnosti vy­uží­váno, a právě MRI tak má nejvyšší specifitu i senzitivitu při detekci ložiskových změn v prostatě včetně posuzování recidiv karcinomů. Jejímu zavedení do standardní kli­nické praxe brání pouze vyšší cena vyšetření a nižší dostupnost. Technicky se používá endorektální cívky, která umož­ňuje nejvyšší možné rozlišení výsledných obrazů. V poslední době se navíc objevuje možnost MRI-spektroskopie, která se v minulosti používala pouze k analytickým účelům. Dnes jsou již k dispozici první studie MRI-spektroskopie prostaty, které ukazují další možnost zvýšení citlivosti zobrazení pomoci magnetické rezonance. Při MRI-spektroskopii lze totiž přímo po­soudit zastoupení jednotlivých metabolitů v zobrazované tkáni [3].

MOČOVÁ TRUBICE

Pro zobrazování močové trubice u muže jsou zcela zásadní 2 metody, a to rentgenová uretrografie a vyšetření ultrazvukem.

Uretrografie patří mezi základní metody při vyšetření uropoetického systému s použitím jodové kontrastní látky. Standardně je prováděna společně se zobrazením močového měchýře jako cystouretrografie (CUG), a to tak, že močovou trubicí plníme kontrastní látkou vzestupně pomocí katétru zafixovaného balónkem v distální části trubice, a po naplnění močového měchýře pak provádíme i zobrazení při močení, z nějž získáváme důležité informace o močové trubici při odchodu moči. Mezi základní indikace patří striktury močové trubice či podezření na ně, píštěle s detekcí komunikace, divertikly a další patologie této části urogenitálního systému. Nevýhodou vyšetření je zatížení pacienta rentgenovým zářením, a to právě v citlivé oblasti gonád.

Ultrazvukové vyšetření je v poslední době využíváno i v této oblasti, a nejedná se jen o klasické zobrazení v B-modu s posouzením okolí močové trubice, ale i o vyšetření dynamické, které je nazýváno ultrazvukovou uretrografií. Toto vyšetření využívá relativně povrchového uložení močové trubice a schopnosti ultrazvuku při zobrazení v reálném čase. Močovou trubici tak lze zobrazit nejen při stacio­nár­ní náplni tekutinou (zcela stačí prostá vo­da), ale i při močení, při němž lze pomocí dopplerovského mapování posoudit rych­lost a další charakteristiky průtoku moči.

PENIS

Zobrazování penisu je doménou několika metod. Na prvním místě je to vyšetření ultrazvukové, i zde především díky výborné dostupnosti a nízké ceně. Indikací k vy­šetření penisu pomocí ultrazvuku je hned několik. Jednak je to posouzení struktury topořivých těles a jejich obalů v rámci změn traumatických (hematom, ruptura tunica albuginea) či degenerativních (Peyronieho choroba). Tumorózní postižení je v této oblasti méně obvyklé, avšak i v tomto případě je na prvním místě posouzení ložiskových změn pomocí USG-vyšetření.

Pomocí dopplerovského zobrazení je možné posuzovat průtoky v penilních tepnách při poruchách erekce [4] a též identifikovat možné patologické změny na cévním řečišti - píštěle, trombózu apod.

Indikace MRI-vyšetření není sice při zobrazování abnormalit penisu častá, nicméně vysoké kontrastní rozlišení této metody při zobrazování měkkých tkání lze velmi dobře využít. Při podezření na poru­šení tunica albuginea bývá na některých pracovištích indikovánu akutní MRI-vy­šetření, citlivost moderních USG-přístrojů je však dostatečná pro identifikaci tohoto postižení (viz výše), a proto bývá již od této akutní indikace MRI odstupováno. Při ložiskovém tumorózním postižení (karcinom) má MRI významný přínos. Jednak totiž zobrazí samotné ložisko včetně infiltrace okolí, a navíc i posoudí spádové lymfatické uzliny, což je pro staging onemocnění zcela zásadní. CT-vyšetření má v této indikaci jen omezenou výtěžnost.

Klasická angiografie je již dnes užívána prakticky výhradně k terapeutic­kým výkonům, což platí i pro oblast penisu. Jak již bylo výše uvedeno, penilní cévy lze dostatečně posoudit pomocí USG, klasická angiografie bývá využívána při ne zcela obvyklých postiženích, při nichž ji lze navíc použít i pro řešení takových změn. Na našem pracovišti jsme například řešili 2 případy priapizmu, které byly zcela vyléčeny přímo při vyšetření embolizací a. pudenda.

Závěrem tohoto odstavce lze jen konstatovat, že kavernosografie s použitím jodové kontrastní látky je již dnes metodou opuštěnou, a to především díky popsaným výhodám výše uvedených metod.

SKROTUM

Šourek je jednou z nejčastěji vyšetřovaných oblastí mužského genitálu, a to především pomocí USG-vyšetření. Právě výhody ultrazvuku tak, jak jsou výše po­psány, v této oblasti vynikají nejvíce, především proto, že obsah skrota je velmi dobře dostupný, a lze tudíž použít vyso­ko­frekvenčních sond s vysokou rozlišovací schopností. Spektrum abnormalit obsahu skrota, které lze vyšetřovat pomocí USG, je velmi široké a prakticky zabírá veškeré typy postižení od traumatických změn až po nádorová postižení. Jednou z nejdů­le­žitějších úkolů USG šourku je například odlišení akutní torze od zánětlivých změn - orchiepididymitidy, poněvadž každé z těchto postižení vyžaduje zcela odlišný typ léčby [5], nebo identifikace ložiskových změn varlat - maligních tumorů, u nichž je USG prakticky jediné vyšetření, které má vysokou senzitivitu v identifikaci tohoto postižení [6]. Častou indikací je též infertilita, při níž pátráme po přítomnosti varikokély jako jedné z nejčastějších příčin tohoto postižení [7].

Ostatní zobrazovací metody jsou po­užívány jen minimálně, lze využít výbor­né­ho rozlišení MRI, vzhledem k nedosta­teč­né dostupnosti MRI-přístrojů se však používá jen omezeně, nejčastěji při nejasných nálezech na USG - například při po­dezření na postižení solitárního varlete u mladších nemocných a podobně.

ZÁVĚR

Zobrazovací metody hrají zcela zásadní roli při správném určení abnormalit mužského genitálu. Hodnocení nálezů patří zcela jednoznačně do rukou radiologa, úzká spolupráce s urologem je však vždy nezbytná.

MUDr. Marek Mechl, Ph.D.

MUDr. Jaroslav Sedmík

MUDr. Jaroslav Boudný

MUDr. Andrea Šprláková - Puková

Radiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice