NATIVNÍ CT-VYŠETŘENÍ U UROLITIÁZY

Súhrn

Spirální CT-vyšetření je metodou spolehlivého posouzení velikosti a lokalizace urolitiázy a stavu vývodných močových cest u pacientů s renální kolikou. Předností této metody je, že nevyžaduje podávání kontrastní látky. Lze zobrazit téměř všechny konkrementy, včetně RTG-nekontrastních, případně může být odhalena jiná příčina akutního stavu. Metoda postačuje k naplánování terapeutického postupu bez doplnění dalších zatěžujících vyšetření. Jedinou nevýhodou zůstává vyšší radiační zátěž pacientů ve srovnání s ostatními metodami.

KLÍČOVÁ SLOVA:
renální kolika, urolitiáza, CT

ÚVOD

Diagnostický zobrazovací algoritmus u renální koliky se dlouhá léta opíral pouze o prostý snímek ledvin a močového mě­chý­ře, ultrasonografii a vylučovací urografii. Současný rostoucí počet instalovaných spirálních (zejména) multidetektorových CT nabízí možnost využití nativního CT-vyšetření ledvin a močovodů k diagnostice nefrolitiázy a ureterolitiázy.

TECHNIKA VYŠETŘENÍ

Při nativním CT vývodných cest močových získáme řezy v celém rozsahu ledvin a močovodů (od horních pólů ledvin po spo­dinu močového měchýře). Skenovací parametry jsou zvoleny s cílem dosáhnout zobrazení všech konkrementů při co mož­ná nejnižším zatížení pacienta. Kolimace udává tloušku vrstvy při jednotlivém řezu. Pitch-faktor vyjadřuje poměr rychlosti po­su­­nu stolu a tloušky vrstvy. Rekonstrukční inkrement udává o kolik se jednotlivé obrazy překrývají [1]. Hodnoty doporučené v protokolech České radiologické společ­nos­­ti jsou pro kolimaci 3–5 mm, pro pitch 1,5–2 mm, pro rekonstrukční inkrement 3–5 mm.

Ze získaných axiálních řezů můžeme zhotovit rekonstrukce, a to jednak multiplanární v různých rovinách, jednak prostorové 3D-rekonstrukce. Usnadňují orien­taci ve vyšetřené oblasti a umožní posouzení vzájemných vztahů.

Vyšetření je rychlé, vlastní sběr dat zabere podle typu přístroje 10–20 sekund.

Při současném počtu spirálních CT-pří­stro­jů v České republice a zajištěnosti pohotovostních služeb je toto vyšetření dostupné prakticky kdekoliv a kdykoliv.

HODNOCENÍ

Snímky i zhotovené rekonstrukce jsou prohlédnuty rentgenologem. Díky obsahu vápníku mají konkrementy vyšší denzitu než okolní struktury. Lze detekovat konkrementy velikosti od 1 mm výše. Při CT se zobrazí i radiolucentní nekontrastní litiáza, která by na prostém snímku nebyla patrná (urátová, cystinová). Nezjistitelné jsou pouze konkrementy z indinavirových krystalů [2]. Výhodou CT s rekonstrukcí je možnost změřit všechny 3 rozměry konkrementu, a tím určit jeho objem. CT konkrement rovněž přesně lokalizuje. (Obr. 1 znázorňuje vícečetné konkrementy v horním kalichu levé ledviny, na obr. 2 je konkrement v pravostranném ureteru, obr. 3 představuje distální ureterolitiázu vlevo). Podle velikosti a lokalizace konkrementu je naplánován terapeutický postup či predikována pravděpodobnost jeho spontánního odchodu [3-5].

Dále můžeme v CT-obraze odhalit nepřímé známky litiázy, které ve sporných případech napomohou diagnostice. Jde pře­devším o rozšíření kalichopánvič­ko­vé­ho systému ledviny a močovodu nad překážkou. Perirenální stranding je zřetelný při vyšším stupni obstrukce jako pruho­vité opacity v tukové tkáni okolo ledviny. Může být zřetelné i zvětšení ledviny. Při ureterolitiáze vzniká v úrovni konkrementu edém stěny močovodu, což se nazývá rim-sign. Pokud nalezneme tyto nepřímé známky bez prokazatelného konkrementu, jde pravděpodobně o stav po jeho spontánním odchodu [2].

Nativní CT-vyšetření vývodných cest močových k posouzení reziduální litiázy je možné provést i u pacientů se zavedenou ureterální cévkou, JJ-stentem či nefro­stomickým drénem.

VÝHODY A NEVÝHODY

Podle údajů uváděných v literatuře zobrazí prostý snímek 70–90 % konkrementů, zatímco CT má schopnost zachytit prakticky všechny (pro ureterolitiázu se uvádí senzitivita 95–97%) konkrementy bez ohledu na jejich složení [6]. Malé či nekontrastní konkrementy uniknou na prostém snímku pozornosti, zatímco některé jiné kalcifikace mohou konkrementy imitovat. K mylné diagnóze urolitiázy mohou svádět kalcifikace při nefrokalcinóze, v ledvinných ložiscích, ve stěnách cév či kontrastní materiál ve střevě. CT pak spolehlivě ozřejmí jejich lokalizaci [7]. V pánvi působí na snímku problémy rozlišení distální ureterolitiázy od flebolitů, výjimečně zde nemusí správně rozhodnout ani CT. Udává se, že flebolity bývají v centru méně denz­ní. Hodnocení distálních úseků ureterů je přesnější při naplněném močovém měchýři [2,4].

Při nativním CT vývodných cest močo­vých ve srovnání s vylučovací urografií odpadá nutnost aplikace kontrastní látky, a tedy i riziko alergické reakce či renálního selhání. CT-vyšetření je rychlejší než vylu­čovací urografie, a navíc lépe zobrazí alternativní diagnózy. Nevýhodou při CT je 2–3krát vyšší radiační zátěž pacienta. Provedené studie dokázaly, že snížení dáv­ky (konkrétně hodnoty proudu z původních 160 mAs pod 100 mAs) vede k pod­stat­nému snížení radiační zátěže (o 25–42 %) při zachovaném rozlišení všech konkrementů. Je třeba na to myslet zejména u mladých pacientů s opakovanou tvorbou konkrementů, kteří během svého života podstoupí vyšetření opakovaně [8].

Jak CT-vyšetření, tak i vylučovací urografie poskytují informace o velikosti a lokalizaci litiázy a o stupni obstrukce. CT posoudí přesněji velikost konkrementu (ve všech 3 rozměrech), jelikož však odpadá intravenózní podání kontrastní látky, nemáme informace u funkci ledviny.

ZÁVĚR

Nativní spirální CT-vyšetření poskytuje urologům u pacientů s renální kolikou validní informace o počtu a velikosti konkrementů, o jejich uložení ve vývodných močových cestách, o stupni obstruk­ce nad překážkou nebo případně o jiné příčině akutního stavu. Tato zobrazovací metoda sama (bez nutnosti doplnění prostého snímku či vylučovací urografie) postačuje k volbě terapeutického postupu - pro plánování litotrypse, endoskopických výkonů k odstranění konkrementu či pro rozhodnutí o konzervativním postupu při pravděpodobnosti spontánního odchodu konkrementu. Záleží jen na konkrétní spolupráci urologů s rentgenology, nakolik bude tato dostupná metoda doceněna.

MUDr. Lucie Křikavová

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.

MUDr. Marek Mechl, Ph.D.

prim. MUDr. Aleš Čermák

Radiologická klinikaUrologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice