Nefron šetřící operace bez zasvorkování renálního hilu

NEPHRON SPARING SURGERY WITHOUT RENAL HILAR CLAMPING

Introduction:
With the increased use of radiographic imaging, detection of incidental renal lesions has climbed. Most of these lesions are small, < 7 cm, sized lesions. During robotic or laparoscopic nephron sparing surgery renal hilar clamping is often employed. Unfortunately, there is no simple technique to cool renal parenchyma during laparoscopic nephron sparing surgery and studies have shown that longer warm ischemia times are associated with long-term renal damage.

Purpose:
To analyze operative outcomes of patients undergoing laparoscopic and robotic partial nephrectomies without the use of hilar clamping.

Methods:
A retrospective database of patients undergoing partial nephrectomy from 2003 to 2010 was reviewed. Small incidentally discovered renal masses suspicious for malignancy were excised by either conventional laparoscopic partial nephrectomy (LPN) or robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RALPN) without renal vessel clamping. Data from these clinical interactions was retrospectively collected and analyzed, which included patient age, pathologic diagnosis, operative time, surgical margins, pre- and post-operative serum creatinine, blood loss, post-operative hemoglobin change, transfusion rate, length of hospital stay, length of follow up, recurrences, and complications.

Results:
Twenty-nine patients underwent partial nephrectomy without renal hilar clamping at our institution. Fifteen were performed by LPN while 14 underwent RALPN. No intra-operative complications occurred and 6 (20%) post-operative complications occurred without the need for reoperation. The average pre- and post-operative serum creatinine levels were 1.2 and 1.1. The average post-operative hemoglobin change was -2.7 (g/dL), with 3 (10.3%) patients requiring a blood transfusion. Of the masses, 72.4% were malignant and the mean renal mass size was 2.2 cm. One positive surgical margin occurred, but at a median follow up of 34 months there have been no recurrences.

Conclusions:
Laparoscopic partial nephrectomy with or without robotic assistance can be safely performed without hilar clamping in select patients providing renal functional protection.

Key words:
renal malss, robotic surgery, partial nephrectomy

Autoři: E. R. Taylor; A. D. Benson; B. F. Schwartz
Vyšlo v časopise: Urol List 2011; 9(4): 12-15

Souhrn

Úvod:
Díky rozšířenému užívání radiografických zobrazovacích vyšetření se míra náhodně detekovaných lézí zvyšuje. Většinou se jedná o malé léze (< 7 cm). Při robotické nebo laparoskopické nefron šetřící operaci se často provádí zasvorkování renálního hilu. Bohužel dosud nebyla vyvinuta žádná snadná technika ochlazení renálního parenchymu během laparoskopické nefron šetřící operace. Studie ukazují, že delší doba teplé ischemie způsobuje dlouhodobé poškození ledviny.

Cíl:
Hodnocení operačních výsledků laparoskopické a robotické parciální resekce ledviny bez zasvorkování renálního hilu.

Metody:
Autoři vyhledávali data v retrospektivní databázi pacientů, kteří podstoupili parciální resekci ledviny v letech 2003–2010. Malé, náhodně detekované renální tumory (s podezřením na maligní charakter) byly excidovány pomocí běžné laparoskopické parciální resekce ledviny (LPN) nebo roboticky asistované laparoskopické parciální resekce ledviny (RALPN) bez zasvorkování renální cévy. Autoři retrospektivně hodnotili údaje těchto klinických případů, konkrétně: věk pacienta, patologickou diagnózu, délku operace, chirurgické okraje, před- a pooperační hladinu kreatininu v séru, míru nezbytnosti krevní transfuze, délku hospitalizace, délku sledování a výskyt komplikací.

Výsledky:
29 pacientů podstoupilo parciální resekci ledviny bez zasvorkování renálního hilu v našem centru. 15 pacientů podstoupilo LPN, 14 pacientů RALPN. Nebyl zaznamenán žádný výskyt peroperačních komplikací, u šesti pacientů (20 %) se vyskytly komplikace po výkonu, ovšem bez nutnosti opakovat operaci. Průměrná hladina kreatininu v séru činila 1,2 (před operací) a 1,1 (po operaci). Průměrná změna hemoglobinu po operaci činila -2,7 (g/dl), tři (10,3 %) pacienti vyžadovali krevní transfuzi. 72,4 % tumorů mělo maligní charakter, ovšem během střední doby sledování 34 měsíců se nevyskytl žádný případ recidivy.

Závěr:
Laparoskopickou parciální resekci (s užitím robotického přístupu i bez něj) lze u vybraných pacientů bezpečně provádět i bez zasvorkování renálního hilu při současném zachování funkce ledviny.

Klíčová slova:
renální tumor, robotická operace, parciální resekce ledviny

Díky téměř všudypřítomnému užívání radiografických vyšetření (jako např. počítačová tomografie) se míra detekce incidentálních renálních lézí prudce zvyšuje. Příznivou zprávou je skutečnost, že většina náhodně detekovaných lézí je menší než 7 cm [1,2]. Tyto léze lze často léčit pomocí nefron šetřící operace, ale bohužel řada center doposud indikuje u pacientů s těmito malými tumory radikální nefrektomii [3]. Zachování tkáně ledviny při současném zajištění dobrého onkologického výsledku má zásadní význam u všech pacientů, zejména u pacientů s bilaterálním onemocněním, narušenou funkcí ledviny a genetickými chorobami, jako je např.von Hippel-Lindauova choroba.

Nefron šetřící operaci lze provádět pomocí celé řady přístupů: otevřené parciální resekce, laparoskopické nebo perkutánní ablativní techniky a pomocí laparoskopického anebo roboticky asistovaného přístupu. Ačkoli laparoskopické i robotické přístupy dosahují lepších výsledků s ohledem na kvalitu života, často vyžadují zasvorkování renálního hilu bez možnosti hypotermie renálního parenchymu [4,5]. Studie prokazují, že delší trvání teplé ischemie souvisí s vyšším rizikem dlouhodobého poškození ledviny v důsledku opakované perfuze [6,7]. Otevřená parciální resekce nabízí operatérovi možnost zasvorkovat renální hilus a ochladit renální parenchym, a tedy snížit krevní ztrátu a zabránit dlouhodobému poškození ledviny [8,9]. V současné době neexistuje žádná obecně uznávaná ani snadno proveditelná technika ochlazení renálního parenchymu v rámci laparoskopické nefron šetřící operace.

CÍLE

Hodnocení operačních výsledků u pacientů podstupujících laparoskopickou a robotickou parciální resekci ledviny bez zasvorkování hilu.

MATERIÁL A METODY

Autoři hodnotí záznamy 29 pacientů, kteří podstoupili parciální resekci ledviny bez zasvorkování hilu v období září 2003 až listopad 2010. Všechny výkony byly provedeny buď pomocí běžné laparoskopické techniky nebo robotického přístupu bez zasvorkování renálních cév. Výkon byl indikován na základě náhodné detekce malých renálních tumorů (s podezřením na maligní charakter) během zobrazovacího vyšetření. Pacientům byly důkladně popsány všechny terapeutické alternativy malých tumorů ledviny, včetně parciální resekce ledviny. Autoři prospektivně hodnotili data těchto pacientů, která zahrnovala následující proměnné: věk pacienta, diagnózu (včetně stadia a grade maligního tumoru), přítomnost tumoru v jedné vs obou ledvinách, velikost a lokalizaci rezistence, délku operace, chirurgické okraje, před- a pooperační renální funkci na základě hladiny kreatininu v séru, odhadovanou krevní ztrátu, změnu hemoglobinu po operaci, nutnost transfuze, délku hospitalizace, délku sledování, výskyt recidivy a komplikací.

VÝSLEDKY

Celkem 29 pacientů podstoupilo parciální resekci ledviny bez zasvorkování renálních cév v období září 2003 až listopad 2010. 15 pacientů podstoupilo běžnou laparoskopickou parciální resekci ledviny (LPN) a 14 pacientů roboticky asistovanou parciální resekci ledviny (RALPN). Průměrný věk pacientů činil 55,1 let (rozmezí 17–87 let). U 16 pacientů (55,2 %) byl tumor lokalizován v pravé ledvině, u 13 pacientů (44,8 %) na straně levé. Tumory byly lokalizovány v následujících částech ledviny: 7 tumorů v horním pólu ledviny, 7 tumorů v dolním pólu ledviny, 2 tumory ve střední části ledviny, v 5 případech nebyl údaj o lokalizaci tumoru k dispozici. Průměrná velikost tumoru byla 2,2 cm (rozmezí 1–4,2 cm). Závěrečné patologické vyšetření prokázalo, že 21 tumorů (72,4 %) mělo maligní charakter a 8 tumorů (27,6 %) bylo benigních (tab. 1). Pouze u jediného pacienta byly přítomny pozitivní chirurgické okraje (3,4 %). Tento případ se vyskytl u prvních případů laparoskopicky léčených pacientů. 15 pacientů bylo léčeno pomocí laparoskopického přístupu (celkem 16 lézí), 14 pacientů pomocí robotického přístupu. Pooperační komplikace se vyskytly u 4 pacientů léčených laparoskopickým přístupem a 2 pacientů léčených robotickým přístupem (tab. 2). Většina lézí byla ve stadiu T1a, jedno onemocnění ve stadiu T1b bylo zaznamenáno ve skupině léčené laparoskopicky a dvě onemocnění ve skupině léčené roboticky. Průměrná délka operace byla v obou skupinách srovnatelná: 140,9 (86–254) min u laparoskopického přístupu a 148,1 (87–247) min u robotického přístupu. V rámci maligních lézí bylo 18 tumorů (85,7 %) ve stadiu T1a a 3 tumory (14,3 %) ve stadiu T1b. Doplňující hemostatická opatření byla nutná pouze u 12 (41,3 %) pacientů: koagulace argonovým paprskem u 7 (24,1 %) pacientů a užití Ligasure™ (Covidien, Dublin, Irsko) nebo Harmonic^® skalpelu (Ethicon, Cincinatti, Ohio) u 5 (17,2 %) pacientů. Průměrná délka operace činila 144,3 (rozmezí 74–254) min s průměrnou odhadovanou ztrátou krve (EBL) 486 (25–4 500) ml. Průměrná změna hemoglobinu činila -2,7 g/dl, transfuze však byla nutná pouze u tří (10,3 %) pacientů. Průměrná hladina kreatininu v séru činila 1,2 před operací a 1,1 po operaci. Během výkonu se nevyskytly žádné komplikace, po operaci se komplikace vyskytly u 6 pacientů (20,7 %): pooperační krvácení u 3 pacientů, akutní renální selhání u jednoho pacienta, infekce v místě portu u jednoho pacienta a síňová fibrilace vyžadující medikamentózní léčbu u jednoho pacienta. Průměrná délka hospitalizace činila 1,8 (1–4) dnů. Během průměrné doby sledování 34,1 (1–87) měsíců nebyl zaznamenán jediný případ recidivy.

**Tab. 1. Diagnóza a demografické údaje pacientů podstupujících parciální resekci ledviny.**

**Tab. 2. Diagnóza a demografické údaje podle prováděné techniky.**

DISKUZE

Spolu se zvyšující se mírou detekce malých renálních tumorů a z toho vyplývajícím poklesem stadia tumoru nabývá nefron šetřící operace na významu. Bylo prokázáno, že nefron šetřící operace dosahuje srovnatelných onkologických výsledků jako radikální nefrektomie [10]. Dokonce ani u pacientů s pozitivními chirurgickými okraji nemají tyto pravděpodobně významný vliv na dlouhodobou délku přežití pacienta [11]. Nejnovější studie prokázaly, že tato technika nejenže dosahuje srovnatelné míry přežití bez tumoru jako radikální nefrektomie, ale rovněž významného zlepšení funkce ledviny. V rámci minimalizace rizika poškození ledviny během parciální resekce ledviny se užívá renální hypotermie, jež nabízí prodloužení času pro zasvorkování renálního hilu (> 30 min) bez negativního účinku na funkci ledviny [12]. V současné době bohužel neexistují žádné obecně standardizované metody renální hypotermie; minimalizace délky teplé ischemie během nefron šetřící operace má tedy nesmírný význam. Spolu s delším trváním teplé ischemie se zvyšuje riziko zhoršení pooperační funkce ledviny v důsledku vyššího rizika opakované perfuze [13–15]. Jakákoli technika umožňující zkrátit délku teplé ischemie přináší benefit v podobě minimalizace morbidity i mortality související s poškozením renální funkce.

Díky absenci zasvorkování renálního hilu jsme úplně zamezili vzniku teplé ischemie při současné úspěšné excizi renálních lézí. U řady pacientů byly přítomny exofytické léze umožňující bezpečnou excizi s přijatelnou krevní ztrátou. Větší krevní ztráta je nejvýznamnějším důsledkem nesvorkování renálního hilu. 10,3% míra transfuze v naší studii je srovnatelná s výsledky v předchozích kazuistikách [16]. Bollens et al při užití techniky kontroly hilu pomocí svorek uvádí 20,5% míru transfuze a 15,4% míru nutnosti opakovat výkon [17]. Naše výsledky prokazují nižší míru transfuze i opakování operace v důsledku výběru pacientů s malými lézemi, které by bylo možné léčit pomocí techniky bez zasvorkování hilových cév. Většina lézí byla anteriorní, exofytická a malých rozměrů. Průměrná délka operace 144,3 min v naší studii je mnohem příznivější než počáteční zkušenosti jiných operatérů uvádějící 344 min [18]. Celkem byl zaznamenán průměrný pokles hladiny kreatininu o 0,1, u jednoho pacienta došlo k akutnímu renálnímu selhání, jenž se po čase vyřešilo během ambulantního sledování po adekvátní léčbě.

Rovněž další centra, která provádí laparoskopickou nebo robotickou parciální resekci bez zasvorkování hilu, uvádí úspěšné výsledky. White el al publikovali malou studii, kde pacienti podstoupili parciální resekci ledviny bez zasvorkování hilu s nízkou mírou výskytu komplikací, srovnatelnou mírou tranfuze 12,5 % a o málo delší průměrnou délkou operace 167 min [19].

Ačkoli na základě takto malé studie nelze provádět statisticky signifikantní srovnání výsledků laparoskopického vs roboticky asistovaného přístupu, lze pozorovat určité tendence. Ačkoli byly demografické údaje, velikost tumoru, délka operace a počet pacientů v obou skupinách srovnatelné, u pacientů podstupujících laparoskopickou operaci byl zaznamenán o 50 % vyšší výskyt komplikací. Převládá názor, že robotický přístup usnadňuje technicky náročnou parciální resekci ledviny, zejména uzavření parenchymu. Vyšší míru výskytu komplikací po výkonu lze pravděpodobně přičítat technické náročnosti zvoleného přístupu nebo zkušenosti operatéra. Všichni pacienti v počáteční fázi studie podstoupili laparoskopický výkon, v druhé půlce studie po zavedení robotické technologie byli pacienti léčeni pomocí robotického přístupu.

U žádného z pacientů nezabránilo peroperační krvácení (v důsledku absence zasvorkování renálního hilu) bezpečnému dokončení výkonu, o čemž svědčí 0% míra konverze k otevřené operaci, 0% míra výskytu peroperačních komplikací a průměrná délka operace srovnatelná s ostatními studiemi. Míra výskytu pooperačních komplikací v naší studii (20,7 %) je navíc srovnatelná s jinými studiemi, kde laparoskopickou techniku prováděli zkušení operatéři (30 %) [20].

ZÁVĚR

Laparoskopickou parciální resekci (s robotickou asistencí i bez ní) lze u vybrané populace pacientů bezpečně provádět i bez zasvorkování hilu, při zajištění renální funkce a srovnatelné délky výkonu.

Brad Schwartz, MD

Professor, Urology

Director, Center for Laparoscopy and Endourology

SIU School of Medicine

PO Box 19665

Springfield, IL 62794-9665

bschwartz@siumed.edu

Zdroje

1. Huang WC, Levey AS, Serio AM et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors: A retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006; 7(9):735–740.

2. Lee CT, Katz J, Shi W et al. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort. J Urol 2000; 163(3): 730–736.

3. Miller DC, Hollingsworth JM, Hafez, KS et al. Partial nephrectomy for small renal masses: An emerging quality of care concern? J Urol 2006; 175 (3 Pt 1): 853–857.

4. Lesage K, Joniau S, Fransis K et al. Comparison between open partial and radical nephrectomy for renal tumours: perioperative outcome and health-related quality of life. Euro Urol 2007; 51(3): 614–620.

5. La Rochelle J, Shuch B, Riggs S et al. Functional and oncological outcomes of partial nephrectomy of solitary kidneys. J Urol 2009; 181(5): 2037–2042.

6. Lane BR, Banineau DC, Poggio ED et al. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy. J Urol 2008; 180(6): 2363–2368.

7. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR et al. Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol 2007; 178(1): 41–46.

8. Thompson RH, Leibovich BC, Lohse CM et al. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience. J Urol 2005; 174(3): 855–858.

9. Thompson RH, Frank I, Lohse CM et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol 2007; 177(2): 471–476.

10. Marszalek M, Meixl H, Polajnar M et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients. Euro Urol 2009; 55(5): 1171–1178.

11. Bensalah K, Pantuck AJ, Rioux-Leclercq N et al. Positive Surgical margin appears to have negligible impact on survival of Renal Cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery. Euro Urol 2010; 57(3): 466–471.

12. Novick AC. Renal hypothermia: in vivo and ex vivo. Urologic Clinics of North America 1983; 10(4): 637–644.

13. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM et al. Every Minute Counts When the Renal Hilum Is Clamped During Partial Nephrectomy. Euro Urol 2010; 58(3): 340–345.

14. Desai MM, Gill IS, Ramani AP et al. The impact of warm ischemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy. British Journal Urology 2005; 95(3): 377–383.

15. Bhayani S, Rha K, Pinto P et al. Laparoscopic partial nephrectomy. Effect of warm ischemia on serum creatinine. J Urol 2004; 172 (4 Pt 1): 1264–1266.

16. Van Poppel H. Efficacy and safety of nephron-sparing surgery. International Journal of Urology 2010; 17(4): 314–326.

17. Bollens R, Rosenblatt A, Espinoza BP et al. Laparoscopic partial nephrectomy with on-demand clamping reduces warm ischemia time. Euro Urol 2007; 52(3): 804–809.

18. Delong JM, Shapiro O, Moinzadeh A et al. Comparison of laparoscopic versus robotic assisted partial nephrectomy: one surgeon’s initial experience. Canadian Journal Urology 2010; 17(3): 5207–5212.

19. White WM, Goel RK, Haber GP et al. Robotic partial nephrectomy without hilar occlusion. British Journal Urology 2009; 105(11): 1580–1584.

20. Turna B, Frota R, Kamoi K et al. Risk factor analysis of postoperative complications in laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2008; 179(4): 1289–1295.