Urgentní endoskopická papilosfinkterotomie u osob starších 70 let

Súhrn

Terapeutická endoskopie akutních stavů pankreatobiliárních je zastoupena v naprosté většině případů endoskopickou papilosfinkterotomií provedenou po verifikaci nálezu v biliárních a pankreatických vývodech endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií. Endoskopický výkon je ovšem výkonem invazivním, nemocné zatěžujícím, a proto i provázený možnými komplikacemi. U osob vysokého věku je rizikovým faktorem výkonu nepochybně polymorbidita, zvláště onemocnění kardiovaskulárního aparátu a nemoci bronchopulmonální. V prospektivní studii osob starších 70 let s akutní cholangiitidou a akutní biliární pankreatitidou těžkého stupně jsme hodnotili bezpečnost výkonu a jeho efektivitu stran ovlivnění průběhu nemoci. Prokázali jsme, že endoskopická papilosfinkterotomie u uvedených stavů je i u osob vyššího věku výkonem bezpečným, významně příznivě ovlivňujícím další rozvoj nemoci. Přesto však platí, že u rizikových skupin osob by výkon měl být prováděn tam, kde má endoskopující lékař dostatek zkušeností a pracoviště je zajištěno zázemím intenzivní medicíny.

Klíčová slova:
pankreatitida – cholangiitida – endoskopická papilotomie – starší populace

Úvod

Endoskopická terapie obstrukce žlučových cest, včetně léčby akutní biliární pankreatitidy, patří k vysoce efektivním výkonům, jejichž invazivnost je nepochybně menší než chirurgický výkon [2]. Přesto je endoskopická papilosfinkterotomie (EPS) výkonem invazivním s možnými komplikacemi, a to zvláště u polymorbidních osob [1,4,7].

Indukovaná akutní pankreatitida vzniká v důsledku přetlaku v sekundárních pankreatických vývodech buď v důsledku instilace nadměrného objemu kontrastu do pankreatického vývodu a vyvoláním tzv. parenchymové fáze, kdy je kontrast patrný v parenchymu žlázy, při dysfunkci Oddiho svěrače, anebo při jiné překážce v odtoku pankreatické šťávy do duodena neodstraněné výkonem.

Diagnostická endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), která terapeutickému výkonu na žlučových cestách předchází, je nejčastěji komplikována vznikem akutní pankreatitidy.

Endoskopická terapie je první metodou volby akutní biliární pankreatitidy a s výjimkou studie Fölschovy et al [8] ostatní prospektivní studie prokázaly zásadní terapeutický benefit [6,11,12]. Komplikace endoskopické papilosfinkterotomie s extrakcí konkrementu je uváděna v 5 % léčených osob [7].

Endoskopický výkon vede však nepochybně i k zátěži kardiovaskulárního aparátu, bývá provázen tachykardií, hypertenzní reakcí, snížením saturace krve kyslíkem apod. Výkon proto přináší zátěž kardiakům, nemocným s plicním emfyzémem nebo chronickou bronchitidou a hypertonikům. Mezi rizikové osoby proto patří starší osoby, u nichž je polymorbidita zvláště častá [16].

V rámci prospektivní studie sledující efekt urgentní papilosfinkterotomie u skupiny osob s akutní cholangitidou a akutní biliární pankreatitidou jsme zhodnotili úspěšnost a bezpečnost standardně provedené endoskopické papilosfinkterotomie ve vztahu k věku a přítomné polymorbiditě.

Materiál a metodika

Celkem v 5 endoskopických centrech, která rutinně provádějí urgentní endoskopickou papilosfinkterotomii, byl v období 1. 1. 2000 – 31. 10. 2003 ošetřen soubor 46 osob starších 70 let, indikovaných k akutní endoskopické papilosfinkterotomii. Mezi kritérii zařazení do studie byly tyto požadavky:

1. nemocní starší 70 let;
2. nemocní bez známek respirační nedostatečnosti;
3. nemocní déle než 1 měsíc po infarktu myokardu;
4. nemocní bez manifestních známek kardiální dekompenzace v době výkonu;
5. nemocní bez nálezu akutní tromboflebitidy;
6. nemocní s akutní pankreatitidou, jestliže byla hodnota CRP vyšší než 150 mg/l a sonografický a CT obraz potvrdil akutní nekrotizující pankreatitidu.

Do studie nebyli zařazeni nemocní, kteří při přijetí do nemocnice měli závažnou dekompenzovanou ischemickou chorobu srdeční a chorobou bronchopulmonální, závažnou koagulopatii (INR vyšší než 2,0; hodnoty trombocytů v krevním obrazu menší 60 × 109/l). Naopak kontraindikací výkonu nebyla přítomnost ischemické nemoci srdeční, kardiální subkompenzace, chronická bronchitida, arteriální hypertenze kompenzovaná, stav po cévní mozkové příhodě.

Vlastní endoskopický výkon byl proveden po předchozí aplikaci Dormica v dávce 2,5–5,0 mg, střevní peristaltika byla dle potřeby ovlivněna podáním Buscolysinu v dávce 10–20 mg i.v.

Po provedení papilosfinkterotomie byl k extrakci kaménku z ductus choledochus použit Dormia košík, ev. extrakční balonek.

Charakteristiku souboru ukazuje tab. 1, nejmladšímu z ošetřených osob bylo 70 let, nejstarší nemocné 82 let. Všechny osoby, které jsou zařazeny do souboru, trpěly alespoň jednou z tzv. přidružených chorob, 40 nemocných mělo diagnostikovány 2 přidružené nemoci a u 6 jedinců byly přítomny 3 přidružené nemoci (tab. 2).

Úspěšnost endoskopického výkonu a jeho komplikace byly hodnoceny ve skupině osob s diagnózou akutní cholangitidy (36 nemocných) a ve skupině 10 osob s akutní biliární pankreatitidou. Nemocní s akutní cholangiitidou byly endoskopicky ošetřeny pod clonou antibiotika, 33 osob pod clonou cefalosporinu 3. generace, 2 nemocní byli léčeni meropenem a jednomu nemocnému byl v době ošetření podávám ampicilin.

Výsledky

A. Skupina osob s akutní cholangiitidou

U této skupiny osob byla ve 33 případech provedena „standardní“ papilosfinkterotomie, nejčastěji papilotomem erlangenského typu, u 3 nemocných byla použita technika pre-cut. Extrakce litiázy byla provedena Dormia košíkem nebo balonkem.

Komplikace výkonu se vyskytla u 2 nemocných. V obou případech se jednalo o krvácení (tab. 3). Krvácení z místa řezu bylo ošetřeno jehlou a instalací roztoku adrenalinu, které vedlo k definitivnímu zastavení krvácení.

B. Skupina osob s akutní biliární pankreatitidou

10 nemocných s akutní biliární pankreatitidou bylo ošetřeno ne později než 48 hodin od vzniku symptomů. Papilotomie byla provedena úspěšně standardním papilotomem u 10 osob, u 9 osob se zdařilo odstranit choledocholitiázu v 1. sezení, v jednom případě bylo nutné stav řešit přechodně nazobiliární drenáží a následně v 2. sezení byla choledocholitiáza dořešena.

Komplikace výkonu ukazuje tab. 4. Kromě již zmíněného kamene, který se v papile zaklínil a byl odstraněn v 2. sezení, došlo v jednom případě ke vzniku výraznějšího krvácení, avšak i tento stav byl konzervativně zvládnut a krvácení bylo zastaveno.

Hodnotíme-li úspěšnost výkonu z pohledu technického provedení, byla úspěšnost 100 %, tj. u všech ošetřených byla choledocholitiáza odstraněna. Komplikace se vyskytly u 4 osob, tj. 8,7 %. Zásadní je ovšem skutečnost, že ani u jednoho z ošetřených nedošlo ke zhoršení kardiopulmonálního onemocnění, k dekompenzaci arteriální hypertenze či progresi některé z výše uvedených chorob.

Diskuse

V současné diagnostice pankreatobiliárních onemocnění jsou především využívány metody neinvazivní, zvláště nukleárně-magnetická-cholangiopankreatografie (NMR-CP). Přesto v případech, ve kterých je důvodné očekávat, že endoskopický diagnostický výkon bude následován výkonem terapeutickým, je ERCP prvou metodou volby [13,14], která patří mezi metody invazivní.

V literatuře jsou komplikace ERCP vyšetření nízké, většinou nepřesahují 0,5 %, terapeutická endoskopická papilosfikterotomie má výskyt komplikací uváděn v rozmezí 2,5 %–10 %, přitom mortalita nečiní více než 2,2 % [13]. Tyto údaje jsou samozřejmě závislé na řadě faktorů, z nichž zřejmě nejvýznamnější je zkušenost výkon provádějícího endoskopisty [3,10,15,17]. Mezi nejčastější komplikace diagnostické ERCP patří akutní pankreatitida a krvácení. U terapeutické ERCP je nutno přidat perforaci stěny duodena, zaklínění kamene v nedostatečně papilotomovaném ústí Vaterovy papily a cholangiitidu.

U starších osob je vlastní endoskopické vyšetření nepochybně zatěžujícím výkonem, protože u starší populace je častá polymorbilita.

Zvláště časté je onemocnění ischemickou nemocí srdeční, arteriální hypertenzí, sníženy mohou být funkce respirační. Tato skutečnost je obecnou limitací provádění všech endoskopických invazivních výkonů terapeutických i diagnostických. Proto je v literatuře u zvláště rizikových a starších osob alternativou terapeutická pankreatobiliární endoskopie např. dlouhodobá endoskopická drenáž bez extrakce kamenů, nebo transhepatální drenáž žlučových cest [5,16].

Naše práce, která je součástí multicentrické prospektivní studie, sledující terapeutický efekt urgentní papilosfinkterotomie u osob s akutní cholangiitidou a akutní pankreatitidou, měla za cíl u prospektivně sledovaného souboru osob starších 70 let (věkové rozmezí 70–82 let) sledovat efektivitu výkonu stran dynamiky nemoci a současně zhodnotit bezpečnost endoskopické papilosfinkterotomie.

Potvrdili jsme, že endoskopická papilosfinkterotomie je výkonem bezpečným i u osob vysokého věku, výkonem, který jak u skupiny osob s akutní cholangiitidou, což lze předpokládat, tak u skupiny osob s akutní biliární pankreatitidou, příznivě ovlivní průběh nemoci.

Ve skupině osob s akutní biliární pankreatitidou byla nejdelší doba hospitalizace po výkonu 8 dní u nemocného, kterému se nezdařilo odstranit kámen z ductus choledochus v prvním sezení.

Ve 46členném souboru ošetřených se vyskytly celkem 4 komplikace, z tohoto ve 3 případech se jednalo o krvácení po výkonu, které bylo zvládnuto vždy konzervativně, 1krát se vyskytlo zaklínění kamene v nedostatečně širokém papilotomovaném ústí ductus choledochus, s nutností přechodné nazobiliární drenáže.

Pokud jde o možné zhoršení přidružených chorob v souvislosti s endoskopickým výkonem, nebylo ani v jednom případě nutné změnit medikaci nebo zvýšit dávky léků.

Nedošlo k dekompenzaci krevního tlaku u stávajících hypertoniků, nezaznamenali jsme, kromě tachykardie, která u většiny ošetřených byla přítomna i těsně před vyšetřením, žádné klinicky závažné arytmie.

Na základě těchto výsledků konstatujeme, že endoskopická papilosfinkterotomie, prováděná jako akutní terapeutický výkon, je bezpečným zákrokem s vysokou úspěšností ovlivnění průběhu akutní cholangiitidy a akutní biliární pankreatitidy u osob pokročilého věku.

Práce vznikla v rámci řešení grantového projektu IGA NK 7339–3.

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: pdite@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 15. 9. 2004

Přijato po recenzi: 29. 9. 2004