Katetrová ablace atrioventrikulární nodální reentry tachykardie

Editorial: Staňková Y et al. Katetrová ablace atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (neinvazivní možnosti diagnostiky, okamžité a jednoroční výsledky, sledování skupiny 40 nemocných s provedenou radiofrekvenční ablací v roce 2002). Vniř Lék 2005; 51(5): 539–547.

Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT) je nejčastější formou paroxyzmální supraventrikulární tachykardie [1]. Vyskytuje se většinou bez souvislosti se strukturálním postižením srdce a mnohem častěji u žen než u mužů [2,3,4]. AVNRT, ač není arytmií ohrožující přímo život, je u většiny pacientů příčinou nepříjemných subjektivních příznaků, ovlivňujících významně jejich kvalitu života.

Svým mechanizmem představuje AVNRT komplex reentry tachykardií, které vznikají v oblasti kolem síňokomorového spojení, v oblasti se složitým anatomickým uspořádáním a dynamickými funkčními vlastnostmi [5,6]. Tradičně je reentry okruh lokalizován do tzv. Kochova trojúhelníku, oblasti anatomicky ohraničené Todarovou šlašinkou, septálním aspektem trikuspidálního prstence a ústím koronárního sinu. V současné době je zřejmé, že omezení našeho chápání reentry okruhu na Kochův trojúhelník a v něm lokalizovanou kompaktní část AV uzlu, tzv. posteriorní pomalou dráhu a anteriorní rychlou dráhu, respektive tzv. intermediární dráhu (které jsou tvořeny tzv. přechodnými buňkami), je velkým zjednodušením. Na vzniku aktivního reentry okruhu se kromě kompaktního AV uzlu a složité sítě tranzitorních buněk podílí v individuálních případech okolní pracovní myokard síní až k limbu oválného okénka, kolem ústí koronárního sinu a dolní duté žíly včetně Eustachova hřebene, ale také struktury na levé straně síňové přepážky až k mitrálnímu prstenci, a také myokard obalující vlastní koronární sinus do vzdálenosti několika centimetrů [7,8,9,10]. Kromě toho je celá tato oblast výrazně ovlivňována autonomním nervovým systémem.

Díky extrémní anatomické a funkční variabilitě struktur, které tvoří arytmogenní substrát reentry okruhu AVNRT, vznikají různé varianty této arytmie. Některé z nich se poměrně složitě odstraňují katetrovou ablací, naštěstí se však s touto situací setkáváme jen vzácně. Naprostá většina těchto tachykardií má kritickou část reentry okruhu v oblasti tzv. pomalé dráhy při septálním okraji trikuspidálního prstence na úrovni ústí koronárního sinu nebo lehce nad ním, popřípadě až v samotném ústí koronárního sinu. V těchto místech jsou odstranitelné katetrovou ablací.

Přestože se katetrová ablace pro tuto arytmii považuje za technicky jednodušší a je obvykle jednou z prvních arytmií, se kterou invazivní elektrofyziologové ve své praxi začínají, jedná se ve skutečnosti o výkon, který by neměl být nikdy bagatelizován. K ablaci AVNRT by se nikdy nemělo přistupovat s pocitem, že případný vznik AV blokády je přijatelné řešení. Naopak veškerá snaha by měla vždy směřovat k tomu, aby nedošlo k nevratnému vzniku AV blokády a nutnosti implantace kardiostimulátoru. Tato zásada je o to naléhavější v době, kdy se provádějí velká množství katetrových ablací pro mnohem složitější arytmie a ablace AVNRT se stává příliš rutinní metodou.

Autoři Staňková et al prezentují v článku své zkušenosti na menší skupině pacientů, u nichž provedli ablaci v 5. roce své činnosti, tedy po ukončení své učební fáze. Prezentují výsledky srovnatelné s těmi, kterých je dosahováno na jiných českých pracovištích s dlouhodobějšími zkušenostmi. Tyto výsledky byly dosaženy s přijatelnými skiaskopickými i celkovými časy výkonu. Současně je prezentována výtěžnost neinvazivních metod při diagnostice arytmie a následném hodnocení efektu ablace.

Článek svým obsahem především podněcuje k zamyšlení, jakou roli v současné době hrají jednotlivé diagnostické a léčebné postupy v léčbě supraventrikulárních tachykardií, jestli jsou vždy racionální, přímočaré a ekonomicky efektivní. V současné době je účinnost katetrové ablace pro AVNRT prakticky absolutní, několik málo procent recidiv lze vyřešit druhou ablací. Proto je katetrová ablace často v klinické praxi použita prakticky jako metoda první volby. Protože se jedná o výkony elektivní, na významu nabývá spolupráce, v níž má role všech tří zúčastněných stran, pacienta, jeho praktického lékaře, nebo internisty či kardiologa a konečně elektrofyziologa, své specifikum.

Úkolem místního lékaře je arytmii diagnostikovat. Tento úkol je usnadněn, přichází-li pacient přímo v době záchvatu tachykardie a tato je zaznamenána na EKG. Má-li ovšem pacient opakované symptomy suspektní z tachykardie, aniž by arytmie byla zaznamenána na EKG záznamu, má být snahou terénních lékařů v místě bydliště nejprve arytmii dokumentovat. Podle vybavení a v závislosti na četnosti výskytu tachykardie lze použít 24hodinové holterovské EKGmonitorování, nebo pacientem spouštěné smyčkové EKG záznamníky, popřípadě možnosti transtelefonního přenosu EKG. Jakmile je arytmie jednou dokumentována, jsou investice do dalšího holterovského EKG monitorování naprosto zbytečné. V okamžiku, kdy je arytmie známa, je další řešení víceméně výsledkem pacientova poučení a rozhodnutí. Úkolem místního lékaře je pacienta rámcově informovat omožnostech a principech léčby včetně katetrové ablace. V případě, že pacient zvažuje případné řešení katetrovou ablací, měla by být jeho zdravotní dokumentace odeslána k dalšímu posouzení do centra provádějícího katetrové ablace. Úkolem elektrofyziologa je, aby pacientovi poskytl podrobnější informace o výkonu, včetně možných komplikací. K tomu může posloužit informační brožurka, na níž podle potřeby může navázat ústní vysvětlení v ambulanci.

S uvedeným algoritmem souvisí omezený význam jícnové stimulace pro další léčbu pacienta. Pro pacienta, který se rozhodl po zvážení všech okolností pro léčbu katetrovu ablací, nemá jícnová stimulace většinou žádný smysl, neboť přesný mechanizmus arytmie je stanoven při diagnostické části elektrofyziologického vyšetření těsně před ablací. Pokud se pacient rozhodne pro medikamentózní léčbu, není rozlišení jednotlivýchmechanizmů supraventrikulární tachykardie pomocí jícnové stimulace podstatné, neboť antiarytmická léčba je stejně empirická a zásady pro léčbu supraventrikulárních tachykardií se v zásadě neliší. Význam jícnové stimulace může nabýt na významu jedině ve vzácných případech, kdy se pacient rozhodne pro katetrovou ablaci, ale není si jist, zda by ji připustil v blízkosti AV uzlu v okamžiku definitivního stanovení mechanizmu AVNRT. V takovém případě může přesnější hodnocení mechanizmu arytmie z jícnového svodu ušetřit invazivní diagnostické elektrofyziologické vyšetření, které by nemělo návaznost v katetrové ablaci. Uvedená úvaha souvisí s řádným poučením pacienta o riziku vzniku AV blokády. Přestože v centrech s velkými zkušenostmi se nemusí AV–blokáda jako komplikace ablace AVNRT objevit u mnoha set po sobě následujících výkonů, pacienti by měli být před výkonem poučeni, že riziko AV–blokády je všeobecně menší než 1 %, ale není rovno nule [2,3,4,11,12].

V současné době je katetrová ablace vysoce účinná a bezpečná metoda léčby vedoucí k trvalému odstranění této arytmie. Echokardiografické vyšetření u těchto pacientů přináší doplňkovou informaci o strukturálním stavu srdce. Různé formy EKG záznamu jsou důležitou součástí diagnostického procesu, jakmile je však arytmie dokumentována, jsou opakovaná dlouhodobá monitorování srdečního rytmu většinou jen plýtváním energie, času a peněz. Pro hodnocení výsledku ablace je holterovské monitorování EKG vzhledem k četnosti arytmie u většiny pacientů bezvýznamné, nabývá na významu až při recidivě subjektivního pocitu palpitací. Také bližší upřesňování mechanizmu arytmie pomocí jícnové stimulace u dokumentované paroxyzmální supraventrikulární tachykardie má mizivou hodnotu pro další léčbu pacienta. Indikace ke katetrové ablaci zjištěné supraventrikulární tachykardie, jejíž nejčastější formou AVNRT je, rezultuje z hodnocení klinických příznaků, EKG obrazu tachykardie a preferencí pacienta založených na jeho řádném poučení.

MUDr. Martin Fiala, Ph.D.

www.nempodlesi.cz

e-mail: martin.fiala@nempodlesi.cz

Doručeno do redakce: 7. 11. 2004