Volumy štítné žlázy u dospělé populace

Dvořáková M et al. Volumy štítné žlázy u dospělé populace ve věku 18 - 65 let v České republice - stanovení norem. Vnitř Lék. 2006; 52(1): 57–63.

Určení „ normální“ velikosti štítné žlázy je prestiží lékařů od nepaměti. Využitím současných moderních postupů přispívá k řešení této otázky i článek autorů Dvořáková et al, uveřejněný v tomto čísle. V článku autoři předkládají návrh norem velikosti štítné žlázy u dospělé populace s ohledem na pohlaví a věk na základě vyšetření téměř 3 500 dospělých osob.

O vztahu jodu a velikosti štítné žlázy, především o důsledcích nedostatečného příjmu jodu s následným růstem štítné žlázy, často i s dopadem na psychickou úroveň postižených, je lékařská veřejnost dostatečně informována. Je skutečností, že onemocnění štítné žlázy je do určité míry závislé na geografické poloze, proto je určení norem pro naši populaci nezbytné. Výzkumné týmy, mapující výskyt strumy od 30. let 20. století v Čechách, na Moravě a na Slovensku, se tehdy setkávaly s nálezy, které dnes již lékař nevidí: šlo o objemné strumy často s mechanickým syndromem, s uzlovou přestavbou, propagující se retrosternálně a vyvolávající někdy až syndrom horní duté žíly. Po široce zavedené jodaci jedlé soli v Československu začátkem 50. let 20. století pozvolna výskyt strumy z jodopenie ustupuje a mizí i závažné důsledky nedostatku jodu (ty nejzávažnější s následným vznikem kretinizmu byly likvidovány již za první republiky). Vyšetření bylo zpočátku závislé na klinické zkušenosti při palpaci tyreoidey a bylo doplněno měřením krejčovským metrem. O přesnější metody, které pomohly k exaktnímu tyreologickému vyšetření, se mohli lékaři opírat až od konce 60. let minulého století a především se metodiky a možnosti epidemiologického výzkumu významně rozšířily využitím ultrazvukového vyšetření v posledních 25 letech. Ukázalo se však, že normální velikost tyreoidey je závislá nejen na příjmu jodu, pohlaví, věku - jistě u dětí, možná i u dospělých, ale patrně i na dalších okolnostech, takže nelze bez připomínek přijmout obecně platnou evropskou normu. Dvořáková se spolupracovníky z Endokrinologického ústavu navazuje na dlouholetou tradici ústavu i systematické práce tohoto pracoviště z posledních let a nadále se hlásí k této problematice, jak dokládá byť jen stručný výčet recentních publikací autorů. V 90. letech minulého století byly zahájeny epidemiologické studie v Evropě, zahrnující již země za „železnou oponou“. Studií se zúčastnila Česká republika, tým pod vedením profesora Zamrazila se cíleně koncentroval na výzkum a osvětu ve vztahu k jodovému deficitu a systematicky sledoval ve vybraných regionech změny v zásobení populace jodem v průběhu let. Jodový deficit byl začátkem 90. let minulého století v některých českých regionech skutečně zachycen. Po shromáždění velkého množství informací, dokumentujících zlepšující se situaci, bylo možné v roce 2004 v prestižním časopise oznámit zlepšenou situaci v ČR článkem autorů Zamrazil, Bílek, Čeřovská: The elimination of iodine deficiency in Czech Republic: the steps toward success. Mladší generace si snad ani neuvědomí význam toho úspěchu, a především úsilí pracovníků, díky kterému bylo takového výsledku dosaženo. Jodový deficit je totiž ještě stále v Evropě dokumentován i v zemích obklopených mořem: v některých oblastech např. Dánska, Řecka, Itálie i dalších.

Po likvidaci jodového deficitu v českých zemích bylo možné zahájit hledání norem pro velikost štítné žlázy. Součástí výzkumu bylo vyšetřování populace ultrazvukem (a dalšími metodami), a vzhledem k současným využívaným evropským normám pro volum tyreoidey vznikla diskuse, zda tyto normy mohou být obecně akceptovány i pro populaci Čech a Moravy. Další připomínkou je skutečnost, že současné normy neberou v úvahu věk vyšetřovaného. K určení norem však obvykle vyžadujeme zdravou populaci, roztříděnou podle nějakých kritérií. Ze souboru MUDr. Dvořákové byly vyřazeny osoby s nízkou jodurií, se známou diagnózou tyreopatie a diabetes mellitus, ale byly ponechány osoby s náhodně zjištěnými tyreopatiemi i náhodně zjištěnou uzlovou přestavbou. Soubor dospělých osob byl rozčleněn podle pohlaví do věkových skupiny po 5 letech do věku 65let.

Ukázalo se, že v našich poměrech je volum tyreoidey této „zdravé“ populace menší, než jsou dosud udávané normy. Autoři jako hranici pro malou nebo zvětšenou tyreoideu použili 10. a 90. percentil naměřených hodnot, a to proto, že ve vyšetřovaném souboru vzhledem k zadání byly nepochybně i osoby s dosud nediagnostikovanými tyreopatiemi.

Víme, že při vzniku tyreopatií hrají roli genetické dispozice, významnou úlohu má nedostatek (ale i nadbytek) jodu ještě v těle matky, v dětství nebo v pubertě, i další faktory. Proto je moudré vyčkat definitivních závěrů až po podrobném rozboru získaných dalších informací ve vztahu k osobní a rodinné anamnéze, i dalším údajům tak, jak avizují autoři na konci práce.

Autoři zjistili určité vztahy mezi velikostí tyreoidey a věkem: jasnou odpověď ukáže patrně až kontinuální a opakované sledování vybraných osob i podrobnější informace. Přísun jodu intrauterinně, v dětství i pubertě mohl hrát roli u dnes 30letých osob (ovlivnění osvětou z 90. let minulého století, zahájení dovozu tablet s obsahem jodu, možná změna jídelníčku, akcentace příjmu mořských ryb apod). Zjištění, že štítné žlázy jsou u 50 - 65letých větší než u osob mladších věkových kategorií, lze považovat za zrcadlový obraz částečného nedostatku jodu v jejich dětství, za důsledek degenerativních pochodů ve štítné žláze starších osob atd.

Významným počinem je i stanovení dolní hranice velikosti tyreoidey: zvláště u starších žen se setkáváme s atrofizací tyreoidey při autoimunitním onemocnění, jindy může jít pouze o menší tyreoideou bez povědomí příčiny a klinického důsledku. Takže stanovení volumu nejen horní, ale i dolní hranice je z klinického hlediska žádoucí. Rozbor nálezů, u kterých byla tyreoidea menšího objemu, možná poskytne další informace.

Je záslužné, že autoři upozornili na skutečnost, že dosavadní normy velikosti tyreoidey pro dospělé osoby jsou příliš veliké a že bude vhodné je zúžit a posunout i hranici.

Předložená práce bude jistě podrobena diskusi endokrinologické veřejnosti a po konsenzu bude v budoucnu sloužit jako „zlatý standard volumu štítné žlázy u dospělé populace“. Vzhledem ke stárnutí obyvatelstva lze doufat, že i osoby nad 65 let budou někdy zahrnuty do epidemiologického výzkumu.

doc. MUDr. Zdenka Límanová, CSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

e-mail: limanova.zdenka@vfn.cz

Doručeno do redakce: 5. 12. 2005