Komplex hyaluronanu a jodu - Hyiodine® - nová metoda při terapii diabetických defektů

Súhrn

Komplikované diabetické defekty jsou velmi obtížně léčitelné a často vedou k amputacím dolních končetin. Na našich pracovištích byla vyvinuta originální metoda léčby diabetických defektů, která je založena na kombinaci vysokomolekulárního hyaluronanu a jódu - Hyiodine^®. Cílem naší studie bylo posouzení účinku této nové metody na hojení komplikovaných diabetických defektů.

Metodika:
Vliv preparátu Hyiodine^® byl studován u 22 nemocných s komplikovanými diabetickými defekty. Hyiodine^® byl buď aplikován přímo na defekt a nebo (častěji) byla rána pokryta nebo vyplněna gázou nasycenou preparátem Hyiodine^®. Po té byla rána pokryta několika vrstvami suché sterilní gázy.

Výsledky:
Během 2-6 týdnů po zahájení převazů se kromě dvou všechny defekty vyplnily granulační tkání. Kompletní zhojení defektu bylo pozorováno u 18 nemocných během 6-20 týdnů po zahájení léčby v závislosti na charakteru, lokalizaci a rozsahu defektu. Dva pacienti jsou stále léčeni preparátem Hyiodine^®, u obou je však pozorováno výrazné zlepšení stavu. Léčba nebyla úspěšná u dvou nemocných se současným ischemickým postižením při arteriální okluzi.

Závěr:
Z našich výsledků je patrné, že komplex hyaluronanu s jódem je nová efektivní metoda pro léčbu komplikovaných diabetických defektů, u nichž není postiženo arteriální zásobení.

Klíčová slova:
léčba ran - diabetes mellitus - diabetický defekt - hyaluronan - jód - Hyiodine^®

Úvod

Diabetes mellitus bývá velmi často komplikován vznikem povrchových i hlubokých kožních defektů. Tyto léze postihují zejména dolní končetiny, kde mohou způsobovat nejen poruchu kožního krytu, ale současně i postižení podkoží, šlach a kloubních pouzder a osteomyelitidu. Komplikované defekty jsou velmi častou příčinou amputací dolních končetin. Patogeneze diabetických defektů je komplexní. Na jejich vzniku se mimo jiné podílí polyneuropatie s poruchou citlivosti [1], mikroangiopatie, makroangiopatie, zhoršená schopnost obrany vůči infekci, porucha metabolizmu prostaglandinů [2]. Podle posledních představ souvisí porucha hojení a vznik diabetických defektů s přítomností pokročilých produktů glykozylace a jejich prooxidačním působením [3]. Následkem je častý vznik diabetických defektů a současně porušená regenerační schopnost organizmu, která se projevuje porušením hojení ran [4,5]. I přes pokroky v léčbě a kompenzaci diabetu představují diabetické defekty složitý léčebný problém, a to především pokud jsou infikovány. Nezřídka končí amputací, která je následována nákladným procesem rehabilitace a velmi často znamená podstatné zhoršení kvality života nemocných.

Kyselina hyaluronová (HA) je nedílnou součástí extracelulární matrix téměř všech orgánů v našem organizmu. Jde o lineární polysacharid, v němž se střídají disacharidové jednotky složené z kyseliny glukuronové a N-acetyl-glukosaminu. Unikátní vlastností HA, která má vztah k řadě jejích funkcí v organizmu, je její schopnost vázat vodu. Ve vodních roztocích je HA konfigurována do flexibilních svinutých řetězců a sama je schopna vázat asi 1000krát více vody než je její vlastní hmotnost. V tomto ohledu je HA nejvíce hydrofilní molekulou v našem organizmu. V různých tkáních existují komplexy HA s ostatními makromolekulami. Velmi dobře jsou charakterizovány hyaldheriny ve chrupavce. Zde má k HA vysokou afinitu především proteoglykan chondroitin sulfát. Kyselina hyaluronová se podílí i na modulaci zánětlivé reakce, její nízkomolekulární štěpy stimulují novotvorbu kapilár. Částečným potlačením kontaktní inhibice stimuluje buněčné dělení v oblasti hojení. Z uvedených důvodů byly činěny pokusy o využití HA při převazech chronických a nehojících se ran. V tomto smyslu však nedošlo k očekávanému efektu, zřejmě i vlivem štěpení HA působením bakteriálních hyaluronidáz.

Jód je spolehlivým dezinfekčním prostředkem, který bezpečným způsobem dekontaminuje ránu. Jeho dezinfekční schopnost je dokonalá a vedlejší účinky jeho podávání jsou nepatrné. Přítomnost jódu může navíc stabilizovat molekulu kyseliny hyaluronové, neboť svým dezinfekčním účinkem eliminuje možný vliv bakteriálních hyaluronidáz.

Hyiodine^® je komplex biotechnologicky vyrobené kyseliny hyaluronové (totožné s lidskou hyaluronovou kyselinou) a jódu. Jako součást lokální terapie má Hyiodine^® unikátní antiadhezivní účinky, současně zabraňuje maceraci okolní kůže a zlepšuje podmínky pro granulaci a epitelizaci (hojení) rány. Cílem naší práce bylo posoudit použití uvedeného preparátu na průběh hojení diabetických defektů.

Metoda

Použití komplexu vysokomolekulárního hyaluronanu s jódem bylo studováno u 22 nemocných s komplikovanými diabetickými defekty na dolních končetinách. Téměř polovina z nich měla defekt postihující kostní struktury, dvanáct nemocných mělo odhalené šlachy a kloubní pouzdra (tab. 1).

Preparátem Hyiodine^® byla nasycena sterilní gáza, která byla přiložena na diabetický defekt. V případě hlubokých defektů byl preparát rovněž aplikován přímo do defektu a tento byl opět překryt sterilní gázou navlhčenou v preparátu Hyiodine^®. Diabetický defekt byl po té vždy překryt několika vrstvami suché sterilní gázy a převázán obinadlem nebo přelepen náplastí. Diabetické defekty byly převazovány každých 24 hodin.

Průběh hojení defektu byl dokumentován každých 14 dní pomocí digitálního fotoaparátu Camedia (firmy Olympus).

Výsledky

K úplnému zhojení defektu došlo u 18 nemocných. U 2 nemocných dosud terapie pokračuje přes významné zmenšení rozsáhlého defektu. U zbývajících 2 nemocných muselo dojít k amputaci dolní končetiny. V obou případech nemocných, kterým byla povedena amputace, byl diagnostikován uzávěr bércových tepen, který nebylo možno řešit angioplastikou ani chirurgicky. Délka léčení u skupiny nemocných, u nichž došlo ke zhojení defektu, je uvedena v tab. 2. V tabulce nejsou uvedeny údaje o nemocných, u nichž byla provedena amputace pro neřešitelný uzávěr bércových tepen.

Příklady využití preparátu jsou uvedeny na obr. 1 - 12.

Kromě dvou nemocných, u nichž byl během léčby diagnostikován neřešitelný uzávěr bércových tepen, došlo ke zhojení a nebo k podstatnému zlepšení defektu u všech nemocných, kteří byli léčení komplexem hyaluronanu a jódu.

Preparát Hyiodine^® byl výborně snášen a během celého průběhu lokální léčby nedošlo k žádným nežádoucím projevům. Rovněž nebyly pozorovány alergické reakce na lokální aplikaci komplexu hyaluronanu sodného a jódu.

Diskuse

Kyselina hyaluronová či její estery byly zkoušeny v celé řadě indikací. Klasicky je hyaluronan používán při léčbě artrotických postižení [6], a to částečně i vzhledem k možným změnám její molekulové hmotnosti [7]. Možné využití hyaluronanu při hojení rozsáhlých ran může souviset s jeho vztahem k regeneračním procesům u různých živočichů. Syntéza a zvýšený obrat hyaluronanu je například typický pro regenerující končetinu čolka [8]. Degradační produkty kyseliny hyaluronové mají vztah k angiogenezi v granulační tkáni [9] i k regenerační aktivitě [10], což může částečně souviset i se stimulací CD 44 receptorů [11].

V naší studii jsme se zabývali vlivem komplexu vysokomolekulárního hyaluronanu a jodu na hojení diabetických defektů. Použití uvedeného komplexu nebylo dosud v literatuře popsáno a ani používáno. Kombinace hyaluronanu s jódem byla použita ze dvou důvodů. Jód je dosud nepřekonaným dezinfekčním prostředkem, který může omezit šíření infekce v oblasti operační rány. Potlačení bakteriálního růstu pak může zabránit bakteriální degradaci hyaluronanu a zajistit jeho přítomnost v místě hojení. O tom svědčí i naše předběžné výsledky; po 24 hodinách byla v místě převazu přítomná vysokomolekulární hyaluronová kyselina (dosud nepublikováno). Literární údaje o účinku hyaluronanu na proces hojení nejsou jednotné. Pozitivní účinek byl pozorován u hojení defektů v epitelu močového měchýře králíků [12], či u hojení poškozených menisků [13]. Naopak v některých případech nebyly pozitivní účinky hyaluronanu pozorovány [14]. Povzbudivé výsledky u hojení ran na dolních končetinách byly pozorovány během použití esterů kyseliny hyaluronové [15]. O použití kombinace hyaluronanu s jodem však nejsou v literatuře žádné údaje.

Smyslem naší práce bylo posoudit vliv komplexu hyaluronanu a jódu na hojení diabetických defektů. Šlo o pilotní studii, při níž byl použit registrovaný preparát Hyiodine^®, který byl u nás dosud používán jako vlhké krytí, určené především pro rozsáhlé pooperační rány, rozpadlé sutury a podobně. Výrazný hojivý účinek u nemocných s těžkými diabetickými defekty byl proto velmi povzbudivý. Přesná znalost mechanizmu pozitivního účinku kombinace hyaluronanu s jódem na hojení diabetických defektů není však dosud jasná a vyžádá si další studium.

Uvedená práce byla podpořena výzkumným záměrem MŠM 0021620820.

prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

www.lfhk.cuni.cz

e-mail: pustik@lfhk.cuni.cz

Doručeno do redakce: 4. 11. 2005

Přijato k otištění: 4. 11. 2005