QT dynamicita v rizikové stratifikaci u pacientů po infarktu myokardu

Súhrn

Úvod:
Riziko náhlé srdeční smrti u pacientů po infarktu myokardu je zvýšeno v přítomnosti abnormalit komorové repolarizace. Cílem studie je hodnocení QT dynamicity - vztahu QT/RR - u pacientů po infarktu myokardu a její přínos k rizikové stratifikaci náhlé srdeční smrti.

Metody:
Soubor tvořili pacienti s diagnózou akutního infarktu, kterým byl 48-72 hod po infarktu myokardu proveden dlouhodobý EKG záznam (MARS Unity Workstation, GE Medical Information Technologies). Vyřazovacími kritérii byla oběhová nestabilita, umělá plicní ventilace, blokáda levého raménka Tawarova, fibrilace síní, stimulovaný rytmus. Analýza QT dynamicity byla prováděna softwarem QT Guard (GE Medical Information Technologies). Závislost QT/RR je vyjádřena lineární regresí jako rovnice přímky QT = aRR + b. Parametr „a“ je označován jako „slope“ (strmost).

Výsledky:
Holterovský záznam s hodnotitelnou QT dynamicitou byl získán od 215 pacientů. V průběhu 6měsíčního sledování 2 pacienti zemřeli a další byl úspěšně resuscitován pro primární fibrilaci komor. Půlroční mortalita resp. mortalita + resuscitace byla 0,9 %, resp. 1,4 %. Statistické vyhodnocení tedy není možné. Hodnoty parametru „slope“ byly u 3 uvedených jedinců 0,333, 0,249 a 0,342.

Závěry:
Vzhledem k nízké mortalitě moderně léčených pacientů po infarktu myokardu nelze ve střednědobém sledování zhodnotit přínos QT dynamicity pro rizikovou stratifikaci. Limitací metody je nutnost značné selekce pacientů vhodných k provedení analýzy a závislost na odpovídající přístrojové techniky.

Klíčová slova:
infarkt myokardu - náhlá srdeční smrt - QT dynamicita - QT interval

Úvod

Riziko náhlé srdeční smrti (NSS) u pacientů po infarktu myokardu je zvýšeno v přítomnosti abnormalit komorové repolarizace [1]. Odrazem trvání akčního potenciálu kardiomyocytů, tedy i repolarizace, je QT interval povrchového elektrokardiogramu (EKG). Rozvoj digitální elektrokardiografie s sebou přinesl nové metody umožňující kvantitativní hodnocení komorové repolarizace. Jednou z možností je QT dynamicita - závislost QT intervalu na intervalu RR hodnocená z 24hodinových EKG záznamů. Tato metoda zohledňuje vliv tepové frekvence a autonomního nervového systému (ANS) na QT interval [2]. Zásadní role ANS v patofyziologii NSS je dobře známa [3]. Cílem studie je hodnocení QT dynamicity u pacientů po infarktu myokardu (IM) a její přínos k rizikové stratifikaci NSS.

Metody

Vyšetřováni byli pacienti hospitalizovaní na koronární jednotce Interní kardiologické kliniky FN Brno, pracoviště Bohunice, s diagnózou akutního infarktu myokardu (IM). Vyřazovacími kritérii byla oběhová nestabilita s nutností podávání katecholaminů či respirační insuficience s nutností umělé plicní ventilace přetrvávající více než 48 hod po IM, blokáda levého raménka Tawarova, fibrilace síní či stimulovaný rytmus. Vybraným pacientům byl 48-72 hod po IM proveden dlouhodobý holterovský 3svodový záznam EKG (MARS Unity Workstation, GE Medical Information Technologies). EKG záznam nebyl použit, pokud byla jeho délka kratší než 20 hod nebo bylo přítomno více než 500 komorových extrasystol za hodinu. V záznamech splňujících uvedená kritéria byla provedena analýza QT dynamicity pomocí softwaru QT Guard (GE Medical Information Technologies). Tento software měří všechny QT a RR intervaly záznamu. Ke stanovení počátku QRS komplexu je užit algoritmus dle Laguny [4], určení konce T vlny je následující: vyhledávání začíná u posledního významného lokálního minima (nebo maxima) první derivace, což odpovídá poslednímu sestupnému (vzestupnému) inflexnímu bodu. Konec T vlny je definován jako bod, kde absolutní hodnota první derivace klesne pod mez definovanou jako 15 % absolutní hodnoty této první derivace v bodě jejího posledního maxima (minima). Spolehlivost metody byla validována 2 firemními studiemi [5]. Závislost QT/RR je pak vyjádřena lineární regresí jako rovnice přímky QT = aRR + b, kde „a“ je směrnice přímky a „b“ průsečík s osou y (obr. 1). Směrnice přímky „a“ je v anglosaské literatuře označována jako „slope“ (sklon). Vzhledem k velkému rozšíření tohoto termínu byl k popisu parametrů regresní přímky použit i v naší studii. Hodnoty parametru „slope“ byly korelovány s 3- a 6měsíčním přežíváním pacientů. Tato data byla získána z ambulantních zpráv a telefonickým kontaktem.

Výsledky

Holterovský záznam s hodnotitelnou QT dynamicitou byl získán celkem od 215 pacientů. Klinickou charakteristiku souboru včetně léčby shrnuje tab. 1. Všichni pacienti byli alespoň 6 měsíců sledováni. V tomto intervalu 2 pacienti zemřeli (oba muži, věk 76 resp. 62 let, ejekční frakce levé komory 20 % resp. 45 %, oba IM přední stěny léčený direktní angioplastikou) a další byl úspěšně resuscitován pro primární fibrilaci komor (muž, 68 let, ejekční frakce levé komory 35 %, IM dolní stěny léčený konzervativně). Půlroční mortalita tohoto souboru byla tedy velmi nízká - 0,9 %, resp. 1,4 % při započítání úspěšně resuscitovaného pacienta. Statistické vyhodnocení tak není možné. Hodnoty parametru „slope“ byly u 3 uvedených jedinců 0,333, 0,249 a 0,342. Průměrný „slope“ celého souboru měl hodnotu 0,21 ± 0,11.

Diskuse

Dynamicita QT intervalu je považována za zástupné vyjádření fyziologie akčního potenciálu na buněčné úrovni. Odráží vlivy nejrůznějších faktorů, např. tepové frekvence, rovnováhy autonomní inervace, léčby, metabolického stavu myocytu atd [2]. Spojuje v sobě hodnocení vlivu autonomní dysbalance na tepovou frekvenci a její variabilitu na straně jedné a rovněž i vliv na samotný srdeční myocyt, především změny trvání repolarizace na straně druhé. S rozvojem holterovských technik byly postupně získávány základní fyziologické informace o vztahu QT/RR, diurnálních [6] či pohlavních rozdílech v QT dynamicitě [7]. Bylo dokumentováno patologické chování QT/RR u jedinců s kongenitálním syndromem dlouhého QT intervalu [8] a také v případě polékového prodloužení QT intervalu [9]. Posléze menší studie naznačily možnost rizikové stratifikace NSS pomocí QT dynamicity [10]. Na základě těchto pilotních dat byl na našem pracovišti v roce 2004 zahájen projekt hodnocení QT dynamicity u pacientů po IM [11].

V našem projektu byli vyšetřováni moderně léčení pacienti s IM. U všech jedinců splňujících indikační kritéria byla prováděna direktní koronární intervence, beta-blokátorem bylo léčeno 90 % pacientů. U podobného souboru dosud nebyla QT dynamicita hodnocena. Jedná se o soubor s poměrně vysokou ejekční frakcí levé komory (ejekční frakci < 35 % mělo jen 30 pacientů, a proto nebyla tato podskupina samostatně hodnocena) a velmi nízkou 6měsíční mortalitou, nízký počet úmrtí neumožnil statistické zpracování. Vzhledem k nízké mortalitě moderně léčených pacientů po infarktu myokardu nelze ve střednědobém sledování zhodnotit přínos QT dynamicity pro rizikovou stratifikaci. Trvání projektu bohužel nedovolilo delší sledování.

V posledních letech bylo publikováno několik studií, které hodnotily přínos QT dynamicity pro rizikovou stratifikaci. Jednalo se jednak o 2 práce u pacientů po IM [12,13] na souborech 265 resp. 311 pacientů sledovaných průměrně 6 resp. 3 roky. V obou studiích byl u zemřelých statisticky významně vyšší „slope“ regresních přímek QT/RR, jako rizikový byl hodnocen „slope“ nad 0,18. Nábor pacientů v těchto studiích probíhal koncem 90. let 20. století a pacienti s IM s ST elevacemi byli léčeni výhradně trombolýzou. Beta-blokátorem bylo léčeno asi 60 % pacientů nebo tento údaj není v práci uveden. Další práce hodnotila přínos QT dynamicity pro rizikovou stratifikaci NSS u 175 pacientů s chronickým srdečním selháním [14]. Zde představovala hodnota „slope“ nad 0,28 nezávislý prediktor NSS. Další poněkud odlišná práce vycházela z registru studie EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Study) [15]. Ta srovnávala QT dynamicitu u souboru 118 zemřelých a 118 kontrol ze stejné studie. I zde byl „slope“ významně strmější u zemřelých (0,247 vs 0,203). Při bližším pohledu na poměrně konzistentní pozitivní výsledky uvedených studií však nacházíme řadu problémů. V těchto pracích bylo prováděno hodnocení QT dynamicity nejen ve 24hodinovém záznamu, ale i samostatně v denní a noční době. Získané hodnoty pak byly korelovány s mortalitou. V jedné ze studií mělo prediktivní přínos hodnocení celodenní QT dynamicity, nikoliv však v různých denních intervalech. V další studii to bylo přesně naopak. V substudii EMIAT pak nezávislým prediktorem kardiálních úmrtí byla noční QT dynamicita, prediktorem NSS však denní QT dynamicita. V této studii byla sice hodnota „slope“ statisticky významně vyšší u zemřelých (0,247) než u přežívajících (0,203). I ti by však podle jiných studií spolehlivě spadali mezi rizikové jedince.

Významným limitujícím faktorem metody je také nutnost značné selekce pacientů vhodných k provedení analýzy QT dynamicity. Vyšetření totiž nelze provést u jedinců potenciálně nejrizikovějších: pacientů s fibrilací síní, blokádou levého raménka Tawarova a také s vysokým počtem komorových extrasystol; v některých pracích je vyšší počet extrasystol obcházen výběrem úseků se stabilním rytmem nebo metodou zprůměrování [14,15], nám dostupný software tento přístup neumožňoval. Z důvodu standardizace náš protokol dále vylučoval hemodynamicky nestabilní pacienty s nutností podávání katecholaminů, tedy opět jedince rizikové. Tuto skupinu by bylo samozřejmě možno podchytit, pokud by holterovské vyšetření bylo provedeno ve větším odstupu od IM. V našem projektu uvedená selekční kritéria neumožnila provést vyšetření u téměř 30 % pacientů. Podobně tomu bylo i ve výše uvedených studiích.

Dalším limitujícím faktorem je fakt, že hodnocení QT dynamicity je závislé na dostupnosti odpovídající přístrojové techniky. Ne každý holterovský systém je vybaven softwarem pro měření QT intervalu, počet EKG záznamníků je omezený, speciálně vyškolený střední zdravotnický personál není vždy přítomen ve dnech volna. Vyšetření se tak v praxi u určitého počtu pacientů nepodaří provést.

Mnoho stran by bylo možno popsat o technických úskalích morfologické analýzy dlouhodobých EKG záznamů. Problémem není jen určení konce T vlny [16], ale na první pohled možná překvapivě i začátku QRS komplexu [4]. Vztah QT/RR rozhodně není lineární, problematické je tedy i užití lineární regrese. Podrobná diskuze však přesahuje možnosti tohoto článku.

Přes počáteční naděje se tedy nyní zdá, že hodnocení QT dynamicity jako rizikového faktoru NSS stihne osud ostatních tzv. sofistikovaných metod (variabilita srdeční frekvence, senzitivita baroreflexu atd). V každém případě výzkum v této oblasti přinesl celou řadu nových poznatků o chování repolarizace ve vztahu k tepové frekvenci v různých situacích a stal se odrazovým můstkem pro vývoj nové generace metod, mezi něž patří např. hodnocení úhlu vektorů QRS komplexu a T vlny nebo rezidua T vln [17]. Tyto metody na stanovení své role v rizikové stratifikaci dosud čekají.

Výzkum byl podpořen grantem IGA NR/8060-3.

MUDr. Tomáš Novotný

www.fnbrno.cz

e-mail: novotny-t@seznam.cz

Doručeno do redakce: 16. 1. 2007

Přijato po recenzi: 27. 3. 2007