Diferencovaný přístup k preskripci fyzické aktivity u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční

Differentiated approach to prescription of physical activity in patients with left ventricular dysfunction

Correctly indicated physical exercise performed and controlled on a regular basis is an inseparable part of treatment and rehabilitation of patients with left ventricular dysfunction. In order to guarantee the best effect and safety of physical exercise, it is necessary to adopt a differential approach to its prescription to patients with different degrees of functional damage. In addition, a number of conditions should be fulfilled, among which, in the first place, the determination of functional classification of patients used in practice and described in the relevant literature (NYHA, AMA, Goldman, Weber). Physical exercise cannot be differentiated only with respect to the degree of dysfunction; other conditioning factors should be taken into consideration, too, among which the relative contraindication of physical strain, somatic condition, physical exercise anamnesis and others (i.e. sex, age, motivation, etc.), causing a high degree of patient heterogeneity. Also described are additional conditions for differentiation and correct application of physical training, which involve the selection of suitable types of exercise and their energetic demands, adequate intensity, frequency and duration; it is also important to determine the available effective and safe methods, programmes and means of training. The article contains examples of the above conditions, as well as classification of physical exercise into functional classes NYHA I–IV. In conclusion, the authors point out the necessity of differentiation of physical training and of cooperation of the cardiologist with the physiotherapist in its indication, implementation and monitoring.

Keywords:
left ventricular dysfunction – heart failure – rehabilitation – physical training – physical exercise programme – functional classification – differentiation of physical exercise

Autoři: H. Svačinová ¹; J. Siegelová ¹; P. Dobšák ¹; B. Fišer ²; L. Mífková ¹; V. Chludilová ¹
Působiště autorů: Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednostka prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc. ¹; Fyziologický ústav Lékařské fakulty MU Brno, přednosta prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2008; 54(1): 53-61
Kategorie: Přehledný referát

Souhrn

Fyzická aktivita správně indikovaná, pravidelně prováděná a kontrolovaná je nezbytnou součástí léčby i rehabilitace nemocných s postižením funkce levé komory srdeční. V zájmu dosažení optimální účinnosti a bezpečnosti tělesné zátěže je nutné při jejím doporučení zajistit diferencovaný přístup k její preskripci u pacientů s různým stupněm funkčního poškození. Přitom je nutné dodržet řadu podmínek, k nimž patří především stanovení funkční klasifikace pacientů používané v praxi a popisované i v odborné literatuře (NYHA, AMA, Goldman, Weber). Tělesná zátěž nemůže být diferencována jen vzhledem ke stupni dysfunkce; musí se přihlížet i k dalším podmiňovacím faktorům, k nimž patří relativní kontraindikace tělesné zátěže, somatický stav, pohybová anamnéza a další (pohlaví, věk, motivace atd), které jsou příčinou značné heterogenity pacientů. Popsány jsou i další podmínky diferenciace a správné aplikace fyzického tréninku, k nimž patří volba vhodných druhů zátěže i jejich energetická náročnost, přiměřená intenzita, frekvence a trvání; důležité je rovněž stanovení dostupných účinných a bezpečných metod, programů a prostředků tréninku. V práci jsou uvedeny jak příklady těchto podmínek, tak i diferenciace pohybové aktivity ve funkčních třídách NYHA I-IV. Závěrem autoři zdůrazňují nutnost diferenciace tělesného tréninku a spolupráce kardiologa s fyzioterapeutem při jeho indikaci, realizaci a kontrole.

Klíčová slova:
dysfunkce levé komory srdeční - srdeční selhání - rehabilitace - fyzický trénink - program cvičení - funkční klasifikace - diferenciace fyzické zátěže

Úvod

Fyzická aktivita správně indikovaná, pravidelně prováděná a kontrolovaná je nezbytnou součástí léčby i rehabilitace nemocných s postižením funkce levé komory srdeční, které patří k hlavním příčinám vzniku srdečního selhání. Podstata a projevy jejího kladného vlivu i metody a prostředky její praktické aplikace jsou popsány v řadě odborných sdělení [1-16]. Nevhodně volená a prováděná tělesná činnost však může mít i řadu negativních vlivů, a dokonce i poškodit nemocného. V zájmu prevence možných zhoršení zdravotního stavu a zajištění optimální účinnosti a bezpečnosti fyzické aktivity je proto nutné při jejím doporučení přihlížet ke značné heterogenitě nemocných, zajistit diferencovaný přístup k její preskripci a splnit podmínky, k nimž patří:

funkční klasifikace pacientů
dodržování zásad diferenciace fyzické zátěže
vhodné druhy fyzické zátěže a jejich energetická náročnost
účinná a bezpečná intenzita zátěže
správná volba způsobů, frekvence a trvání fyzických zátěží
dostupné, účinné a bezpečné metody, programy a prostředky tréninku

Snaha o prezentaci, interpretaci a zhodnocení významu uvedených předpokladů je předmětem a cílem tohoto sdělení.

Podmínky diferenciace a správné aplikace fyzické aktivity

Funkční klasifikace pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční (schéma 1)

**Schéma 1. Kritéria funkční klasifikace pacientů se závažnou systolickou dysfunkcí levé komory srdeční.**

Při doporučení vhodné fyzické zátěže pro terapii, rehabilitaci i běžný životní režim pacientů je nutné nejprve posoudit závažnost jejich funkčního omezení a zařadit je do funkčních skupin. Při této klasifikaci je nutné respektovat řadu symptomů a faktorů, především závažnost dysfunkce levé komory (LK) srdeční a stupeň funkčního postižení nejen LK, nýbrž i dalších orgánových a funkčních systémů (změny periferie, intolerance tělesné zátěže, snížení metabolických schopností, omezení funkční kapacity O₂ - transportního systému aj) [6].

Úroveň těchto funkcí je respektována v nejčastěji užívaných klasifikacích funkčního omezení a bývá vyjádřena:

systolickou dysfunkcí LK (snížení EF LK, kardiálního indexu aj)
snížením funkční kapacity O₂- transportního systému vyjádřeným hodnotami maximálního (_2max) či vrcholového příjmu O₂ (_2peak) a příjmu O₂ na úrovni anaerobního prahu (_2AT) [17]
doplněním intenzity a energetické náročnosti fyzické zátěže hodnotami metabolických ekvivalentů - METs [18]
verbálním hodnocením tolerance tělesné zátěže a patologických reakcí různého stupně I-IV NYHA [19] a AMA - American Medical Association [20]

Vzhledem k tomu, že v praxi je nejčastěji používána stupnice NYHA, budeme se dále zabývat postižením funkcí na jednotlivých stupních této klasifikace (tab. 1).

**Tab. 1. Funkční klasifikace NYHA ve srovnání s tříděním podle [20,18,17].**

Zásady diferenciace fyzické aktivity

V zájmu zajištění bezpečnosti a optimální účinnosti musí být fyzická zátěž diferencována nejen vzhledem ke stupni dysfunkce LK, nýbrž i k dalším faktorům, které diferenciaci fyzické zátěže rovněž podmiňují. Patří k nim (schéma 2):

relativní kontraindikace tělesného tréninku stanovené pracovní skupinou ESC v roce 2001 [13]
somatický stav pacienta (dimenze těla, stav pohybového systému, zdravotní komplikace, nemoci a poškození jiných orgánových a funkčních systémů aj
pohybová anamnéza v průběhu života a v období před srdečním onemocněním
ostatní faktory (genetické předpoklady, věk, pohlaví, psychický stav, adherence, motivace, životní prostředí, sociální a technické podmínky aj)

**Schéma 2. Faktory limitující diferenciaci fyzické zátěže.**

K hlavním cílům diferenciace patří zajištění bezpečnosti a účinnosti fyzické zátěže. K realizaci těchto cílů přispívá správná volba a průběžné změny základních vlastností fyzické zátěže, k nimž patří druhy, energetická náročnost, intenzita, frekvence, trvání, případně objem a metody použití, jejichž vhodná aplikace vyvolává charakteristické změny v organizmu. Tyto změny vedou k příznivým projevům reakce a adaptace na tělesnou zátěž, a tudíž i ke zvýšení tréninkového efektu a ke zlepšení fyzické kondice (schéma 3).

**Schéma 3. Vliv diferenciace na základní vlastnosti fyzické zátěže v průběhu rehabilitačního procesu.**

Rozsah funkčních i morfologických změn podmíněných fyzickou zátěží i jejich vlivy na celkový stav organizmu jsou interindividuálně rozdílné, což souvisí se značnou heterogenitou pacientů, podmíněnou různými příčinami onemocnění, rozdílnou dysfunkcí LK srdeční a periferie, patofyziologickými a kompenzačními mechanizmy, trváním onemocnění, farmakoterapií, stavem kosterního svalstva, motivací a typem tréninku. Z literárních údajů i z praktických zkušeností vyplývá, že otázky tělesného tréninku pacientů se závažnou dysfunkcí levé komory srdeční nejsou dosud zcela vyřešeny. Zdá se proto, že „standardní komplexní tréninkový program“ nebude nikdy vypracován vzhledem k výše uvedené heterogenitě pacientů.

V dalších částech tohoto sdělení uvedeme příklady diferencovaného přístupu k rehabilitaci pacientů zařazených do skupin NYHA I-IV. Budeme se přitom opírat o funkční klasifikaci tělesné aktivity podle Goldmana et al [18], která rozšiřuje původní třídění NYHA a srovnáme ji v některých případech i s tříděním podle Webera et al [17], jehož třídy A-D (kromě třídy E) jsou srovnatelné s třídami NYHA I-IV, jak bylo uvedeno v tab. 1.

Je třeba zdůraznit, že diference mezi jednotlivými skupinami nelze z výše uvedených důvodů určit přesně a že kvantitativní údaje jsou většinou jen přibližné a nemohou mít absolutní platnost rovněž proto, že se v průběhu terapeutického procesu a rehabilitačních programů stále mění. Mohou sloužit jen jako obecné vodítko k individualizovanému fyzickému zatěžování pacientů s dysfunkcí LK.

Druhy fyzické zátěže a jejich energetická náročnost

Druhy fyzické zátěže jsou velmi pestré a jsou voleny i diferencovány v souladu s cíli terapie i rehabilitace a s potřebami běžného životního režimu pacientů. Příklady druhů fyzické zátěže habituální, pracovní, rekreační a kondiční skupin NYHA II, III a IV a jejich energetická náročnost jsou uvedeny v tab. 2 a 3.

**Tab. 3. Druhy fyzické zátěže a jejich energetická náročnost skupiny NYHA IV (vybráno a upraveno podle [21–23]).**

Tabulky byly sestaveny z údajů uvedených v různých literárních pramenech [21-23]. U skupiny NYHA IV jsme zařadili i některé většinou klidové aktivity, které by mohly být užitečné při posuzování i zlepšování úrovně sebeobsluhy nemocných. Údaje uvedené v obou tabulkách mohou (i přes jistou nepřesnost) do jisté míry sloužit k odhadu dalších přiměřených fyzických aktivit a k jejich aplikaci při diferenciaci zátěží v různých funkčních skupinách a nepřímo i k posouzení intenzity absolvované zátěže.

Energetická náročnost fyzické zátěže bývá udávaná společně s intenzitou, protože některé její hodnoty mohou charakterizovat i úroveň intenzity.

Vyjadřuje se v metabolických ekvivalentech (MET), v J, kJ, J.min^-1.kg^-1 a v procentech náležité hodnoty bazálního metabolizmu (% NBM).

Určuje se nepřímou energometrií automaticky pomocí moderních přístrojů, spiroergometrií, odhadem z tabulek a nomogramů a akcelerometrií.

Klasifikace NYHA s doplňky podle Goldmana [18] se opírá o hodnocení vybraných druhů zátěže se speciálním zřetelem k jejich energetické náročnosti vyjádřené v metabolických ekvivalentech MET.

Pacienti skupiny NYHA I jsou někdy považováni za jednotlivce bez omezení tělesné výkonnosti. Jako dolní hranice energetické náročnosti i intenzity jejich zatížitelnosti se uvádí hodnota vyšší než 7 MET. Je obtížné stanovit horní hranici, protože některé činnosti jsou dvoj- až trojnásobně náročnější (> 20 MET), vysoce překračují bezpečnou intenzitu a extrémně zatěžují jak kardiorespirační a pohybový systém, tak i aerobní a anaerobní metabolizmus a ostatní funkce. Při doporučení fyzické zátěže je třeba respektovat všechny zvláštnosti pacienta, podle nich aktivity indikovat, limitovat i diferencovat a rozhodně se vyvarovat termínu „schopen bez omezení tělesné výkonnosti“, který bývá užíván nejen v praxi, ale někdy uváděn i v odborné literatuře.

Intenzita zátěže

Intenzita zátěže musí být přizpůsobena druhu, frekvenci a trvání pohybové aktivity. Musí být přiměřená, aby zajistila dostatečnou fyziologickou účinnost, nesmí však být příliš vysoká, aby nepoškodila pacienta. Hodnotí se podle různých hledisek:

kvalitativní hodnocení (zátěž nízká, střední, submaximální, maximální), např. podle ukazatelů únavy, tabulek, rychlosti pohybu apod. je subjektivně ovlivnitelné a není přesné
kvantitativní hodnocení se opírá většinou o změřené (popřípadě přepočítané) funkční hodnoty, resp. o kvantifikované subjektivní pocity; patří k nim absolutní a relativní hodnoty funkčních ukazatelů a energetická náročnost (tab. 4)

**Tab. 4. Klasifikace intenzity dynamického zatížení podle výdeje energie, příjmu kyslíku a srdeční frekvence u mužů [22].**

Při doporučení a diferenciaci fyzické zátěže by měly určovány a respektovány limity „bezpečné intenzity“ představující hranice, jejichž překročení by mohlo při zátěži vyvolat závažné odezvy ohrožující zdravotní stav (např. dysrytmii, ischemii myokardu, acidózu, hypoglykemii atd). Nejčastěji k nim patří úroveň intenzity anaerobního prahu (ANP) stanovená při testu se stupňovanou zátěží nebo nepřímo odhadem [24] (tab. 5).

**Tab. 5. Intenzita fyzické zátěže u funkčních skupin NYHA I–IV vyjádřená v relativních a absolutních hodnotách různých ukazatelů.**

Hodnoty intenzity funkčních ukazatelů uvedené v tab. 5 a komentované v předcházejících odstavcích byly sestaveny podle různých literárních pramenů [5,7-10,12,16,21,25-27] a na základě vlastních zkušeností. Je nutné zdůraznit, že jde pouze o údaje orientační, ne zcela přesné, získané mnohdy odhadem, které se v praxi mohou lišit nejen interindividuálně, nýbrž v průběhu rehabilitačního procesu i intraindividuálně.

Pracovní tolerance - W_SL („symptom-limited“) [21] je nejvyšší tolerovaná zátěž, při níž bylo dosaženo jednoho či více „konečných bodů“, které by mohly být důvodem k přerušení zátěže.
Statická síla - MVC (maximal voluntary contraction) se určuje při izometrické kontrakci s maximálním úsilím (nevhodné pro NYHA IV).
Dynamická síla - 1-RM (one repetition maximum) 1krát opakovatelná izotonická, případně izokinetická zátěž provedená v plném rozsahu pohybu s maximálním úsilím.
Anaerobní práh - ANP stanovený spiroergometricky, zřídka biochemicky (LA - krevní laktát nebo ABR - acidobazická rovnováha) a méně přesně odhadem, např. „testem mluvení“ - „talk test“ [28].
Srdeční frekvence - SF_SL(„maximální“, symptomy limitovaná) měřená elektrokardiograficky, různými přístroji (např. „POLAR“), nepřesně palpačně; při hodnocení SF je nutné respektovat případné ovlivnění odezvy medikací.
Příjem O₂ - _2peak („maximální - vrcholový“) stanovený nejpřesněji spiroergometricky, méně přesně odhadem - predikcí - nomogramy - např. [29,30], stanovení ze vztahu mezi vzrůstem W, SF a ₂.
Příjem O₂ - _2ANP (na úrovni anaerobního prahu) vyšetřený buď spiroergometricky, nebo určený odhadem z nomogramu [30].
Energetická náročnost stanovená nepřímou energometrií, dále odhadem z různých fyziologických projevů odezvy na zátěž, z tabulek a nomogramů apod. vyjádřená v J, kJ, v J.kg^-1, v % náležité hodnoty bazálního metabolizmu a v metabolických ekvivalentech.
Subjektivní vnímání intenzity fyzické zátěže - RPE podle Borga [31] je orientačním ukazatelem velmi pravděpodobné úrovně ANP, používaným především při sebekontrole v individuálním tréninku. Jeho hodnoty se v průběhu rehabilitačního procesu mění.

Způsoby, frekvence a trvání fyzických zátěží (schéma 4)

**Obr. 1. Způsoby fyzické zátěže a jejich frekvence, trvání a objem.**

S přihlédnutím k fyziologické účinnosti zátěže a k pohybovým schopnostem jedince (vytrvalost, rychlost, síla, obratnost - koordinace a flexibilita) se způsoby fyzických zátěží dělí na dynamické, dynamické vytrvalostní, statické, silové, koordinační, kompenzační a na cvičení flexibility [26,32-34]

Frekvence, trvání a případně i objem jednotlivých způsobů fyzické zátěže se diferencují v závislosti na druhu a intenzitě aktivity, na individuálních vlastnostech a pohybových schopnostech pacienta i na předpokládaném účelu činnosti daným příslušnou fází tréninkového programu. U habituálních a pracovních aktivit jsou rovněž určovány způsobem života, sociálními podmínkami, prostředím, profesí a dalšími faktory. U některých zátěží existují proto určité rozdíly mezi skupinami s rozdílným funkčním postižením.

Dynamická zátěž založená na izotonické a izokinetické kontrakci svalové patří k nejčastějším a pravidelným způsobům zátěže jak rehabilitační, tak i habituální, pracovní aj. Je prováděna ve střídavých velmi lehkých (NYHA IV), středních (NYHA III a II) až těžších intenzitách (NYHA I) a uplatňuje kromě vytrvalostní složky i další pohybové schopnosti - obratnost, rychlost (s výjimkou NYHA IV, částečně i NYHA III ) a někdy i sílu. Kromě běžných a bezpečných habituálních a jiných aktivit (tab. 2 a 3) se v řízené rehabilitaci provádí denně i v několika fázích. U skupiny NYHA IV se doporučuje cvičit denně několikrát 5-10 min (nejméně 3-5krát týdně) i více fází (zpočátku pod vedením odborného fyzioterapeuta), u skupiny NYHA III 1-2krát denně 10-15 min, u skupiny NYHA II 3-5krát týdně 20-30 min (podle počtu fází a přestávek), u skupiny NYHA I až 7krát týdně 30-45 min s bezpečnou intenzitou do úrovně ANP.
Vytrvalostní zátěž patří k nejvíce doporučovaným aktivitám u pacientů s dysfunkcí LK. Nevyžaduje vysokou intenzitu, přiměřeně zatěžuje transportní systém a oxidační energetický metabolizmus a příznivě je ovlivňuje. Je součástí běžné denní aktivity i řízených rehabilitačních programů: u všech skupin NYHA by se měla provádět nejlépe denně (nejméně 3krát týdně), u skupiny NYHA IV vícekrát denně 5-10 min nízkou intenzitou, u skupin NYHA III a II průměrně 30 min (nejméně 20 min), u skupiny NYHA I 60 i více minut střídavou lehkou a střední intenzitou (např. turistika).
Statická zátěž je založena na izometrické svalové kontrakci, při níž roste svalové napětí, sval nemění svou délku a externí mechanická práce je nulová. Tento typ zátěže není vhodný pro rehabilitaci kardiaků, protože několikaminutová kontrakce vysoké intenzity (např. při vyšetření „handgrip“) vede ke zvýšení periferního odporu, k poklesu ejekční frakce (EF) a může vést k akutnímu přetížení levé komory [7]. Může snad sloužit jako prostředek diagnostický při stanovení maximální izometrické síly (MVC - maximal voluntary contraction) při maximální délce kontrakce 2-6 s.
Silová zátěž je hlavní součástí tzv. posilovacího („silového“) tréninku (viz dále). Její hlavní součástí jsou především kontrakce izometrické, nezbytně doplněné stahy izotonickými (koncentrickými a excentrickými). Výsledkem jejich souhry je izokinetická síla (isokinetic strength), která přispívá k zapojení větších skupin svalů (včetně synergistů), zajišťuje konstantní rychlost stahu a pohyb v celém rozsahu. Rytmická cvičení větších svalových skupin (např. jedné nebo obou dolních končetin) se uplatňují v rehabilitaci funkčních skupin NYHA III-I s frekvencí minimálně 2-3krát týdně v intervalových sériích různě intenzivních kontrakcí (30-80 %) vyjádřených buď v MVC nebo 1-RM. Trvání jedné série zátěže bývá většinou asi 60 s (10-12 stahů) s dvojnásobnou přestávkou asi 120 s (poměr pracovní a odpočinkové fáze ≥ 1 : 2). Pro skupinu NYHA IV jsou vhodnější cviky menších svalových skupin s nízkou intenzitou síly (20-30 %), krátkými pracovními fázemi a delšími intervaly odpočinku 3-4krát týdně. Hodnoty frekvence a trvání cvičení se mohou v průběhu rehabilitačního procesu měnit v důsledku změn (většinou zlepšení) funkčního a zdravotního stavu.
Koordinační aktivity (např. cvičení s prvky gymnastickými, cvičení obratnosti, zručnosti, reakce apod) zatěžují především neuromuskulární systém, mají však i příznivý vliv na psychický stav a mohou kladně ovlivňovat i některé funkce kardiopulmonálního systému. Uplatňují se jak v běžné denní činnosti pacienta, tak i v rehabilitačním procesu, především v léčebné tělesné výchově. Používají se obzvlášť u skupiny NYHA IV denně i vícefázově (nejméně 3krát týdně) 10-45 min (podle počtu denních fází a délky přestávek pro zotavení); vhodné mohou být i u vybraných pacientů funkční skupiny NYHA III.
Kompenzační cvičení (např. protahování - „strečink“ zkrácených svalových skupin, posilování oslabených svalů) mohou být součástí rekreačních činností, rehabilitačního procesu (obzvlášť LTV) a mohou se provádět i samostatně denně (nejméně 4krát týdně) i vícefázově 10-20 min nebo jako součást koordinačních a dynamických vytrvalostních aktivit. Cvičení je vhodné pro všechny funkční skupiny (s výjimkou některých vybraných pacientů NYHA IV).
Cvičení flexibility přispívá ke zlepšení kloubní pohyblivosti důležité pro většinu cviků léčebné rehabilitace; pacienti především funkčních skupin NYHA II, III a vybraných nemocných skupiny IV mohou cvičit i několikrát denně 10-20 min podle instrukcí odborného fyzioterapeuta.

Metody, programy a prostředky tréninku (schéma 5)

**Obr. 2. Metody rehabilitačního tréninku.**

Metody, programy a prostředky tréninku se v průběhu déletrvající rehabilitace mohou rovněž upravovat a diferencovat, musí však být přizpůsobeny zvláštnostem každého pacienta. O druhu, intenzitě, frekvenci, trvání, metodách, programech a prostředcích jednotlivých aktivit by měl rozhodovat kardiolog ve spolupráci s fyzioterapeutem za přísného dodržování všech doporučení pro správnou kardiovaskulární rehabilitaci [35]. Měly by být rovněž zajištěny pravidelné kontroly bezpečnosti a efektu cvičení a program tréninku by měl být modifikován vzhledem k vývoji stavu nemoci a tělesné zdatnosti.

Metody fyzického zatěžování znázorněné na schématu 5 se v průběhu rehabilitačního procesu mění v závislosti na diferencovaném přístupu k jejich využití i na vývoji zdravotního i funkčního stavu pacientů, čímž je dosaženo větší efektivity a specifického působení zátěže. Diferenciace těchto metod je nutná u všech funkčních skupin, její podrobnější rozbor však v rámci tohoto stručného sdělení není možný.

Aerobní trénink (nejprve v ústavním zařízení s úvodní instruktáží a kontrolou, později trvale doma); dělí se na kontinuální aerobní trénink, intervalový aerobní trénink a lehký intervalový trénink s kombinací různých prvků [36].
Silový - odporový trénink (strength resistance training) skupinový s posilováním větších svalových skupin a místní silový trénink (local strength training) většinou menších svalů a svalových skupin vzhledem ke skutečnosti, že řada habituálních i pracovních činností rovněž silové prvky obsahuje.
Kombinovaný trénink skládající se většinou z fáze zahřívací, aerobní, silové a relaxační přispívá nejen ke zvýšení aerobní kapacity, nýbrž i síly, což je užitečné pro budoucí aktivity habituální, pracovní aj [3,37].
Domácí „kalistenický“ trénink (systematická, rytmická, lehká gymnastická cvičení bez náčiní nízké intenzity, přispívající k tonizaci a posilování svalů a ke zvýšení celkové zdatnosti).
Léčebná tělesná výchova - aktivní pohyby (chůze, klus, poskoky, cvičení s náčiním, hry, prostná cvičení aj); pasivní pohyby (vytahování, polohování, protahování, uvolňování); dechová gymnastika (regulace dýchacích pohybů, dynamika inspiračních a exspiračních pohybů, účast páteře na dýchacích pohybech, dýchání v různých polohách těla atd); relaxace (svalová, psychická); kondiční cvičení (gymnastické prvky, zvyšování svalové síly, aerobní vytrvalosti, chůze aj) [32,34].
Elektrostimulace kosterního svalstva je alternativní metodou pro rehabilitaci především pacientů skupiny NYHA IV, jimž zdravotní a funkční stav nedovoluje zařazení do klasických rehabilitačních programů [38-40].
Hydroterapie založená na cvičení v teplé vodě patří k novějším, avšak technicky náročnějším metodám rehabilitace především starších pacientů funkční skupiny NYHA II a III [41,42].

Řízené programy se většinou dělí do 3 fází [43] (schéma 6):

**Obr. 3. Diferenciace programů a prostředků fyzického zatěžování v rehabilitaci.**

1. fáze úvodní; 2. fáze zlepšení; 3. fáze udržovací.

V rámci těchto programů dochází k diferenciaci druhů, intenzit, frekvencí a trvání fyzických zátěží jak mezi jednotlivými etapami, tak i mezi jednotlivými funkčními skupinami. V zájmu optimálního průběhu a efektu rehabilitačního procesu platí zásada postupného zvyšování nejprve trvání, pak frekvence a posléze intenzity zátěže [7].

Prostředky fyzického zatěžování se do jisté míry liší mezi rehabilitací řízenou a individuální. Zatímco v programech řízené rehabilitace převažují složitá a technicky i ekonomicky náročná zařízení (např. ergometry, steppery, běhátka, posilovací stroje, elektrostimulátor, diagnostické přístroje aj), v individuálním, většinou „domácím“ tréninku stačí jednodušší zařízení pro gymnastická cvičení, aerobní trénink a posilování, jízdní kola pro trénink v terénu, přičemž zde je hlavním a nejúčinnějším i ekonomicky nenáročným prostředkem chůze (tab. 6). Rozdíly v použití těchto prostředků mezi různými funkčními skupinami související s jejich různým stupněm zdatnosti a zatížitelnosti byly uvedeny výše pojednávajícím o způsobech, frekvenci a trvání fyzických zátěží.

**Tab. 6. Rychlost chůze v m.min<sup>–1</sup> v závislosti na intenzitě zátěže ve W a na tělesné hmotnosti v kg [44].**

Závěry

Diferencovaný přístup k fyzickému zatěžování pacientů se srdečním selháním je nutný a je podmíněn nejen stupněm dysfunkce LK, nýbrž i celou řadou jiných faktorů.
Jednotná kritéria pro diferencovaný přístup k fyzickému zatěžování nelze přesně stanovit pro značnou heterogenitu pacientů a pro jiné příčiny.
Základem vhodné diferenciace a preskripce pohybové zátěže je individuální přístup doplněný společnými rehabilitačními programy relativně homogenních skupin pacientů.
Diferencovaný přístup k rehabilitačnímu procesu různých funkčních skupin pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční by měl indikovat a kontrolovat kardiolog, realizaci by měl instruovat a řídit odborný fyzioterapeut.

as. MUDr. Hana Svačinová, Ph.D.

www.fnusa.cz

e-mail: hana.svacinova@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 30. 7. 2007

Přijato po recenzi: 14. 9. 2007

Zdroje

1. Fletcher GF, Balady GJ, Ezra A et al. Exercise Standards for Testing and Training. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2001; 104: 1694-1740.

2. Chaloupka V, Siegelová J, Špinarová L et al. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006; 48: Kardio K127-K145.

3. Jančík J, Svačinová H, Dobšák P et al. Kombinovaný trénink u nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory srdeční. Vnitř Lék 2003; 49: 280-284.

4. Jonsdottir S, Andersen KK, Sigurdsson SB et al. The effect of physical training in chronic heart failure. Eur J Heart Failure 2006; 8: 97-101.

5. McKelvie RS, Teo KK et al. Effect of exercise training in patients with heart failure: the exercise rehabilitation trial (EXERT). Am Heart J 2002; 144: 23-30.

6. Meyer K, Westbrook S, Schwaibold M et al. Aerobic Capacity and Functional Classification of Patients with Severe Left-Ventricular Dysfunction. Cardiology 1996; 87: 443-449.

7. Meyer K. Exercise training in heart failure: recommendations based on current research. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 525-531.

8. Pollock ML, Schmidt DH et al. Heart Disease and Rehabilitation. 3rd ed. Champaign: Human Kinetics 1995.

9. Senden PJ, Sabelis LW, Zonderland ML. The effect of physical training on workload, upper leg muscle function and muscle areas in patients with chronic heart failure. Int J Cardiology 2005; 100: 293-300.

10. Špinarová L, Toman J, Kára T et al. Tělesný trénink u nemocných s chronickým srdečním selháním: hemodynamika, působky. Vnitř Lék 2001; 47: 67-73.

11. Štejfa M, Špinarová L, Toman J et al. Rehabilitace u nemocných s chronickým srdečním selháním. Závěrečná zpráva grantového úkolu č. 3007-3 1998; IGA MZ ČR.

12. Toman J, Špinarová L, Kára T et al. Tělesný trénink u nemocných s chronickým srdečním selháním: funkční zdatnost a úloha periferie. Vnitř Lék 2001; 47: 74-80.

13. Widimský J et al. Srdeční selhání. Praha: Triton 2001.

14. Wielenga RP et al. The role of exercise training in chronic heart failure. Heart 1997; 78: 431-436.

15. Willenheimer R, Erhardt L, Cline C. Exercise training in heart failure improves quality of life and exercise capacity. Eur Heart J 1998; 19: 774-781.

16. Working Group on Cardiac Rehabilitation. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22: 125 -35.

17. Weber KT, Janicki JS et al. CardioPulmonary EXercise Testing. Philadelphia: WB Saunders 1986.

18. Goldman L, Hashimoto B, Cook F et al. Comparative reproducibility and validity of systems assessing cardiovascular functional class: Advantages of a new specific activity scale. Circulation 1981; 64: 1227-1234.

19. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 7th ed. Boston: Little Brown 1973.

20. American Medical Association. Guides to the evaluation of permanent impairment. JAMA 1960; 172: 1049-1056.

21. International Society of Cardiology - ISC. Myocardial Infarction. How to prevent How to rehabilitate. Vienna: Scientific Council on Cardiac Rehabilitation 1971.

22. Lange Andersen K et al. Habitual Physical Activity and Health. Copenhagen: World Health Organization 1978.

23. Ainsworth BE et al. Compendium of Physical Activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(Suppl 9): S498-S516.

24. Placheta Z, Siegelová J, Štejfa M et al. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. Praha: Grada Publishing 1999.

25. European Heart Failure Training Group. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Eur Heart J 1998, 19: 466-475.

26. Heyward VH. Advanced Fitness Assessment and Exercise Prescription. 5th ed. Champaign (IL): Human Kinetics 2006.

27. Myers J. How Should Peak Oxygen Uptake Be Expressed in Heart Failure? J Cardiopulm Rehabil 2002; 22: 89-92.

28. Persinger R, Foster C, Gibson M et al. Consistency of the Talk Test for Exercise Prescription. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 1632-1636.

29. Åstrand PO, Rodahl K. Textbook of Work Physiology. New York: McGraw-Hill 1977.

30. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins 2005.

31. Borg GA. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1970; 2: 92-98.

32. Dvořák R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Vydavatelství UP 2003.

33. Placheta Z, Siegelová J, Svačinová H et al. Zátěžové vyšetření a pohybová léčba ve vnitřním lékařství. Brno: Vydavatelství Masarykovy univerzity 2001.

34. Votava J et al. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum 2003.

35. Thow MK (ed). Exercise Leadership in Cardiac Rehabilitation. Chichester: John Wiley 2006.

36. Mífková L, Siegelová J, Vymazalová L et al. Intervalový a kontinuální trénink v kardiovaskulární rehabilitaci. Vnitř Lék 2006; 52: 44-50.

37. Jančík J, Siegelová J, Svačinová H et al. Combined Aerobic Training with Resistent Exercise in Chronic Heart Failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2004; 11 (Suppl): 65-65.

38. Dobšák P, Nováková M, Fišer B et al. Electrical Stimulation of Skeletal Muscles. An Alternative to Aerobic Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure? Int Heart J 2006; 47: 441-453.

39. Dobšák P, Nováková M, Siegelová J et al. Low-frequency electrical stimulation increases muscle strength and improves blood supply in patients with chronic heart failure. Circ J 2006; 70: 75-82.

40. Harris S, Le Maitre JP, Mackenzie G et al. A randomised study of home-based electrical stimulation of the legs and conventional bicycle exercise training for patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2003; 24: 871-878.

41. Cider A, Schaufelberger M, Sunnerhagen KS et al. Hydrotherapy - a new approach to improve function in the older patient with chronic heart failure. Eur J Heart Failure 2003; 5: 527-535.

42. Cider A, Sunnerhagen KS, Schaufelberger M et al. Cardiorespiratory effects of warm water immersion in elderly patients with chronic heart failure. Clin Physiol Functional Imaging 2005; 25: 313-317.

43. ACSM‘s Guidelines for Exercise Capacity and Prescription. Baltimore: Williams & Wilkins 1995: 178-183.

44. Brusis OA, Weber H, Buchwalsky R et al. Handbuch der Koronargruppenbetreuung. Erlangen: Perimed Fachbuch 1980.