Invazivní aspergilóza: je čas na optimismus?- editorial

Ráčil Z et al. Invazivní aspergilové infekce u hematoonkologických nemocných: význam jednotlivých diagnostických metod, léčebných postupů a nástin finanční náročnosti léčby. Vnitř Lék 2007; 54(2): 157-168.

Systémové mykózy představují jedny z nejzávažnějších infekčních komplikací u onkologicky nemocných. Pokud pomineme vzácnější patogeny, tak jsou dominantně reprezentovány 2 skupinami onemocnění - kandidemiemi a invazivními aspergilózami. Zejména po zavedení flukonazolu se popisuje, že výskyt kandidemií má klesající tendenci s trendem k poklesu záchytů Candida albicans [1]. Naopak v literatuře se pravidelně uvádí, že počet systémových infekcí zapříčiněných vláknitými houbami trvale narůstá. U nemocných s akutními leukemiemi a po alogenní transplantaci krvetvorných buněk se může invazivní aspergilóza rozvinout až u 30 % případů, ve značném riziku jsou však i nemocní po transplantacích solidních orgánů [2]. Obavu z těchto infekcí dobře ilustruje riziko mortality, které může v určitých situacích překročit riziko z úmrtí na primární malignitu. Udává se, že u rozvinutých plicních forem může invazivní aspergilóza usmrtit až 58 % nemocných a u rinocerebrální formy dosahuje úmrtnost 90 % [1].

Co je příčinou této maligní prognózy? Příčin je samozřejmě několik. Předně je to invazivita a rychlost růstu samotného patogenu, který je angiotropní a problém mu nedělá ani průnik kostní tkání. Důležitým faktorem je zvyšující se agresivita současných terapeutických postupů, při nichž jsou ve snaze o vyléčení nasazovány i u starších nemocných kombinace vysoce imunosupresivních léků. Konečně nejzásadnějším faktorem jsou ztížené diagnostické možnosti. Klinický obraz invazivní aspergilózy je nespecifický, v popředí často pouze s prolongovanou horečkou, která „jen“ nereaguje na antibiotika. Kultivace jsou negativní nebo jejich výsledek přijde pozdě a klasické diagnostické procedury včetně RTG a sonografie jsou nevýtěžné.

Udává se, že na systémové mykotické infekce je potřeba myslet, jenže to samozřejmě nestačí k tomu, aby se s dostatečnou přesností stanovila diagnóza, která je v současnosti již exaktně definována [3]. Lékaři v poslední době získali 2 důležité nástroje, kterými lze diagnostické možnosti u invazivních aspergilóz podstatně zlepšit. Jsou jimi počítačová tomografie s vysokým rozlišením a test k průkazu galaktomananu v krvi nebo jiných tělních tekutinách [4-6].

Cenu obou těchto metod v tomto čísle Vnitřního lékařství velmi dobře dokumentuje příspěvek Ráčila et al z Interní hematoonkologické kliniky LF Masarykovy univerzity v Brně FN a Brno, který je nesmírně důležitý hned z několika hledisek [7]. Předně jde velmi pravděpodobně o první původní práci publikovanou in extenso na toto téma v českém odborném periodiku. Je to odrazem známé skutečnosti, že lékaři neradi mluví o svých neúspěších. A tak se spíše setkáme s přehlednými články nebo abstrakty z konferencí. Za druhé, studie jasně poukazuje na pravděpodobnou a v literatuře běžně udávanou příčinu zvýšeného výskytu nozokomiálních plicních aspergilóz (kontaminace ovzduší při stavební aktivitě v okolí nemocnice) a přesně demonstruje, jaké může mít finanční důsledky, když se „ušetří“ peníze a stavba se realizuje bez dostatečně efektivního zařízení na filtraci vzduchu. Snad nejdůležitější je, že autoři prokazují (byť retrospektivní analýzou) výjimečnou cenu pravidelného vyšetřování galaktomananu, které v kombinaci s CT vyšetřením plic významně urychlí diagnostiku a při užití moderních antimykotik dokáže smrtící aspergilózu změnit na „jinou chorobu“ s podstatně lepší šancí nemocných na přežití. Autoři neváhali a agresivní infekci léčili odpovídajícím způsobem, a to nejen podle všech klasických doporučení, ale v nezbytných případech i progresivní kombinací vorikonazolu a echinokandinu, která se ukazuje velmi nadějnou i pro užití v první linii léčby [8].

Za vším je vidět dlouhodobé úsilí vedení kliniky, která má u nás pravděpodobně největší zkušenosti s diagnostikou plicních infekcí hematologických pacientů s pomocí bronchoalveolární laváže a má nepochybně největší zkušenosti v Česku i co se týče dalších diagnostických postupů u invazivních mykóz, včetně vyšetření galaktomananu. Tyto zkušenosti se logicky odráží nejen v publikovaných přehledných článcích, které kolegové z Brna (někdy ve spolupráci s dalšími autory) za poslední dobu připravili, ale i původních publikacích v zahraničí [9-13].

Závěrem si dovolím dotknout se tématu, o které v současnosti jde vždy v první řadě - financí. Ekonomům se to může zdát jako začarovaný kruh: lékaři do nemocného „investují“ několik set tisíc k dosažení kompletní remise akutní leukemie, „minou“ dalších několik set tisíc až milionů na nalezení dárce krvetvorných buněk, jejich dovezení do České republiky a provedení transplantace, a pak si ještě dovolí požadovat po pojišťovně, aby „utratila“ další statisíce, ne-li miliony, za antimykotika k léčbě komplikace, která po transplantaci vznikla. A přitom je výsledek do poslední chvíle nejistý. Z čistě ekonomického hlediska by bylo jistě nejefektivnější zavřít pracoviště. V současné hematologii asi neexistuje levná kurativní léčba. Ať je to terapie hemofilika s inhibitorem, cílená léčba chronické myeloidní leukemie inhibitory tyrozinových kináz, aplikace bortezomibu u relabujícího myelomu, podávání monoklonálních protilátek nebo terapie moderními antimykotiky. Zajištění této péče bez dostatečné koordinace sil a prostředků není myslitelné. Proto je nezbytné, aby výbor Hematologické společnosti ČLS JEP nadále pokračoval v započatém trendu koncentrace kritických pacientů do transplantačních center se zajištěnou zvláštní úhradou superspecializované péče a současně koordinoval přípravu a vydávání doporučení pro tyto speciální a velmi nákladné léčebné postupy [14]. Před několika týdny proto v Dolních Kounicích jednali odborníci z řad hematologů, intenzivistů, mikrobiologů, pediatrů a infekčních lékařů s cílem připravit novou verzi doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu invazivních mykóz. Výsledek jejich práce budete moci, doufám, v blízké budoucnosti posoudit i na stránkách Vnitřního lékařství.

doc. MUDr. Edgar Faber, CSc.

www.fnol.cz

e-mail: edgar.faber@fnol.cz

Doručeno do redakce: 5. 12. 2007