Enterální a parenterální výživa u diabetu

Souhrn

Diabetes mellitus není překážkou k poskytování jakéhokoliv druhu nutriční podpory. U diabetiků 1. typu jde zejména o dodávku exogenního inzulinu. Metoda podávání inzulinu je závislá na celkovém stavu nemocného, přítomnosti zánětu a metodě nutriční podpory a na ostatních podmínkách. U diabetika 2. typu je během akutního stavu indikováno vysazení perorálních antidiabetik. Nutriční podpora je u tohoto typu diabetu (zvláště pokud je spojen s obezitou) často modifikována snahou po tělesné redukci. To může zlepšit průběh event. následného chirurgického výkonu. Přesné monitorování je však nezbytnou podmínkou úspěšné nutriční terapie u obou typů diabetu.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – enterální výživa – parenterální výživa – inzulin

Úvod

Diabetes mellitus je onemocnění stále více rozšířené v USA a západní Evropě. V roce 2000 byla prevalence tohoto onemocnění v nemocnicích v USA až 12,45 % [1]. Nutriční podpora se stává stále častěji součástí léčby nemocných, především nemocných v těžkém stavu. Diabetes mellitus není a v žádném případě nesmí být kontraindikací k poskytování nutriční podpory nemocným, jejichž stav nutriční podporu vyžaduje.

Složení nutriční podpory (parenterální a enterální výživy) je závislé především na stavu nemocného a předpokládaným cílem jejího použití. Je tedy zřejmé, že nutriční podpora u diabetika 2. typu s obezitou, u něhož je cílem snížit tělesnou hmotnost, se bude lišit od nutriční podpory u diabetika 1. typu trpícího malnutricí, u kterého je hlavním cílem získání svalové hmoty či obnovení růstu. Základní strategie poskytování umělé výživy u diabetiků je tedy do značné míry závislá na typu diabetu. 

Diabetes mellitus 1. typu

U diabetiků 1. typu, u nichž je nutriční podpora indikována, se složení základních energetických substrátů neliší od složení nediabetických jedinců.

Základní pravidla poskytování nutriční podpory u diabetika:

• celkové množství energie se řídí energetickými potřebami (obvykle 30 až 35 kcal/kg/den) tak, aby bylo možno zajistit normální tělesné funkce, udržet nebo zvýšit množství netukové tělesné hmoty a ideální tělesnou hmotnost. Během akutního onemocnění je možno pomocí nutriční podpory minimalizovat ztráty netukové tělesné hmotnosti. Během rekonvalescence (po ústupu zánětlivé reakce) je cílem nutriční podpory znovu upravit tělesné složení.
• 55–60 % energetických potřeb by mělo být hrazeno formou sacharidů (v případě parenterální výživy glukóza, v případě enterální výživy maltodextrin a škrob).
• tuková energie by měla tvořit 30–40 % celkového tělesného příjmu:

– 10 % saturované mastné kyseliny

– 12 % mononesaturované mastné kyseliny

– 6 % polynesaturované mastné kyse­liny a w-3 mastné kyseliny

• příjem bílkovin nebo aminokyselin zá­-visí na klinické situaci, obvykle 0,8 až2,0 g/kg/den.
• během enterální výživy by mělo být podáno 20–30 g vlákniny denně.

Pokud je pacient v kritickém stavu, je vhodné podávat výživu kontinuálně. To se týká jak výživy enterální, tak výživy parenterální. Kontinuální podání zajišťuje stálý přísun sacharidů a dobrou titraci dávek exogenního inzulinu. Exogenní inzulin je možno podávat několika způsoby:

kontinuální infuzí pomocí lineárního dávkovače.

Tento způsob je využíván zejména na JIP a umožňuje okamžitou změnu dávky inzulinu v závislosti na pacientově glykemii. Zpravidla se používá ředění 1 IU do 1 ml fyziologického roztoku. V tomto případě dávka inzulinu koresponduje s rychlostí podávání jeho roztoku lineárním dávkovačem. Nevýhodou této metody je poměrná pracnost a obtížné použití na standardních odděleních. Rizikem může být i situace, kdy je přerušeno podávání glukózy, ale inzulin je dále podáván. Dávku inzulinu je možno řídit podle tab. 1 [2].

podávání pravidelných dávek lidského inzulinu subkutánně.

Jedná se o velmi jednoduchou metodu, která je dobře využitelná u pacientů, kteří dostávají nutriční podporu na standardních odděleních. Zpravidla se dávka inzulinu rozdělí do čtyř pravidelných dávek po 6 hod. Před každou aplikací inzulinu se zkontroluje hladina glykemie. Výživa je podávána kontinuálně. Jednotlivé dávky inzulinu je pak možno plánovat podle tab. 2 [2].

použití podkožních dávkovačů

(obr. 1). Podkožní dávkovače je možné využít během parenterální či enterální výživy u diabetických pacientů. Jejich použití je vhodné především u nemocných, kteří jsou na domácí nutriční podpoře. Je limitováno schopností nemocných porozumět problematice provádět self-monitoring a měnit rychlost podávání inzulinu dle glykemie [3].

dlouhodobá analoga inzulinu.

Dlouhodobá analoga začínají být využívána u diabetiků, kteří potřebují nutriční podporu, zejména v poslední době. Zdá se, že při kontinuálním podávání nutriční podpory mají své uplatnění pro jednoduchost aplikace. Složité však může být zavedení jejich použití [4].

podání inzulinu do vaku pro parenterální výživu.

 Tato metoda je možná u stabilního nemocného. Její výhodou je, že přerušené podání nutrič­ního substrátu je následováno pře­rušením dávky inzulinu. Nevýhodou je vazba inzulinu na infuzní set a někdy i snížená stabilita inzulinu v parenterální výživě. Mikronutrienty (vitaminy a stopové prvky) významně zvyšují aktivitu inzulinu ve vaku [5].

Diabetes mellitus 2. typu

U obézních pacientů s diabetem 2. typu záleží především na cílech nutriční podpory. Pokud jde o nemocné, kteří jsou v kritickém stavu, řídí se nutriční podpora zejména tíží základního onemocnění. V kritickém stavu není vhodné podávat perorální antidiabetika, a to vzhledem k vedlejším účinkům i nestandardní absorpci. Zejména metformin, který zabraňuje glukoneogenezi z laktátu, musí být okamžitě vysazen. Inzulin je zpravidla podáván kontinuálně pomocí lineárního dávkovače. V pooperačním období je možno využít i pravidelných podkožních aplikací lidského inzulinu (viz výše).

Zvláštní skupinou jsou nemocní trpící diabetem 2. typu, který je spojen s obezitou, kteří vyžadují redukci tělesné hmotnosti [6]. Jde zejména o nemocné po operaci abdominálních katastrof s četnými střevními píštělemi, kteří jsou připravováni na následný chirurgický výkon. U těchto nemocných je nutno potlačit ukládání tuku do tukových zásob, docílit redukce tělesné hmotnosti za současného hojení rozpadlých pooperačních ran, kožních defektů apod. K tomuto účelu je možno použít tab. 3.

Během parenterální výživy u těchto nemocných je snižován energetický obsah, a to zejména snížení množství lipidů. V případě parenterální výživy by měl příjem lipidů pokrývat pouze potřeby esenciálních mastných kyselin, tedy asi 12 g kyseliny linolové a linolenové. Takové množství mastných kyselin je ve 20 g tukové emulze, což odpovídá 100 ml 20% LCT tukové emulze (Intralipid 20%). V tomto případě není vhodné podávat LCT/MCT tukové emulze anebo tukové emulze se sníženým obsahem uvedených esenciálních mastných kyselin. Dávka sacharidů se pohybuje mezi 100 a 200 g/den, dávka bílkovin dosahuje 1,5 g/kg/den. Pomocí uvedeného schématu lze zajistit dobrou kvalitu hojení kožních a střevních defektů a současně zajistit i redukci tělesné hmotnosti. Je samozřejmé, že uvedená hypokalorická parenterální výživa nemůže zajistit hojení ran v případě, že je nemocný v kritickém stavu. Z našich zkušeností vyplývá, že dobré hojení je možno zkombinovat s poklesem tělesné hmotnosti i během poměrně dlouhé doby.

Zajištění euglykemie u diabetiků v intenzivní péči

V posledních 5 letech je velmi diskutována otázka pozitivního vlivu euglykemie na přežívání a komplikace u kriticky nemocných. Zdá se, že zajištění euglykemie pomocí infuze inzulinu v pooperačním období snižuje procento infekčních komplikací, výskyt polyneuropatie a mortalitu [7]. Podobný efekt však nebyl popsán u diabetiků [8]. Naopak, pokud byl diabetikům v kritickém stavu podáván inzulin s cílem normalizovat hladinu glykemie, mortalita nemocných se naopak zvyšovala. Z uvedených důvodů se v současnosti nedoporučuje snížit glykemii u diabetiků na normální hladinu.  

Doručeno do redakce: 10. 2. 2009

prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

www.fnhk.cz

e‑mail: sobotka@fnhk.cz