Farmakoekonomika léčby diabetu – trendy u nás

Souhrn

V datech Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky existuje od roku 2002 stabilní výskyt pacientů s diagnózou diabetu, což znamená při korekci na úbytek pojištěnců nárůst populace diabetiků o 6 %. Ambulantní diabetologie disponuje 2,9 úvazky diabetologa na 100 000 obyvatel a počty se významně nemění. Analýza nákladů a objemu péče ukazuje, že diabetologie je obor významný, který ovlivňuje nákladovost zdravotního sy­stému jako celku. Z dat vyplývá nejen vyšší nákladovost pacienta s diabetem ve srovnání s průměrným léčeným pacientem s jinou diagnózou, ale i zásadní závislost výše nákladů na výskytu komplikací diabetu. Zlepšení organizace péče, compliance nemocných a zvýšení kvality péče tak může zásadně ovlivnit nejen náklady zdravotního sy­stému, ale zejména její efekt pro pacienty. Další ekonomický přínos spočívá v posílení role farmakoekonomiky v práci pojišťovny, což je dokumentováno na minulém vývoji trhu s léčivy v České republice. Všeobecná zdravotní pojišťovna se proto v následujícím období zaměří na tyto cíle a bude počítat s nárůstem nákladů nejen na vlastní organizaci procesu poskytování péče, ale i na nárůst nákladů na odměňování práce lékařů.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – farmakoekonomika – spotřeba zdravotní péče – zdravotní pojištění

Úvod

Cílem mého sdělení je podat přehledo vývoji oboru diabetologie v České republice v posledních 5 letech (2002 až 2007) z pohledu největší zdravotní pojišťovny. Náklady na léčbu chronických onemocnění masového výskytu tvoří velmi významný podíl nákladů na zdravotnictví celkem. Z těchto onemocnění je na jednom z čelných míst diabetes mellitus, a to jak počtem pacientů, tak celoživotními náklady na léčbu. Cílem zdravotní pojišťovny musí být nejen aktuální finanční stabilita a ohraničování nákladů na celospolečensky ekonomicky únosnou úroveň, ale prospektivní ovlivňování budoucích nákladů. Toho lze dosáhnout odstraňováním preventabilních nákladů a lepší organizací péče. Moderní zdravotní pojišťovny ne­jsou pouhými finančními institucemi, ale přebírají na sebe v dobrém slova smyslu i zodpovědnost za vytváření takového prostředí pro účelnou léčbu nemocí, které vytváří prostor pro souhru mezi jednotlivými poskytovateli, ale i pacientem, účelnou dělbu práce mezi zdravotnickými zařízeními, účelnou koncentraci a specializaci péče a pro kvalitní léčbu dle mezinárodně uznávaných standardů, ale současně prostředí, které brání vzniku zbytečných nákladů a plýtvání. Tomuto tématu byl z pohledu klinika a organizátora péče věnován článek Bartáškové et al [1], který pracoval s daty roku 2002 a byla mu věnována přednáška prof. Kvapila et al [2] s daty do roku 2006. Toto sdělení rozšiřuje pohled na data roku 2007 a prezentuje je ze zorného úhlu pohledu zdravotní pojišťovny.

Počty pacientů

Pokud začneme přehled údaji o pacientech s diagnózou diabetu, data Všeobecné zdravotní pojišťovny ukazují v informačním sy­stému vykázané péče od roku 2002 poměrně stabilní počty výskytu relevantních diagnóz (tab. 1). Tyto údaje je třeba hodnotit v kontextu toho, že VZP ČR měla v roce 2002 6 956 milionů pojištěnců, zatímco v roce 2007 6 535 milionů. Její tržní podíl se tak zmenšil z 67,4 % na 63,1 %, takže stejný výskyt znamená při předpokladu rovnoměrného zastoupení diagnóz v populaci VZP a ostatních pojišťoven nárůst populace s diabetem o 6 % (ze 7,1 % na 7,5 % populace). Je tady však třeba zdůraznit také fakt, že data o vykázané péči, z kterých vycházíme, jsou z pohledu této interpretace zatížena poměrně významnou sy­stémovou nepřesností, resp. nevypovídatelností. Převážná část péče se poskytuje ambulantně (alespoň z pohledu počtu kontaktů pacienta se zdravotnickým zařízením), ale celý segment primární péče vzhledem k tomu, že je hrazen kapitační (paušální) platbou, většinu poskytnuté péče nevykazuje pojišťovně, proto na počty diabetiků a na objem péče jim poskytnuté zde usuzujeme pouze z diagnóz na fakturovaných laboratorních vyšetřeních a z indikací předepsaných léků. Ostatní lékaři v ambulantní sféře (zejména specialisté) zřídkakdy vykazují více než tu jednu povinnou diagnózu při vyšetření a logicky uvádějí tu, která je hlavní z hlediska jejich odbornosti a provedeného vyšetření. Přirozeně tak uniká z běžných statistik ta část pacientů s diabetem, která není léčena u specialistů (a která není vykázána praktiky), a ta např. s komplikacemi diabetu vykazovaná ambulantními specialisty pod kódy hlavní diagnózy z pohledu jejich specializace – kupř. pod kódy ICHS, hypertenze, ledvinného onemocnění apod., a nikoliv diabetu. Nejspolehlivější jsou tudíž data vykázaná diabetology a internisty, kteří mají dispenzarizované nemocné s cukrovkou. U nemocnic je naproti tomu diagnóza diabetu zase používána často a pro svoji frekventovatelnost též velmi snadno i v případech, kdy ještě o prokázaný diabetes nejde. S nástupem úhrad dle DRG, kde má diagnóza diabetu většinou velmi příznivý vliv na výši úhrady za případ, se dá očekávat i její velmi časté uvádění i z těchto důvodů. Nejpřesnější údaje může poskytnout pouze celostátní registr diabetiků, pokud by byl, nebo výběrová šetření, která kombinují údaje o vykázané péči s údaji o preskripci a informace párují na rodné číslo, takže nejde o počty výkonů, ale o počty pacientů s vykázanými výkony či léky, které implikují diagnózu diabetu. Pokud by takové sledování bylo sestaveno za delší časové období, zachytí i ty případy (kupř. nemocné jen na dietě), kteří se ani v delším časovém období u lékaře nemusí objevit.

Z údajů VZP vyplývá, že počet vykazovaných diagnóz diabetu se ročně pohybuje mezi hodnotami 483 až 494 tisíc rodných čísel.

Lékaři a zdravotnická zařízení

Obor ambulantní diabetologie (tedy většinou terénní ambulance nasmlouvané v segmentu ambulantní specializované péče) disponuje zaokrouhleně 300 přepočtenými počty lékařských míst, což znamená asi 4% meziroční nárůst mezi lety 2006 a 2007 (podrobně v tab. 2). To reprezentuje zhruba 2,9 úvazku diabetologa na 100 000 obyvatel. Od průměru se regionálně nejvíce odchyluje Praha směrem nahoru (takřka 5 úvazků na 100 000 obyvatel) a Liberecký kraj směrem dolů s hodnotou 1,75 úvazku. I tuto statistiku je nutno brát s vědomím, o jaké statistiky se jedná. Jde o nasmlouvanou kapacitu vyjádřenou výší úvazku. Pomineme‑li dělené úvazky a souběhy (kupř. mezi diabetologií a internou), musíme mít na zřeteli hlavně fakt, že nasmlouvaná výše úvazku vůbec nemusí odpovídat realitě výkonu dané praxe (i při zlomkovém úvazku může lékař pracovat a vykazovat úkony, jako by měl úvazek plný), protože v minulosti, při používaném byrokratickém způsobu kontroly nad rozšiřováním kapacit, se často po úvazku nižším než jedna sáhlo jen proto, aby se „vlk nažral a úřední koza zůstala celá“, tzn. aby se uspokojila potřeba smluvní vztah uzavřít a aby se současně dostálo moratoriu na rozšiřování nasmlouvané kapacity. Pak mohl být postup kombinován i s tím, že u jiné praxe se o tentýž zlomek úvazek snížil, takže při vyšším počtu poskytovatelů zůstala nasmlouvaná kapacita beze změny či se změnou minimální. V roce 2007 měla pojišťovna v procesu uzavírání nových smluv se zdravotnickými zařízeními snahu výši úvazků zreálnit srovnáním s vykazovanou kapacitou vyjádřenou počty výkonů (v rámci kritérií tzv. standardního poskytovatele). Další slabinou těchto statistik je to, že nevypovídají skoro vůbec o kapacitách nemocnic, protože tam je často diabetologie a její reálná kapacita ambulance skryta v oboru interna a v lůžkové části nemocnice. Stále je nejběžnějším stavem smluvních vztahů nemocnic nemít ambulantní část nasmlouvanou odděleně od lůžkové a v reálné výši úvazků. Přesto je možno na základě těchto čísel říci, že kapacita oboru diabetologie se v čase příliš nemění a spíše mírně roste.

Zdravotní péče

V tab. 3 je porovnání čtvrtletních ukazatelů ambulantní zdravotní péče v roce 2007 (data jsou spočtena z celého roku v úplném dovykázání). Z tabulky jsou zřejmé jak počty výkonů a ošetřených pojištěnců, tak i objem na recepty a žádanky předepsaných léků a prostředků zdravotnické techniky (PZT). Ze srovnání s ostatními interními obory vyplývá, že diabetologie je obor velký a významný – v počtu kontaktů je na 4. místě za internou, kardiologií a rehabilitací, v počtu ošetřených dokonce na 3. místě za kardiologií a v objemu předepsaných léčiv a PZT je dokonce na místě prvním. Tomu určitě neodpovídá vnímání, jak mezi veřejností obecnou a odbornou, tak vnímání zdravotní pojišťovny a veřejné správy, kde se zpravidla řeší a pozornost přitahují problémy primární péče a nemocnic a základních (velkých) medicínských oborů. Přitom je diabetologie obor, který má v soustavné péči přes 5 % populace, navíc jde o chronicky a doživotně nemocné pacienty, jejichž léčba představuje obrovské celospolečenské náklady a jednu z hlavních zátěží zdravotního sy­stému.

Pokud si položíme otázku, jaké procento z počtu nemocných cukrovkou je alespoň jednou ročně vyšetřeno diabetologem, tak jak ukazuje graf 1, vidíme, že z asi půl milionu klinických vyšetření u osob, resp. z rodných čísel, u nichž je pojišťovně známa diagnóza diabetu, není u asi 150 000 z nich za celý příslušný rok v evidenci vykázané péče ani jedno vyšetření diabetologem. Tak tomu bylo kupř. v roce 2007 u 37 % případů. 

Náklady

Náklady spojené s léčbou diabetu demonstruje graf 2. Světlými sloupci jsou znázorněné průměrné náklady na léčeného pojištěnce VZP s jinou diagnózou než s diabetem. Jde tedy o průměr nikoliv na celkový počet pojištěnců, ale na počet osob, které se léčí s nějakým onemocněním (z počtu byly vyloučeny i ty osoby, které v daném roce čerpaly péči jen preventivní, rehabilitační a také péči u praktického lékaře pokrytou kapitací). Jedná se o dlouhodobě sledované údaje za roky 2004–2007. Ve srovnání s těmito náklady na léčeného pacienta s jinou diagnózou ve výši asi 18 000 Kč jsou náklady na léčbu diabetika (jde o veškeré náklady, nikoliv o náklady v oboru diabetologie) podstatně vyšší už i u nekomplikované formy onemocnění, v průměru na dvojnásobek (v grafu 2 jsou zvlášť uvedeny náklady u diabetiků léčených inzulinem, kde jsou náklady ve všech skupinách diagnóz podstatně vyšší než u o něco nižších nákladů u pacientů léčených bez použití inzulinu). U diabetu s komplikacemi jsou již náklady násobné, přičemž u diabetiků léčených inzulinem s periferními cévními a oběhovými komplikacemi překračují roční hranici 80 000 Kč a s ledvinovými komplikacemi dokonce znamenají náklady 100 000 Kč ročně. Přitom právě komplikace a čas jejich výskytu je ovlivnitelný dlouhodobou správnou léčbou a spoluprací nemocného. Uvědomění si významnosti diabetu v nákladech zdravotnictví, v počtu nemocných i ve významu zlepšení organizace péče o ně, ve vytvoření podmínek a motivací pro spolupráci nemocného a odstranění bariér tomu bránících, je smyslem tohoto článku. Jsou to zejména otázky zdravotnického sy­stému a jeho organizace, spolupráce mezi zdravotnickými zařízeními a takový způsob financování a úhrad, který nerozmělní dostupné prostředky do nekoordinovaných aktivit a nebude nezbytnou kontrolu nákladů realizovat pouhým statistickým způsobem regulace nadprůměrných nákladů bez ohledu na složení pacientů – v tomto případě třeba bez ohledu na počet pacientů léčených a neléčených inzulinem.

Celkový nárůst výdajů VZP ČR v oboru diabetologie v letech 2000–2007 dokumentuje graf 3. Tentokrát nejde o celkové náklady na léčbu, ale pouze o náklady na inzulin a perorální antidiabetika, relevantní zdravotnické prostředky a na specifické výkony autorské odbornosti diabetologie. Jde tedy jen o ty naprosto přímé a specifické náklady na léčbu diabetu. Jejich celková výše vzrostla z objemu 1,5 miliardy roku 2000 na 2,5 miliardy roku 2007. Nárůst o 1 miliardu byl zhruba 350 miliony způsoben nárůstem nákladů na inzulin, 300 miliony nárůstem na zdravotnické prostředky, 200 miliony náklady na perorální antidiabetika a jen asi 150 miliony zvýšenou úhradou za výkony. Z toho do budoucna jasně plyne, že nárůst bude v příštích letech u výkonů významně vyšší a že cestou kontroly nákladů je zajištění správné léčby nemocnému ve správný okamžik, v oddálení komplikací, v kontrole adekvátního využívání zdravotnických prostředků a v úsilí o snížení ceny léčiv a zdravotnických prostředků. V minulosti jsme nedokázali využít dobře zpevnění kurzu koruny, do budoucna zase musíme dobře zvládnout přechod na euro.

Lékové náklady

Zaměříme‑li se nyní na náklady na léky, vidíme na grafu 4 nejprve počty pacientů v tisících léčených jen inzulinem, jen ostatními antidiabetiky, kombinací a počty pacientů bez farmakoterapie. Zatímco v ostatních kategoriích ne­jsou v počtu zjistitelné trendy, u počtu nemocných léčených kombinací inzulinu a ostatních antidiabetik je patrný soustavný každoroční nárůst z hodnoty 33,3 tisíce v roce 2002 na 44 tisíc v roce 2007. To je další trend, se kterým kromě celkového nárůstu nemocných budeme muset počítat.

Na grafu 5 vidíme stejné trendy, tentokrát vyjádřené v nákladech na inzulin a perorální antidiabetika v letech 2000–2007. Na křivce celkových nákladů je šipkou označen bod ukončení spotřeby zvířecího inzulinu. Ten se v asi lineárním nárůstu nákladů nijak dramaticky neprojevil. Na něm se projevil snížením nárůstu nákladů regulacemi proslulý rok 2006 a kompenzační nárůst nákladů roku 2007, který nesouvisí zřejmě jen s prostou korekcí na regulovanější rok 2006, ale i s nárůstem spotřeby nákladnějších a nově na trh uváděných přípravků, ať již inzulinů, nebo perorálních antidiabetik.

V tab. 4 jsou pro ilustraci uvedeny náklady na inzulin a na ostatní antidiabetika na roční léčbu průměrného diabetika v letech 2002–2007. V roce 2002 zaplatila VZP ČR za rok léčby inzulinem necelých 9 tisíc korun, v roce 2007 se blížíme hranici 10 tisíc. Léčba ostatními antidiabetiky je levnější, v průměru činí asi 2 tisíce ročně a příliš se v uvedeném období nezvyšovala, nicméně s nástupem dražších modernějších přípravků a ve stále častějším využívání kombinace se tento trend v příštím období pravděpodobně změní.

Podíváme li se podrobněji na inzuliny (graf 6), zjistíme, že náklady na lidský inzulin v sobě v podstatě pohltily ještě doznívající náklady na zvířecí inzulin v počátku období (rok 2000–2002), aniž by pak dále rostly a celý růst v tomto segmentu lékových nákladů byl důsledkem růstu nákladů na analoga, v posledních 3 letech zejména na analoga dlouhodobě účinkující.

Nejčastějšími antidiabetiky, která se předepisují (rok 2006–2007), jsou (tab. 5) Siofor s počty takřka 850 tisíc balení ročně a s meziročním nárůstem o 18 %, dále Diaprel se 400 tisíci balení a Amaryl se 300 tisíci. Skokany období 2006/2007 byly Metformin Teva s trojnásobným nárůstem počtu prodaných balení a Oltar a Glucophage s dvojnásobným.

Nejnákladnějšími antidiabetiky (tab. 6) byly v uvedeném období Humulin s 255 miliony a 12 % nárůstu a Actrapid s takřka 180 miliony Kč.

Tab. 7 srovnává vývoj nákladů a průměrných úhrad pojišťovny na jedno balení u nejnákladnějších ATC skupin antidiabetik v letech 2005–2007. V tabulce jsou spočteny indexy mezi lety 2007 a 2005 a cenové elasticity pro stejné srovnání. Nejde o pokus analyzovat cenový vývoj, protože pojišťovna nemá k dispozici údaje o prodejních cenách přípravků, spíše jde o to použít tento ukazatel k vyjádření poměru mezi nárůsty počtu prodaných balení a jednotkových úhrad a o úvahu, zdali administrativní mechanizmy (kupř. jednání pojišťovny s výrobci a dodavateli o nejvyšších dohodnutých cenách, úpravy úhrad tehdejší kategorizační komisí) k něčemu pozitivnímu vedly. Elasticita rovnající se jedné by znamenala, že úhrada se mění o stejné procento jako počty prodaných balení léku. Tzn., že při dejme tomu dvojnásobném nárůstu počtu prodaných balení by kupř. klesla jednotková cena na polovinu. Kladné číslo znamená, že při snižujícím se počtu balení klesá cena, záporné, že klesá při zvyšujícím se počtu. Hodnoty mezi nulou a jedničkou znamenají, že cena klesá či stoupá o menší procento než prodané množství. Hodnoty vyšší, že klesá či stoupá více než prodané množství. Z dat v tabulce je zřejmé, že v daném období úhrady klesly významně jen u několika ATC skupin – u glimepiridu a gliklazidu. V prvním případě při nárůstu prodeje, a v druhém naopak při jeho poklesu. O kauzalitě to ovšem nic neříká – stejný jev může mít opačné příčiny – buď klesají prodeje při snížení úhrady mechanizmem vysokých doplatků nebo finanční neatraktivitou pro dodavatele, nebo naopak se může pokles úhrady použít u výběhového přípravku nebo být skutečným pohybem ceny (kupř. v případě plně hrazených preparátů) při poklesu spotřeby.

V ostatních skupinách se úhrady významněji neměnily. U těch skupin, kde se významně neměnily ani počty prodaných balení, to znamenalo, že se nepodařilo pojišťovně profitovat z nárůstu kurzu české koruny, a u těch skupin, kde došlo k dramatickému nárůstu prodejů (inzulin detemir a aspart, metformin a rosiglitazon) dokonce ani z úspor z rozsahu. Celkově lze tedy říci, že na rozdíl od ostatních lékových skupin u jiných onemocnění, kde byl úhradový vývoj někdy velmi dynamický, byla oblast antidiabetik, ač jde o oblast číslo 1 z pohledu celkových nákladů na ambulantní preskripci léků a PZT, zónou stojatých vod, kde byly nevyužity možné mechanizmy (ať již sy­stémové z pohledu zdravotního sy­stému, či operativní z pohledu chování pojišťovny nebo ministerstva zdravotnictví) pro zvýšení efektivity financování zdravotní péče.

Na posledním grafu 7 jsou zobrazeny nárůsty nákladů na již výše zmíněné PZT v letech 2000–2007. Celkový nárůst nákladů byl více než dvojnásobný (zobrazeno liniovým grafem) a nejvíce se na něm podílel nárůst nákladů na testovací proužky (takřka trojnásobný, ze 106 milionů na 291 milionů). Stejnou dynamikou k němu přispěl i nárůst na inzulinové pumpy, i když šlo o menší objem (nárůst z 53 milionů na 171 milionů). Ostatní kategorie PZT nebyly z pohledu jak objemu úhrad, tak dynamiky nárůstu nákladů významné. Významný pokles logicky zaznamenaly náklady na stříkačky a jehly (na polovinu – z 35 na 15 milionů). Nejprve rostoucí a pak klesající náklady na glukometry jsou spíše odrazem marketingových aktivit firem dodávajících proužky než trendů ve vývoji úhrad a předepsaných počtů. Z grafu  je opět vidět, jak nebyl pojišťovnou a sy­stémem financování zdravotnictví využit potenciál ke zvýšení nákladové efektivity léčby v diabetologii.

Závěr

Finanční i faktickou zátěž zdravotního sy­stému lze rozdělit do 3 částí. První tvoří skupina případů s vysokými jednotkovými náklady na léčení při omezeném počtu případů, druhou a nejvýznamnější tvoří velké skupiny chronicky nemocných s ne tak vysokými jednotkovými náklady, zato často s doživotně se každoročně opakujícími se a zvyšujícími se a vzrůstajícími náklady na léčbu a konečně třetí skupinu tvoří masy sporadických banálních incidentů o nízkých nákladech, tedy oblast největšího počtu případů a velmi nízkých nákladů, která prezentuje spíše zátěž kapacitní než finanční.

Z tohoto pohledu je diabetologie jedním ze stěžejních oborů zdravotní péče. Na datech jsme si demonstrovali významnost oboru jak po stránce produkce, tak po stránce významnosti ovlivňovaných nákladů. Z dat vyplývá rostoucí nákladovost péče, finanční podhodnocenost práce lékařů, převažující a ne z nemalé míry příliš vysoké náklady na farmakoterapii a z pohledu organizačního absence fungujícího komplexního sy­stému péče o nemocné založeného na souhře a spolupráci zdravotnických zařízení první linie, ambulantní specializované péče a nemocnic. Překvapuje vysoký a neměnící se podíl nemocných, kteří nenavštíví v průběhu roku ani jednou specialistu diabetologa a velký a rovněž neměnící se podíl nemocných bez léčby, tzv. na dietě (spíše však bez ní), který není v souladu se současnými doporučeními [3,4]. Vadou současného stavu je nedostatečná motivace pacienta a nedostatečná propracovanost úhradových mechanizmů pojišťovny a využívání farmakoekonomiky v procesu ovlivňování spotřeby léčiv a kontroly nákladů na léčiva a zejména zdravotnické prostředky. Údaje o elasticitě cen léčiv, byť s metodologickými omezeními uvedenými v textu, dokumentují, jak se odlišuje trh s léčivy od ideálu „volného“ trhu a jak bez aktivních zásahů regulátora či snahy zdravotní pojišťovny může trh ustrnout na neadekvátní ceně ke škodě zdravotnických zařízení i plátce, ať už se jedná o situaci, kde se přiměřeně nesníží ceny u zvýšení obratu, nebo u ústupu léčiva „ze slávy“.

Kromě aktivní lékové politiky, kterou musí pojišťovna do budoucna používat, se musí pojišťovna soustředit na opatření, která odmění poskytovatele, kteří se kvalitně a komplexně starají o nemocné pacienty, kteří spolupracují s ostatními poskytovateli a ve spolupráci s nimi a s pacienty vytváří virtuální sítě integrované péče (tím autor nemyslí rozhodně vytváření řetězců integrovaných poskytovatelů a pojišťoven). Legislativa by měla umožnit vznik alternativních pojistných produktů se zakomponovanou složkou kupř. úlev od spoluúčasti při dobré compliance k léčbě, od kterých pak pojišťovna může očekávat úsporu nákladů při pozdním nástupu, či dokonce prevenci samého vzniku nákladných komplikací. Přístupy farmakoekonomiky by se měly šířeji používat i pro jiné oblasti, než je oblast spotřeby léčiv – ať už se jedná o zdravotnické prostředky, či o nákladné metody léčby (transplantace vs dialýza) apod., a to by se mělo odrazit i v exi­stenci nových úhradových mechanizmů toto reflektujících. To není možné bez mnohem aktivnější úlohy zdravotní pojišťovny v organizaci péče – tím se nemyslí represe a kontrolní mechanizmy, zasahování do léčby, ale asistence, pobídky a poskytování informační podpory pro „disease management“ a „case management“. Přitom musí být zachována volná možnost volby jak pro zdravotnické zařízení, tak pro pacienta se do takto nabízeného sy­stému integrované péče buď zapojit, nebo pracovat na jiném principu.

Poděkování

Děkuji paní ředitelce RNDr. Marcele Ambrožové z VZP ČR a jejímu týmu za shromáždění dat nutných pro napsání této publikace.

Doručeno do redakce: 9. 2. 2009

MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA

www.vzp.cz

e‑mail: pavel.horak@vzp.cz