Zlepšení kontroly krevního tlaku jako výsledek spolupráce lékaře a farmaceuta

Súhrn

U pacientů s diabetem je velmi důležité kontrolovat hodnoty krevního tlaku, dosažení tohoto cíle je však na celém světě nedostatečné. Mnoho studií použilo mezioborovou týmovou spolupráci ke zlepšení kontroly mnoha chronických onemocnění včetně hypertenze a diabetu. V tomto sdělení se autoři zaměřují na výsledky své studie, do které byli zapojeni kliničtí farmaceuti, kteří spolupracovali s lékaři v jejich ordinacích. Studie proběhla na 5 klinikách a byla skupinově randomizovaná. Intervence: Farmaceuti doporučili lékaři změnit terapii u pacientů s nedostatečně kontrolovaným TK. Pacienti na kontrolních klinikách dostávali obvyklou péči. Kontroly TK bylo dosaženo u 89 % pacientů v intervenční skupině ve srovnání s 53 % pacientů na kontrolních klinikách (p < 0,001). V podskupině diabetiků byl TK kontrolován u 82 % pacientů v intervenční skupině ve srovnání s 24 % pacientů na kontrolních klinikách (p = 0,002). V této studii poprvé týmová spolupráce využila ambulantního monitorování TK. Tyto hodnoty TK byly signifikantně nižší ve skupině intervenční oproti skupině kontrolní, hlavně z důvodu intenzivnější antihypertenzivní léčby. Studie dokázala, že pokud lékař a farmaceut spolupracují, může být dosaženo žádoucí kontroly TK u velkého podílu pacientů s diabetem.

Klíčová slova:
hypertenze – kontroly krevního tlaku – diabetes mellitus – lékař – farmaceut

Úvod

Velmi si vážím toho, že jsem byl pozván k účasti na tomto sympoziu. Jsem rád, že jsem opět mohl přijet do Hradce Králové a navštívit své dobré přátele a kolegy. Velmi rádi jsme navštívili vzdálené příbuzné mé ženy v Tuchlovicích, kde se narodil její dědeček. Rád bych Vás pozdravil jménem své země a univerzity (University of Iowa in Iowa City).

Asi 30 km severně od Iowa City je Cedar Rapids, kde se nachází Národní české a slovenské muzeum. V Cedar Rapids žije mnoho Čechů a toto muzeum je největším muzeem svého druhu v USA. 21. 10. 1995 prezidenti Bill Clinton, Václav Havel a Michal Kováč předsedali otevření muzea v současné podobě (pozn. autora: týden poté, co jsme se vrátili z této konference, postihly Iowu ničivé povodně a 13. července bylo muzeum vážně poškozeno. Bylo naště­stí dost času, během kterého se podařilo zachránit většinu významných artefaktů. Naneště­stí 650 částí historických oděvů včetně krojů, které byly až 100 let staré, se odvézt nepodařilo a moje žena a já jsme je pomáhali čistit poté, co voda opadla. Češi byli velmi laskaví a poskytli muzeu finanční prostředky, které je pomohly opravit.)

Byl jsem požádán, abych se zmínil o modelech, kterými se zabýváme, včetně spolupráce lékaře a farmaceuta s cílem dosáhnout optimální kontroly krevního tlaku (TK). Tento model byl použit ke studiu mnoha chronických onemocnění včetně hypertenze [1–6], hyperlipidemie [7–10], koronární nemoci [11], astmatu [12,13], diabetu [14,15] a u pacientů vyžadujících antikoagulaci [16–18].

Ve svém sdělení se zaměřím na výsledky nedávno publikované randomizované klinické studie provedené u hypertoniků, ve které byl sledován i vliv intervence u pacientů s hypertenzí a diabetem.

Zatímco je u diabetických pacientů nezbytné kontrolovat hodnoty glykemie, je u pacientů s hypertenzí nutné kon­trolovat hodnoty krevního tlaku, a tak předejít KV onemocnění [19]. Probíhající studie Action to Control Cardiovascular Risk of Diabetes (ACCORD) nedávno zjistila vyšší kardiovaskulární riziko v intenzivně léčené skupině dosahující hodnot HbA_1c < 6 % [20].

Proto jsou v současné době jako cílové stanoveny hodnoty HbA_1c < 7 %. Studie ACCORD pokračuje v analyzování cílových hodnot systolického TK < 120 mm Hg oproti < 140 mm Hg. V současnosti jsou cílové hodnotyu diabetiků v USA stanoveny na < 130/80 mm Hg [19,21].

Hypertenze je vážné onemocnění celosvětově postihující více než 1 miliardu lidí [22,23]. Předpokládá se, že nedostatečně kontrolovaný TK přispívá na celém světě k 7 milionům úmrtí/rok [23].

Kon­trola TK může snížit incidenci srdečního selhání o více než 50 %, cévních mozkových příhod o 35–40 % a infarktů myokardu o 20–25 % [24]. Důvody nedosažení adekvátní kontroly jsou multifaktoriální a zahrnují jak pacienta, lékaře, tak i další faktory [25–29]. Podle publikované literatury mají lékaři tendenci k nedodržování doporučených postupů léčby hypertenze [29–33]. Tento fakt, mezi jiným, přispívá k tomu, že hypertenze je kontrolovaná pouze u 37 % z 65 milionů Američanů trpících tímto onemocněním [34].

Z tohoto důvodu se objevuje mnoho pokusů, jak pomoci lékařům dosáhnout lepších výsledků ve zvládání chronických onemocnění včetně hypertenze. Walsh et al se před nedávnem zabývali jednotlivými postupy, jejichž cílem bylo zkvalitnit léčbu hypertenze [35]. Pro své zkoumání vybrali 63 kontrolovaných klinických studií. Jednotlivé postupy zvyšující účinnost léčby a průměrné snížení systolického TK byly následující: připomínkové sy­stémy jako elektronické připomínky (6,8 mm Hg), audit výsledků pacientů a následná zpětná vazba pro ošetřujícího lékaře (1,3 mm Hg), zaměstnavatelem poskytované vzdělávání lékařů, např. přednášky (2,7 mm Hg), vzdělávání pacientů (8,1 mm Hg), propagace monitorování TK v domácím prostředí (3,6 mm Hg) a změna v organizační struktuře kliniky nebo pracoviště, v rámci něhož je péče poskytována (10,1 mm Hg). Když organizační změny zasáhly do managementu nemocí, znamenalo to pokles hodnot systolického tlaku o 14,1 mm Hg. Nejčastěji se tento typ studií zabývá modely spolupráce mezi lékařem a farmaceutem. Bylo zjištěno, že změna organizace, včetně zahrnutí farmaceuta do týmu, může zlepšit výsledky léčby chronických onemocnění včetně hypertenze [36–40]. Mezinárodní souhrn nejúčinnějších postupů v péči o pacienty zjistil, že rozšíření role farmaceuta vedlo ke zlepšení prekripce [36]. Tyto analýzy zjistily, že zapojením klinického farmaceuta bylo dosaženo jedněch z nejlepších kontrol hodnot TK [40–47]. Mnoho předchozích studií bylo však malých, provedených na jednom místě, s účastí pouze jednoho farmaceuta, zahrnovalo málo pacientů, lékařů nebo klinických proměnných a/nebo nepoužilo objektivního měření TK.

Model spolupráce lékaře a farmaceuta

V minulosti jsme se zabývali metodami, jak mohou lékárníci v komunitních lékárnách spolupracovat s privátními lékaři ve zlepšení kontroly TK [2,45]. V současné době jsme se zaměřili na spolupráci klinických farmaceutů, kteří jsou zaměstnanci fakulty, a lékařů v oborech rodinného lékařství, interní medicíny a studentů medicíny.

Tito kliničtí farmaceuti pracují v ordinaci lékaře a poskytují informace o nejvhodnějším použití léčiv, diskutují specifické pacienty s lékařem a často společně s lékařem vyšetřují pacienta. V ně­kte­rých případech (např. antikoagulační léčba) jsou všichni pacienti konzultováni farmaceutem.

Rozhodli jsme se změnit model poskytování péče o hypertoniky tak, že farmaceuti vytvořili plány terapie a úzce spolupracovali s ošetřujícím lékařem. Následně byla provedena prospektivní klinická studie, která by zhodnotila účinek tohoto modelu.

V této studii farmaceut na intervenční klinice prováděl rozhovory a zhodnocení léčby hypertenze u jednotlivých pacientů [6]. Posléze doporučil lékaři a pacientovi, jak zlepšit kontrolu TK. Farmaceuti a lékaři spolupracovali, aby nedocházelo k nedostatečnému dávkování nebo nedostatečné intenzifikaci terapie, špatné adherenci k medikaci, nežádoucím účinkům a lékovým interakcím. Farmaceuti byli vyzváni, aby pacienta konzultovali při každé návštěvě u lékaře a pokračovali ve vytváření doporučení, dokud nebude dosaženo optimální kontroly TK. V mnoha případech přesunuli lékaři management hypertenze na farmaceuta a pouze v případě obtíží prováděli konzultace. Jako cílové hodnoty bylystanoveny < 140/90 mm Hg pro nekom­plikovanou hypertenzi a < 130/80 mm Hg pro pacienty s diabetem [21].

Primárním cílem farmaceuta bylo vyhledat pacienty s nedostatečnou medikací. Farmaceuti např. doporučili přidání thiazidového diuretika, pokud nebylo součástí terapeutického schématu, zvýšení dávek antihypertenzivních léčiv na alespoň střední hladiny, užití kombinací antihypertenziv na základě znalostí farmakologie a využití látek pro léčbu dalších onemocnění (např. inhibitory ACE pro pacienty s diabetem). Druhá hlavní oblast intervenčního protokolu byla zaměřena na pacienty se špatnou adherencí k medikaci. Farmaceuti informovali všechny o domácím monitoringu. Všechny konzultace s intervencemi farmaceutů se uskutečnily v ordinacích klinik. Výsledky těchto rozhovorů sloužily jako základ pro vytváření individuálních doporučení a jako zpětná vazba pro lékaře. Většina doporučení pro lékaře byla prováděna přímo během kontroly pacienta, ale někdy lékař pověřil farmaceuta provedením změn dávkování a v tomto případě byl informován hned po ukončení návštěvy pacienta. V kontrolní skupině bylo zjišťováno: základní medikace, dávky, změny provedené při každé návštěvě u lékaře.

Metodika/design studie

Prospektivní skupinově randomizovaná kontrolovaná studie účinnosti probíhala na pěti klinikách: intervenčních (n = 2) a kontrolních (n = 3). Jedna intervenční a jedna kontrolní klinika měly ve stavu klinického farmaceuta před zahájením studie. Tři kliničtí farmaceuti na kontrolních klinikách neprováděli žádná doporučení, ale odpovídali na běžné dotazy týkající se farmakoterapie lékařům v rámci svého působiště.

Do studie byli vybráni muži nebo ženy ve věku 21–85 let s nekontrolovanou hypertenzí. Studie byla schválena University of Iowa Institutional Review Board a všichni pacienti podepsali informovaný souhlas.

Dvě zdravotní sestry podílející se na výzkumu sbíraly data při první návštěvě: věk, pohlaví, rasa, dosažené vzdělání, pojištění, příjem domácnosti, rodinný stav, konzumaci cigaret, alkoholu a další onemocnění. Zjišťována byla výška, váha a BMI, byla zaznamenána veškerá antihypertenzivní medikace, dávky a data posledního doplnění medikace a počet tablet jednotlivých antihypertenziv. Každý pacient byl dotazován na pozorované nežádoucí reakce [48]. Dotazník na nežádoucí reakce vznikl v rámci jiné studie a zahrnoval 47 otázek na typické nežádoucí účinky způsobené léky [48]. Zdravotní sestry měřily hodnoty TK jednotlivých pacientů 3krát při každém sběru dat rtuťovým sphygmomanometrem za použití standardních technik z klinických studií zabývajících se TK [49,50]. Druhé a třetí hodnoty byly zprůměrovány a použity jako klinický TK.

Sestry byly 1krát za 1/4 roku prozkoušeny, zda jsou schopné správně získat informace od pacienta a konzistentní validní hodnoty TK. Naměřené hodnoty TK byly poskytnuty ošetřujícímu lékaři a/nebo klinickému farmaceutovi v obou skupinách jak v kontrolní, tak intervenční. Klinický farmaceut poté prováděl interview s pacienty na intervenčních klinikách. Pacienti v obou skupinách prošli vstupní návštěvou u svého lékaře.

Následně sestra připevnila 24hodinový monitor TK. 24hodinové monitorování bylo použito jako zaslepený objektivní ukazatel a hodnoty nebyly dostupné ani pro lékaře, ani klinického farmaceuta, dokud pacient nedokončil studii.

Kontroly se opakovaly pravidelně ve dvouměsíčních intervalech, tj. 2., 4., 6. a 8. měsíc, kdy zdravotní sestra opět změřila TK, zjišťovala nežádoucí účinky a přepočítala počet tablet. 9. měsíc sestra zjistila stejné parametry jako při první návštěvě, včetně opětovného změření 24hodinového TK.

Výsledky

Do studie bylo zahrnuto 179 pacientů, jejichž vstupní charakteristiky jsou uvedeny v tab. 1. Na začátku studie se průměrný počet užívaných antihypertenziv mezi skupinami nelišil: intervenční (1,5 ± 1,0) a kontrolní (1,4 ± 1,0). Graf 1 ukazuje hodnoty TK zjištěné při každé předem plánované návštěvě.

Po zohlednění dalších proměnných byl průměrný meziskupinový rozdíl hodnot systolického tlaku (TK v kontrolní skupině – TK v intervenční skupině) po 9 měsících 8,7 (95% CI: 4,4–12,9) mm Hg. Korigovaná hodnota rozdílu diastolického tlaku zjištěná po 9 měsících byla 5,4 (CI: 2,8–8,0) mm Hg. Velikost účinku měřená 24hodinovým monitorováním byla téměř totožná – s průměrným rozdílem 8,8 (CI: 5,0–12,6) mm Hg pro systolický TK a 4,6 (CI: 2,4–6,8) mm Hg pro dia­stolický TK.

Po 9 měsících bylo kontroly TK dosaženo u 89,1 % z intervenční skupiny oproti 52,9 % z kontrolní skupiny (korigovaná hodnota OR = 8,9; CI: 3,8–20,7; p < 0,001, graf 2 a tab. 2). TK byl kontrolován u 62,8 % nediabetických pacientů v kontrolní skupině a 91,4 % v intervenční skupině (korigovaná hodnota OR = 10,2; CI: 3,4–29,9; p < 0,001). Ve skupině diabetiků byl TK kontrolován u 23,5 % kontrolní skupiny a 81,8 % intervenční skupiny (korigovaná hodnota OR = 40,1; CI: 4,1–394,7; p = 0,002).

Po 9 měsících byl průměrný počet antihypertenziv signifikantně (p = 0,003) vyšší v intervenční skupině (2,4 ± 0,9) ve srovnání s kontrolní skupinou (1,9 ± 1,0).

Kliničtí farmaceuti doporučili 267 úprav terapie (2,6 na pacienta), z čehož lékaři akceptovali 256 (95,9 %) [6].

V tab. 3 jsou tyto změny detailně ukázány. Většina těchto změn se týkala zvýšení dávky (34 %), dále přidání jiného nediuretického antihypertenziva (30 %), přidání thiazidového diuretika (17 %). Další doporučení se týkala výměny antihypertenziva v rámci jedné skupiny (5 %), snížení dávky (4 %) a přerušení podávání léku (7 %) nebo změna frekvence podávání (3 %). Většina doporučení (60 %) byla provedena na nebo před pravidelnou kontrolou po 2 měsících. Lékaři v kontrolní skupině změnili medikaci 100krát (1,28 na pacienta; p < 0,001 ve srovnání s intervenční skupinou).

Po 9 měsících byla studie ukončena a pacienti byli dále sledováni dalších 18 měsíců, abychom zjistili, zda bude mít intervence delší dopady. V grafu 1je znázorněn pokles TK a v grafu 2podíl pacientů s dosaženou kontrolou TK během 9 měsíců studie (plná čára). Když byla po 9 měsících intervence ukončena, zvýšily se hodnoty TK a současně se zmenšil podíl pacientů s kontrolovaným TK (přerušovaná čára). Rozdíl mezi skupinami však přetrvával po celých 27 měsíců, což naznačuje, že intervence měla déletrvající efekt.

Diskuze

Tato konference se zaměřila na správnou péči o pacienty s diabetem. Jak jsem zmínil výše, je nezbytně nutné dosáhnout kontroly TK u těchto pacientů. V naší studii byl TK kontrolován u 89 % pacientů (82 % diabetiků) po provedené intervenci na základě spolupráce lékař/farmaceut. I další studie ukazují, že lepší kontroly TK u diabetiků může být dosaženo spoluprací lékaře a lékárníka [14,15,51].

Kontroly bylo dosaženo u 53 % pacientů z kontrolní skupiny. Péče v této skupině nebyla obvyklá, protože sestra zdůrazňovala cílové hodnoty TK, adherenci k léčbě a úpravu životního stylu a poskytla písemné materiály o hypertenzi, u kterých je známo, že snižují TK. Jelikož bylo nutné, aby všichni pacienti navštívili lékaře při vstupu do studie, je pravděpodobné, že se lékaři i v kontrolní skupině snažili zlepšit léčbu hypertenze u pacientů s nedostatečnou kontrolou.

Tato studie jako první použila 24hodinového monitorování TK k zajištění objektivního potvrzení klinicky zjištěného TK.

Dosažená zlepšení byla korelována s posílením antihypertenzivní medikace, což naznačuje, že testovaný model je účinný v boji proti nedostatečně účinné léčbě. Tato intervence rovněž zlepšila adherenci k medikaci u malého počtu pacientů s původně špatnou adherencí, přičemž nedošlo ke zvýšení NÚ.

Po ukončení studie se kon­trola TK zhoršila v obou skupinách. Rozdíl mezi skupinami zůstal stejný i po 27 měsících, což naznačuje, že intervence měla dlouhodobější efekt.

Děkuji mnohokrát za pozvání na tuto konferenci.

Tento projekt byl financován „National Heart, Lung, and Blood Institute, HL069801“. Dr. Carter je rovněž finančně podporován „Center for Research in Implementation in Innovative Strategies in Practice (CRIISP), Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Health Services Research and Development Service (HFP 04–149)“. Názory zveřejněné v tomto článku jsou názory autorů a nutně neodrážejí stanovisko a politiku Department of Veterans Affairs. 

Doručeno do redakce: 18. 9. 2008

Barry L. Carter, Pharm.D., FCCP, FAHA

www.uiowa.edu

e‑mail: barry-carter@uiowa.edu

Přeložila PharmDr. Petra Matoulková, Ph.D.