Evaluation of cardiovascular high risk population in Specialists Ambulance: ESA

Souhrn

Úvod:
Arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění v České republice s odhadovanou prevalencí 35 % v populaci ve věku 25– 64 let. Přestože se jedná o závažný problém s významným ekonomickým dopadem, současná úroveň léčby hypertenze je nedostatečná. Pouze 18,4 % nemocných s hypertenzí je léčeno tak, že je u nich dosaženo cílových hodnot TK. Za tuto skutečnost je odpovědno více faktorů, mezi jinými nízká compliance pacientů, nedostatečné dávky podávaných antihypertenziv a nedostatečné používání kombinační antihypertenzní terapie.

Cíl:
Získat údaje o nemocných s primární hypertenzí léčených v interních nebo kardiologických ambulancích, zejména získat data o kardiovaskulárním rizikovém profilu těchto nemocných, podílu hypertoniků, u kterých je dosaženo cílových hodnot TK a o farmakoterapii (zejména antihypertenzivy).

Metodika:
Multicentrický, národní, neintervenční průřezový registr.

Výsledky:
Byla analyzována data o 19 821 nemocných, kteří splnili vstupní a nenaplnili vylučovací kritéria. Průměrný věk byl 64 ± 12 let (rozmezí 19– 99 let), žen bylo 53 %. Průměrný TK byl 138,5 ± 15,1/ 81,7 ± 9,1 mm Hg. Poměrně vysoký podíl nemocných z celkové populace (48 %) dosahoval hodnot TK < 140/ 90 mm Hg. Mezi nemocnými s diabetem však cílového TK (< 130/ 80 mm Hg) dosahovalo jen 11 % nemocných. Z dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů byla nejčastější porucha lipidového metabolizmu, kterou trpělo 66 % nemocných, diabetes mělo 29 % a v době vyšetření stále kouřilo 14 % nemocných. Řada pacientů měla již rozvinuté onemocnění na podkladě aterosklerózy: 8 444 (43 %) nemocných mělo ICHS, 2 251 (11 %) prodělalo CMP nebo TIA, 1 601 (8 %) nemocných mělo aterosklerotické postižení periferních tepen. Z hlediska farmakoterapie antihypertenzivy pouze 21 % nemocných bylo léčeno monoterapií, 79 % pak kombinací antihypertenziv. Nejčastější kombinací bylo současné podávání ACE inhibitoru a beta‑blokátoru, v případě trojkombinace to bylo podávání ACE inhibitoru, diuretika a beta-blokátoru.

Klíčová slova:
arteriální hypertenze –  rizikové faktory –  kardiovaskulární onemocnění –  farmakoterapie

Úvod

Arteriální hypertenze (HT) je nejčastější kardiovaskulární (KV) onemocnění v České republice s odhadovanou prevalencí 35% u osob ve věku 25–64 let [1]. Přestože se jedná o vysoce závažný zdravotní a ekonomicko-sociální problém, současná úroveň kontroly léčby HT je nedostatečná. Pouze u 18,4% nemocných s arteriální HT je dosaženo cílového TK [2]. Za tuto skutečnost je odpovědno více faktorů, mezi nimi nízká compliance nemocných, nedostatečné dávky antihypertenzních léků a nedostatečné užití kombinační léčby [2,3]. Navíc významná část pacientů s arteriální hypertenzí má současně přítomny KV rizikové faktory, nebo dokonce již přítomno onemocnění na podkladě aterosklerózy, což jejich celkové KV riziko významně zvyšuje. Cílem této studie bylo získat údaje o KV rizikových faktorech u nemocných s arteriální hypertenzí léčených v interních nebo kardiologických ambulancích a rovněž získat údaje o tom, jakým způsobem jsou tito nemocní léčeni a jaká část z těchto nemocných má hypertenzi dostatečně kontrolovanou příslušnou léčbou a je u nich dosaženo cílových hodnot TK.

Metodika

Uspořádání

Národní multicentrický neintervenční průřezový registr, do kterého bylo zařazeno 123 center, která byla definována jako ambulantní interní (celkem 90) nebo kardiologická (33) pracoviště rozložená rovnoměrně na území České republiky. Všichni nemocní, kteří během náběrové periody navštívili dané centrum, byli zhodnoceni, a pokud splňovali vstupní kritéria a nenaplňovali vylučovací kritéria, byli zařazeni do sledování. Data byla získána jednorázově, nemocní nebyli v dalším období sledováni. Sledovány byly následující údaje: věk, pohlaví, hmotnost, výška, body mass index (BMI), krevní tlak (TK), pokud byly k dispozici laboratorní hodnoty – glykemie nalačno, hodnoty krevních lipidů, anamnestické údaje zaměřené zejména na přítomnost kardiovaskulárních chorob a kardiovaskulárních rizikových faktorů a onemocnění ledvin a dále údaje o současné farmakoterapii. Všem zúčastněným řešitelům bylo doporučeno měřit TK standardním způsobem dle současně platných doporučení [1].

Vstupní kritéria

Zařazeni byli všichni konsekutivní pacienti mající primární arteriální hypertenzi definovanou jako: arteriální hypertenze v anamnéze a/nebo antihypertenzní terapie v současnosti a/nebo TK ≥ 140/90 mm Hg. Věk ≥ 18 let. Podepsaný písemný informovaný souhlas.

Vylučovací kritéria

Sekundární hypertenze.

Výsledky

Populace

Od března roku 2007 do listopadu roku 2007 bylo v celkem 123 centrech zařazeno na základě splnění vstupních kritérií 20 197 nemocných. Z nich u 376 bylo naplněno vylučovací kritérium, a proto údaje od těchto nemocných nebyly dále zpracovávány. Celkem tedy byly hodnoceny údaje o 19 821 nemocných. Z celkového počtu hodnocených bylo 53% žen, průměrný věk pacientů byl 64 ± 12 let (rozpětí 19–99 let). Věkovou strukturu pacientů podle pohlaví ukazuje obr. 1. BMI sledované populace byla průměrně 29,16 ± 4,86kg/m², u mužů 28,95 ± 4,85kg/m², u žen 29,34 ± 8,97kg/m². Hodnoty BMI nebyly statisticky významně závislé na věku sledovaných pacientů.

Krevní tlak pacientů

Průměrný krevní tlak činil 138,5 ± 15,1/81,7 ± 9,1 mm Hg. Průměrné hodnoty krevního tlaku v jednotlivých věkových kategoriích jsou uvedeny na obr. 2. Je patrné, že s věkem roste rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem. Systolický TK stoupá a diastolický postupně klesá.

Z celkového počtu pacientů byl u 10 300 (tj. 51,9%) z nich zjištěn systolický tlak nižší než 140 mm Hg. U 14 915 nemocných (tj. 75,2%) byl zjištěn diastolický tlak nižší než 90 mm Hg. U 9 517 nemocných (tj. 48%) byla zjištěna hodnota krevního tlaku nižší než 140/90 mm Hg.

Celkový počet diabetiků ve sledování činil 5 842. Z toho byl u 1 203 (tj. 20,6%) z nich zjištěn systolický tlak nižší než 130 mm Hg. U 1 668 (tj. 28,6%) diabetiků byl zjištěn diastolický TK nižší než 80 mm Hg. U 651 (tj. 11,0%) diabetiků byla zjištěna hodnota krevního tlaku nižší než 130/80 mm Hg.

Kardiovaskulární (KV)onemocnění

Nejčastějším KV onemocněním byla ICHS, a to u celkem 8 444 pacientů (tj. 43%), z toho u 4 011 žen (tj. 38%) a u 4 433 mužů (tj. 48%), ve výskytu ICHS byl mezi muži a ženami nalezen statisticky významný rozdíl, ICHS postihovala častěji muže (p < 0,01). Celkem 3 862 pacientů mělo v anamnéze proběhlý akutní infarkt myokardu, 3 059 pacientů prodělalo revaskularizaci myokardu (PCI nebo CABG). Jednotlivé formy ICHS ukazuje tab. 1.

Cévní onemocnění mozku (COM) se vyskytlo u celkem 2 251 pacientů (tj. 11%), z toho u 1 231 žen (tj. 12%) a u 1 020 mužů (tj. 11%). Podrobnosti ukazuje tab. 2. ICHDK byla zaznamenána u celkem 1 601 (8%) pacientů. Podrobnosti ukazuje tab. 3.

U poměrně značné části pacientů se vyskytoval souběh výše uvedených onemocnění, který byl výrazně častější u mužů než u žen s výjimkou souběhu ICHS + CMP/TIA, který byl naopak častější u žen. Podrobnosti ukazuje tab. 4.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus byl zaznamenán u celkem 5 832 (29%) pacientů. Podrobnosti o výskytu diabetu a porušené glukózové tolerance jsou uvedeny v tab. 5.

Kardiovaskulární rizikové faktory (RF)

Celkem 7 557 (38%) nemocných mělo BMI ≥ 30, 2 747 nemocných (14%) kouřilo v době vyšetření, dyslipidemie byla zjištěna u 13 170 nemocných (66%). Podrobnosti jsou uvedeny v tab. 6.

Farmakoterapie

Antihypertenzivy bylo léčeno 19 542 pa-cientů (tj. 98,59%). Podrobná skladba antihypertenzivní terapie je uvedena v tab. 7 a 8.

Celkem bylo monoterapií antihyper-tenzivy léčeno 4 204 pacientů (21%) a 79% pacientů mělo kombinační léčbu. Nejpočetnější skupinou pacientů byli pacienti léčení dvojkombinací antihypertenziv. Nejčastější dvojkombinací bylo současné podávání beta-blokátoru a ACE inhibitoru (1 530 pacientů, 7,7%).

Velmi často byla k terapii hypertenze používána trojkombinace antihypertenziv, a to u celkem 5 965 (30,1%) pacientů, přičemž nejčastější trojkombinací bylo současné podávání beta-blokátoru, ACE inhibitoru a di-uretika (1 789 pacientů, tj. 9%).

Celkem 11 862 (59,8%) pacientů bylo léčeno hypolipidemiky, z toho 10 668 (53,8%) statiny, 2 068 (10,4%) fibráty (kombinaci statinu s fibrátem užívalo celkem 874, tj. 4,4% pacientů) a dalšími hypolipidemiky celkem 381 (1,9%) pacientů.

Antiagregační terapií bylo léčeno celkem 9 761 (49,2%) pacientů, převážně kyselinou acetylsalicylovou celkem 9 186 (46,3) pacientů. Antikoagulační terapií bylo léčeno celkem 1 880 (9,5%) pacientů, převážně warfarinem celkem 1 532 (7,7%) pacientů.

Inzulinem bylo léčeno celkem 1 102 (5,6%) pacientů. Perorálními antidiabetiky pak bylo léčeno celkem 3 557 (17,9%) pacientů.

Diskuze

V naší studii jsme zhodnotili údaje o 19 821 nemocných s primární arteriální hypertenzí léčených v ambulancích odborných lékařů (internistů nebo kardiologů) na celém území České republiky. Výsledky ukázaly, že velká část nemocných má současně přítomny další kardiovaskulární rizikové faktory, z nichž nejčastějším byl výskyt poruchy metabolizmu lipidů, který byl přítomný u 66% nemocných. Obézních nemocných s BMI ≥ 30 bylo 30% a v době provádění studie stále aktivně kouřilo 14% pacientů. Diabetes mellitus pak byl přítomný u 29% nemocných.

Významná část sledovaných hypertoniků měla již rozvinuté komplikace na podkladě aterosklerotického postižení tepen, nejčastěji ve formě ICHS, která byla přítomna u 43% všech nemocných, přičemž významně častější byla u mužů (48%). COM bylo přítomno u 11% nemocných a ICHDK u 8%, podstatně více častá byla opět u mužů.

Z celkové populace sledovaných nemocných dosáhlo cílových hodnot TK < 140/90 mm Hg 48% pacientů, což bylo výrazně více než v podobné studii zaměřené mimo jiné na hodnocení kontroly TK u hypertoniků léčených v ordinacích praktických lékařů. Widimský et al provedl studii u 150 praktických lékařů, z nichž každý měl zařadit 15 za sebou následujících pacientů ve věku nad 45 let. Celý soubor tvořilo 2 211 osob průměrného věku 62,0 ± 10 let (věkové rozmezí 45–95 let). Studie ukázala vysokou prevalenci hypertenze v ambulancích praktických lékařů. 78,4% pacientů, kteří navštívili praktického lékaře, mělo hypertenzi. Hodnoty TK < 140/90 mm Hg dosáhlo pouze 18,4% pacientů. Kontrola hypertenze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebyla podstatně lepší, účinně léčeno bylo jen 21,3% nemocných. Kontrola hypertenze u nemocných s anamnézou cévní mozkové příhody nebo TIA byla obdobná. Monoterapií bylo léčeno 33,2% hypertoniků, dvojkombinací 32,2% nemocných a jen 19,1% bylo léčeno tři nebo více antihypertenzivy. Celkem 15,5% hypertoniků pak nebylo farmakologicky léčeno navzdory zvýšenému krevnímu tlaku [4]. Podobných výsledků bylo dosaženo ve studii HYDRA, kde účinné léčby hypertenze u praktických lékařů v Německu bylo dosaženo pouze u 18,7% pacientů [5]. Špatná kontrola hypertenze v populaci není tedy jen problémem České republiky. V našem souboru dosahovalo cílové hodnoty pod 140/90 mm Hg 48% pacientů, což může být dáno jiným uspořádáním studie. V našem souboru byli zařazeni hypertonici a téměř všichni užívali antihypertenziva. Kombinační léčbu mělo 79% souboru. Ve srovnání s praktickými lékaři bylo menší zastoupení monoterapie – 21,2%, zhruba stejně dvojkombinace – 32,6%, ale více byla zastoupena léčba 3 a více antihypertenzivy – 44,8%. Pokud bychom vzali v úvahu studii Jozífové et al, pak na specializované ambulanci Pracoviště preventivní kardiologie v IKEM bylo účinné kontroly hypertenze dosaženo u plných 75,1% hypertoniků. Tohoto cíle bylo dosaženo především ve větším používání kombinace 3 a více antihypertenziv (47,5%) [6]. Nejčastější byla v našem sledování zastoupena kombinace ACE inhibitoru a beta-blokátoru, resp. ACE inhibitoru, beta-blokátoru a diuretika, což jsou kombinace, které se ve světle recentních studií z hlediska léčby hypertenze nejeví jako zcela optimální [7,8]. K adekvátní kontrole krevního tlaku je nezbytné podávat kombinační léčbu. Přidání antihypertenziva z jiné třídy je pro snížení TK a výskyt vedlejších účinků mnohem efektivnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku [9]. Na základě klinických studií se jeví jako vhodné dvojkombinace ACE inhibitory + blokátory kalciových kanálů či ACE inhibitory a diuretika. Za vhodnou alternativu můžeme považovat dvojkombinace AT₁ blokátor + blokátor kalciového kanálu či AT₁ blokátor + diuretikum [7,8,10].

Dvojkombinace diuretik + beta-blokátorů zvyšuje riziko nového diabetes mellitus, a je proto nevhodná u osob s vyšším rizikem vzniku tohoto onemocnění a u pacientů s již manifestním DM nebo metabolickým syndromem.

Kombinace dvou antihypertenziv, zejména používání fixních kombinací, vedou ke zlepšení compliance, a můžeme je využít i pro zahájení léčby hypertenze. Podávání dvojkombinace ACE inhibitor + AT₁ blokátor je zatíženo vyšším rizikem vzniku vedlejších účinků a v současné době je vhodnou indikací pro přítomnost nefropatie s významnou proteinurií [11].

Mezi nemocnými s přítomným DM byla kontrola TK podstatně horší – cílových hodnot < 130/80 mm Hg dosáhlo 11% hypertoniků se současně přítomným diabetem. Ve studii Widimského et al u praktických lékařů bylo cílových hodnot krevního tlaku méně než 130 mm Hg a méně než 80 mm Hg dosaženo jen u 4,7% diabetiků léčených antihypertenzivy. Kombinací 3 a více antihypertenziv byla léčena jen 1/5 nemocných. Špatná kontrola hypertenze u diabetiků je způsobena především špatnou kontrolou systolického tlaku, která se s vyšším věkem dále významně zhoršuje [12]. V současné době dochází k přehodnocení evropských doporučení arteriální hypertenze. To se týká také zahájení léčby hypertenze u DM a cílové hodnoty. Farmakologická léčba hypertenze je u diabetes mellitus indikována v případě krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg anebo u vysokého normálního krevního tlaku a přítomnosti mikroalbuminurie nebo jiných známek subklinického orgánového poškození. Cílové hodnoty TK by na základě současné evidence neměly být nižší než 130/80 mm Hg. V kombinační léčbě hypertenze u diabetes mellitus by neměl chybět blokátor systému renin angiotenzin (ACEI nebo AT₁ blokátor) především díky nefroprotektivnímu efektu těchto látek. Taktéž dobrá kontrola glykemie (HbA_1c 6,5%) je výhodná, zejména z hlediska výskytu mikrovaskulárních komplikací [13,14].

Hodnocení úrovně kontroly TK v dalších rizikových podskupinách bude cílem následných analýz.

MUDr. Jiří Žižka
www.ftn.cz
e-mail: jiri.zizka@ftn.cz