Rizikový profil hypertonika

Súhrn

Úvod:
Artériová hypertenzia je významná súčasť celkového kardiovaskulárneho rizikového profilu jedinca. Stanovenie globálneho kardiovaskulárneho rizika, ktoré okrem úrovne krvného tlaku zahrnuje aj ostatné rizikové faktory (RF), predklinické kardiovaskulárne ochorenia (poškodenie cieľových orgánov) a prítomnosť klinických kardiovaskulárnych ochorení, ovplyvňuje ďalšiu liečbu a celkový manažment pacienta. V skupine metabolických rizikových faktorov sa nachádzajú viaceré ovplyvniteľné rizikové faktory, detekcia ktorých usmerňuje výber antihypertenzíva a dlhodobé riadenie liečby.

Cieľ:
Hlavným cieľom liečby pacienta s hypertenziou je dlhodobé zníženie celkového kardiovaskulárneho rizika, liečbou všetkých ovplyvniteľných rizikových faktorov.

Metodika a pacienti:
V tejto práci prezentujeme analýzu súboru 60 pacientov s artériovou hypertenziou z hľadiska prítomnosti rizikových faktorov a úrovne celkového kardiovaskulárneho rizika.

Výsledky:
Priemerný počet rizikových faktorov na osobu bol 4,1 (2 rizikové faktory sa vyskytli u 3 % pacientov, 3 faktory malo 22 %, štyri 37 % a 5 rizikových faktorov malo 38 % pacientov). U hypertonikov s prítomnosťou väčšieho počtu rizikových faktorov sme zistili častejší výskyt ischemickej choroby srdca. Metabolický syndróm (MS) sa vyskytoval u 53 % pacientov. U hypertonikov s MS sme zistili vyšší priemerný počet rizikových faktorov (4,9) ako u hypertonikov bez MS (3,6).

Záver:
Prezentované výsledky potvrdzujú vysoký výskyt RF u pacientov s hypertenziou a závažnosť tohto nálezu, keď sme zaznamenali zvyšujúci sa výskyt ICHS s počtom prítomných rizikových faktorov kardiovaskulárneho ochorenia.

Kľúčové slová:
artériová hypertenzia – kardiovaskulárne rizikové faktory – kardiovaskulárne ochorenia – metabolický syndróm

Úvod

Artériová hypertenzia je závažným kardiovaskulárnym rizikovým faktorom. Diagnóza a manažment hypertenzie sa má spájať s kvantifikáciou celkového kardiovaskulárneho rizika.

Celkové (globálne) kardiovaskulárne riziko určuje krvný tlak spolu s ďalšími rizikovými faktormi, ďalej skupina predklinických (subklinických) orgánových poškodení (ešte bez klinických ťažkostí), ktoré vyúsťujú k vzniku plne klinicky manifestných kardiovaskulárnych ochorení alebo renálnemu postihnutiu [1,2]. Asociácia hypertenzie s inými KV rizikovými faktormi, najmä diabetom, výrazne zvyšuje riziko následných KV komplikácií bez zreteľa na výšku TK [3–5].

Podľa Framinhamskej štúdie je u osôb s optimálnym krvným tlakom výskyt kardiovaskulárnych komplikácií nízky, so zvyšovaním sa krvného tlaku postupne narastá a u osôb s vysokým normálnym tlakom vo vekovej kategórii nad 65 a viac, presiahol absolútny výskyt veľkých kardiovaskulárnych komplikácií v priebehu 10 rokov 20 % u mužov a u žien sa blížil k tejto hranici [6].

Hypertenzia akceleruje aterogenézudvoj‑ až trojnásobne a zvyšuje riziko koronárnej choroby srdca, ktorá je najčastejší letálny následok [7]. V metaanalýze 61 predchádzajúcich observačných štúdií o tlaku krvi a mortalite zahrňujúcich temer 1 milión osôb vo veku 40–89 rokov prevažne z Európy (70 %) korelovalo riziko kardiovaskulárnej mortality s krvným tlakom dokonca i v tzv. normálnom rozmedzí až k hodnotám 115 mm Hg systolického a 75 mm Hg diastolického krvného tlaku; napr. vo vekovej skupine 40–69 rokov bolo každé zvýšenie systolického tlaku o 20 mm Hg alebo diastolického krvného tlaku o 10 mm Hg sprevádzané dvojnásobným zvýšením úmrtnosti na cievne mozgové príhody a tiež dvojnásobným zvýšením úmrtnosti na ICHS a iné vaskulárne choroby. Zníženie systolického TK o 10 mm Hg alebo diastolického TK o 5 mm Hg by malo dlhodobo v strednom veku znížiť riziko úmrtí na cievnu mozgovú príhodu o 40 % a riziko úmrtia na koronárnu príhodu o 30 %. Autori štúdie Prospective Studies Collaborators 2002 tiež zdôrazňujú, že vzťah krvného tlaku k riziku je kontinuálny, bez akejkoľvek hranice a platí i pre 7. a 8. vekovú dekádu [8].

Analýza údajov štandardizovaných na vek ukazuje, že 20 mm Hg rozdiel v systolickom tlaku je sprevádzaný štvornásobným rozdielom v mortalite na cievne mozgové príhody a zhruba dvojnásobným rozdielom v mortalite na srdcové zlyhanie, aneuryzmu aorty a náhlu smrť. Napr. vaskulárna mortalita je len polovičná v populácii so systolickým krvným tlakom 120 mm Hg oproti systolickému tlaku 140 mm Hg. Vzhľadom k vysokej prevalencii hypertenzie v populácii a jej pomeru rizík je možné približne 35 % aterosklerotických príhod pripísať na vrub hypertenzie [9].

Hypertenzia sa zväčša vyskytuje spolu s ďalšími rizikovými faktormi aterosklerózy, ktoré podporujú jej dopad na srdcovocievne ochorenia. Pacienti s hypertenziou majú v porovnaní s normotenznými pacientmi sklon k vyššej prevalencii dyslipidémie, poruche glukózovej tolerancie, obezite a hypetrofii ľavej komory srdca; sú tiež náchylní na hyperinzulínémiu, inzulínovú rezistenciu a hyperurikémiu [10].

Riziko ochorenia kontinuálne stúpa s hodnotou krvného tlaku; ak sa súčasne s hypertenziou vyskytujú u pacienta aj niektoré ďalšie rizikové faktory alebo ochorenia, je pravdepodobnosť výskytu komplikácií vyššia. Tieto zistenia viedli v priebehu rokov k definícii skupiny rizikových faktorov [3,11].

Zlepšenie prognózy pacienta sa dá dosiahnúť zmenšením negatívneho potenciálu všetkých ovplyvniteľných rizikových faktorov pomocou cielenej intervencie. Medzi najvýznamnejšie modifikovateľné rizikové faktory ischemickej choroby srdca patrí fajčenie, ktoré zvyšuje riziko náhlej smrti najmä u mladších osôb [12]. Okrem toho bola preukázaná interakcia medzi fajčením a ďalšími rizikovými faktormi srdcovo‑cievnych ochorení, ako sú zvýšený hladiny cholesterolu, nevhodné zloženie stravy, zvýšené lipidy, diabetes a EKG abnormality [13,14].

Dyslipidémia v zmysle zvýšených hodnôt LDL‑cholesterolu je ďalší významný rizikový faktor koronárnej choroby srdca a zníženie hladín celkového cholesterolu o 10 % viedlo k poklesu kardiovaskulárnej mortality o 15 % a celkovej mortality o 11 % [15–18].

Vzťah kardiovaskulárneho rizika v závislosti na hypertriacylglycerolémii je komplexný a môže súvisieť s nízkymi hladinami HDL‑cholesterolu a aterogénnymi formami LDL častíc. U pacientov s hypertriacylglycerolémiou možno často zistiť dyslipoproteinémiu, ktorá vedie k vzostupu kardiovaskulárneho rizika, ako je diabetická dyslipidémia a kombinovaná hyperlipoproteinémia [19]. Nízke hladiny HDL‑cholesterolu predstavujú samostatný nezávislý rizikový faktor koronárnej aterosklerózy, ako bolo dokázané už vo Framinghamskej štúdii [20].

Aterogénna dyslipidémia spolu s ďal-šími metabolickými poruchami v súvislosti s inzulínovou rezistenciou, obezitou a inými rizikovými faktormi je súčasťou metabolického syndrómu. Existujú viaceré definície metabolického syndrómu, ktorého základom je zoskupenie rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení, s výslednou mierou rizika väčšou ako jednoduchý súčet individuálnych rizík. Pre zaradenie pacienta je potrebné definovať centrálnu obezitu vyjadrenú obvodom pása, zvýšenou glykémiou nalačno, alebo prítomným diabetom 2. typu, dyslipidémiou a vyššími hodnotami krvného tlaku, alebo liečenou hypertenziou. Z rôznych definícií metabolického syndrómu je najčastejšie používaný americký Adult Panel III pre dospelých (National Cholesterol Educational Program (NCEP ATP III)) a pacient je považovaný za nositeľa metabolického syndrómu, ak má prítomné 3 z piatich sledovaných kritérií [18].

Medzinárodná diabetologická federácia (IDF) vydala v roku 2005 novšie kritériá s náročnejšími limitmi pre obvod pása a glykémie nalačno. Podmienkou pre zaradenie je prítomnosť troch kritérií z piatich, pričom nevyhnutnou komponentou je abdominálna obezita [21]. K definícii metabolického syndrómu zaujal stanovisko aj Panel expertov odborných spoločností na Slovensku v roku 2005 [22].

Prevalencia metabolického syndrómuje u pacientov s hypertenziou vyššia ako v bežnej populácii, a nachádza sa približne u tretiny pacientov [23,24].

Zvýšená aktivita sympatika u obéznych hypertenzných jedincov prispieva k inzulínovej rezistencii a môže byť spojovacím patofyziologickým článkom medzi obezitou a hypertenziou [25].

Kritériá pre definíciu metabolického syndrómu podliehajú vývoju, o čom svedčí aj spoločné stanovisko odborných spoločností vydané v roku 2009, ktoré zaujíma stanovisko, že na diagnózu metabolického syndrómu sú potrebné akékoľvek 3 rizikové faktory z piatich uvedených, netrvajú teda na výnimočnom postavení centrálnej obezity [26]. Prítomnosť metabolického syndrómu zvyšuje poškodenie cieľových orgánov, subklinických známok aterosklerózy a náhlej smrti [23,27,28].

So zvyšujúcim sa počtom rizikových faktorov definujúcich metabolický syndróm u jednotlivých pacientov sa zvyšuje aj riziko kardiovaskulárnej aj celkovej mortality, ako potvrdili Ho et al vo viac ako 13-ročnom sledovaní vyše 30 tisíc pacientov [29].

Odporúčaná intenzita intervencie je do značnej miery závislá na stupni rizikovosti daného pacienta.

Preto boli vypracované viaceré skórovacie systémy na odhad individuálneho rizika KVO, ktoré na základe výskytu počtu RF a ďalších negatívnych prognostických ukazovateľov umožňujú zaradiť pacienta do skupiny s priemerným (nenavýšeným KVR) alebo podľa počtu a závažnosti negatívnych prognostických ukazovateľov zaraďujeme pacienta do skupiny s mierne zvýšeným a vysokým alebo veľmi vysokým prídavným rizikom. Na základe tohto zaradenia odčítame v tabuľkách tzv. globálne KVR, ktoré umožní odhad globálneho KVR, t.j. absolútnu hodnotu pravdepodobnosti, že pacient utrpí v najbližších 10 rokoch akúkoľvek KV príhodu, alebo fatálnu KV príhodu; tieto tabuľky sú založené na Framinghamskej štúdii.

Európske odborné spoločnosti s cie-ľom korigovať – odhadnúť mieru rizika pre europoidné obyvateľstvo, vypracovali systém SCORE, ktorý je založený na poznaní hodnôt krvného tlaku, hladiny celkového cholesterolu, veku a fajčenia, pričom sa berie do úvahy aj pohlavie a vek pacienta a príslušnosť ku krajine s vysokým alebo nízkym KVR v rámci Európy [30]. Oproti Framinghamskej štúdii má výhodu, že je jednoduchší, jeho hlavnou nevýhodou je malý počet faktorov, s ktorými sa narába, nakoľko Framinghamské skóre umožňuje využiť okrem rizikových faktorov aj predklinické kardiovaskulárne ochorenia (Target Organ Disease – TOD) a tiež zaradiť už prítomné klinické kardiovaskulárne ochorenia (KKVO) do stanovenia rizikového skóre. Podľa súčasnej koncepcie individuálneho prístupu k pacientovi pri stanovovaní cieľových hodnôt krvného tlaku je stanovenie globálneho kardiovaskulárneho rizika dôležité, pretože ovplyvňuje manažment pacienta.

Cieľom našej práce bolo zistiť výskyt rizikových faktorov a globálne kardiovaskulárne riziko vo vzorke pacientov s artériovou hypertenziou, dispenzarizovaných v ambulancii pre hypertenziu.

Súbor a metódy

Súbor bol tvorený pacientmi s hypertenziou vyšetrenými v priebehu prvého polroka roku 2009 na ambulancii pre hypertenziu I. internej kliniky. Do vyhodnotenia boli zaradení tí pacienti s esenciálnou hypertenziou, ktorí mali výsledky všetkých sledovaných rizikových faktorov a do definitívneho súboru sme zaradili 60 pacientov, z toho 30 mužov a 30 žien. Údaje sme získali spracovaním dokumentácie pacientov a ich laboratórnych a elektrokardiografických nálezov.

Pre definovanie metabolického syndrómu (MS) sme použili kritéria jednak podľa Panelu NCEP ATP III z roku 2001 [18], podľa prísnejších IDF kritérií publikovaných v roku 2005 [21] a podľa Panelu expertov odborných spoločností v Slovenskej republike z roku 2005 [22].

Evidencia diagnóz klinických kardiovaskulárnych ochorení (KKVO) u jednotlivých pacientov bola založená na nálezoch prepúšťacích správ z hospitalizácií (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) alebo na základe aktuálnych elektrokardiografických a laboratórnych nálezov. Výsledky boli spracované použitím štandardných štatistických testov v súbore programov Statgraphics.

Výsledky

Priemerný vek bol 68,0 ± 9,46 roka. Ženy mali vyšší BMI (kg/m²) v porovnaní s mužmi (29,72 ± 3,63 vs 29,4 ± 3,39). Pri rozdelení súboru podľa WHO [3] [nadhmotnosť definovaná ako BMI 25–30 (24–29), obezita definovaná ako BMI > 30 (> 29), pričom v zátvorke sú uvedené definované hodnoty pre ženy] 96,6 % mužov a 90 % žien bolo v pásme nadhmotnosti a obezity. Skupina mužov a žien sa významne nelíšila v hodnotách priemerného TKS, TKD, PP a HR. Základná antropometrická charakteristika súboru je uvedená v tab. 1.

Z rizikových faktorov kardiovasku-lárneho ochorenia sme u pacientovs artériovou hypertenziou sledovalilipidové parametre. Priemerné hodnotycelkového cholesterolu boli 4,915 ±± 1,16 mmol/l, LDL‑C 2,56 ± 0,98 mmol/l,TAG 1,62 ± 1,51 mmol/l a HDL‑C 1,36 ± 0,32 mmol/l.

Kritériá pre diagnózu hypercholesterolémie (LDL‑C > 2,5 a zároveň TAG ≥ 1,7) spĺňalo 18 % pacientov, kritériá pre hypertriacylglycerolémiu (LDL‑C ≤ 2,5 a zároveň TAG > 1,7) 15 % pacientov a kritériá pre prítomnosť kombinovanej dyslipidémie (TAG > 1,7 a zároveň LDL‑C > 2,5) splnilo až 32 % pacientov. Väčšina pacientov však užívala hypolipidemiká, prevažne statíny, niektorých prípadoch aj kombinovanú hypolipidemickú liečbu s fibrátom (tab. 2).

Zastúpenie vybraných sledovaných rizikových faktorov kardiovaskulárneho ochorenia, popri hypertenzii, ktorá sa vyskytovala u všetkých pacientov v súbore, zobrazuje tab. 3. Najčastejšie sa vyskytujúcim RF bola v celom súbore dyslipidémia (87 %), u mužov to bol vek (87 %) a u žien dyslipidémia (97 %).

Priemerný počet rizikových faktorov (RF) na pacienta bol v sledovanom súbore 4, pričom 5 rizikových faktorov malo 38 %, 4 rizikové faktory 37 %, 3 rizikové faktory malo 22 % a 2 rizikové faktory malo 3 % pacientov. Signifikantný rozdiel vo výskyte počtu RF medzi mužmi a ženami sme nezaznamenali (tab. 4).

Pri použití metódy stratifikácie kardiovaskulárneho rizika podľa ESH/ESC z 2007 [4], bolo 65 % pacientov s artériovou hypertenziou zaradených do kategórie veľmi vysokého KV rizika, 18 % do kategórie vysokého KV rizika, 13 % dokategórie stredného KV rizika a 3 % do kategórie malého pridaného KV rizika (tab. 5).

Metabolický syndróm podľa NCEP ATP III [18] spĺňalo kritériá pre definovanie MS 53 % hypertonikov, podľa prísnejších IDF kritérií to bolo 75 % pacientov a podľa Panelu expertov odborných spoločností na Slovensku až 80 % pacientov (tab. 6).

Tab. 7 zobrazuje, ako sa s nárastom počtu vybraných RF menil výskyt klinických ochorení. U pacientov s 5 RF sme ICHS/IM zistili u 70 %, so 4 RF u 59 %, 3 RF u 54 % a s 2 RF u 50 %. Čo sa týkalo výskytu NCMP/TIA, v našom súbore sme zaznamenali nižší počet prípadov ochorení napriek stúpajúcemu počtu RF. Fibrilácia predsiení sa vyskytovala u pacientov so štyrmi a piatimi RF zhodne u 9 % z nich. U pacientov s MS, podľa kritérií NCEP ATP III [18], sa ICHS/IM vyskytovala u 56 %, NCMP/TIA u 13 %, fibrilácia predsiení u 3 % z nich, naproti tomu u pacientov bez MS sme našli u 68 % z nich ICHS/IM, u 29 % NCMP/TIA a u 11 % fibriláciu predsiení.

Diskusia

Prevalencia hypertenzie výrazne narastá s vekom, vo veku nad 50 rokov týmto ochorením obvykle trpí viac ako 50 % obyvateľov [31]. Epidemiologické údaje Framinghamskej štúdie [32] dokazujú, že zvýšenie systolického či diastolického krvného tlaku je sprevádzané častejším výskytom kardiovaskulárnych komplikácií u osôb starších ako 65 rokov ako u osôb vo vekovej skupine 35–64 rokov. Priemerný vek pacientov v nami sledovanej skupine bol 68 rokov, 87 % mužov malo vek > 55 rokov a 67 % žien malo vek > 65 rokov. Hlavným dôkazom z observačných štúdií je priama spojitosť telesnej hmotnosti s krvným TK [33]. Nadbytočný telesný tuk predisponuje k zvýšenému TK a hypertenzii [34]. Existuje takisto dôkaz, že pokles hmotnosti znižuje TK u obéznych pacientov a má prospešné účinky na pridružené RF, ako je inzulínová rezistenica, diabetes, hyperlipidémia, hypertrofia ľavej komory a obštrukčné spánkové apnoe. V metaanalýze dostupných štúdií viedol priemerný pokles hmotnosti o 5,1 kg k zníženiu systolického TK o 4,4 mm Hg a diastolického tlaku o 3,6 mm Hg [35].

V našom súbore bola u 96,6 % mužov a 90 % žien prítomná nadhmotnosť a obezita. Vysoký výskyt obezity v našom súbore pacientov pravdepodobne sprevádza prítomnú hypertenziu a súvisí s výskytom metabolického syndrómu [36,37]. Rozhodujúce je nielen zvýšenie celkovej telesnej hmotnosti, ale aj distribúcia tuku v tele, takzvaný abdominálny typ obezity s nahromadením tuku v brušnej dutine a retroperitoneu, ktorý sa uplatňuje ako rizikový faktor významnejšie. Obvod pása u mužov > 102 sme zistili u 63 % mužov, 87 % žien malo obvod pása > 88. Súčasný výskyt hypertenzie a diabetu (1. a 2. typu) významne zvyšuje riziko cievnych mozgových príhod, ICHS, srdcového zlyhania a ischemickej choroby dolných končatín; a v dôsledku toho i riziko úmrtí [38,39].

Diabetes mellitus alebo porucha tolerancie glukózy boli našom súbore hypertonikov prítomné u 77 % mužov a 97 % žien. Prevalencia metabolického syndrómu u hypertonikov je vyššia ako v bežnej populácii [24,40,41] a metabolický syndróm sa nachádza približne u 1/3 pacientov [24,42,43].

Prevalencia MS u hypertonikov sa líši podľa veku a je rôzna v primárnej starostlivosti a v špecializovaných ambulanciách, ktoré vykazujú vyšší výskyt. Podľa NCEP ATP III kritérií bolo do skupiny s MS v nami sledovanom súbore zaradených 53 % pacientov, podľa prísnejších IDF kritérií, ktoré boli uverejnené v roku 2005 malo MS až 75 % pacientov. Galajda et al zistili v slovenskej populácii prítomnosť metabolického syndrómu u pacientov s hypertenziou v 45,8 % podľa kritérií NCEP/ATPIII a u 58,8 % hypertonikov podľa kritérií IDF [44].

Ischemická choroba srdca je najčastejšou komplikáciou hypertenzie a je tiež najčastejšou príčinou smrti hypertonikov. Až 57 % mužov a 67 % žien nášho súboru malo prítomnú ICHS alebo prekonalo IM, pričom najvyšší výskyt (70 %) sme zistili u podskupiny pacientov s piatimi rizikovými faktormi kardiovaskulárneho ochorenia.

Hypertenzia nepredstavuje iba rizikový faktor cievnych mozgových príhod, ale je jedným z hlavných kauzálnych faktorov [45]. To dosvedčili intervenčné štúdie liečby hypertenzie, ktoré dokázali veľký význam farmakoterapie hypertenzie pre zníženie výskytu fatálnych i nefatálnych cievnych mozgových príhod. Prítomnosť prekonanej NCMP/TIA sme zistili u 13 % mužov a 27 % žien z nášho súboru. Napriek očakávaniam sme v našom súbore nezistili stúpajúci počet NCMP/TIA so zvyšujúcim sa počtom rizikových faktorov. Predpokladáme, že to súvisí s malým počtom osôb v súbore.

Aj naše výsledky potvrdzujú vysoký výskyt RF u pacientov s hypertenziou a závažnosť tohto nálezu, keď sme zaznamenali zvyšujúci sa výskyt ICHS s počtom prítomných rizikových faktorov kardiovaskulárneho ochorenia.

Záver

Hypertenzia sa svojou vysokou prevalenciou majoritne podieľa na ateroskleróze a srdcovocievnych ochoreniach. Dvoj- až trojnásobne zvyšuje riziko koronárnej choroby srdca, ktorá je najčastejší a letálny následok. Iba malá časť hypertonikov má zvýšený samotný krvný tlak, značná väčšina z nich má súčasne prítomné viaceré ďalšie, najmä metabolické rizikové faktory. Pri súčasnej prítomnosti sa hypertenzia a ďalšie rizikové faktory navzájom potencujú, a výsledné kardiovaskulárne riziko je väčšie ako súčet jeho jednotlivých zložiek.

V našom súbore pacientov s artériovou hypertenziou sme zistili priemerne 4 rizikové faktory na pacienta. Metabolický syndróm ako súbor rizikových faktorov, znamenajúcich pre pacientov vyššie kardiovaskulárne bol prítomný až u 32 zo 60 pacientov, čo bolo 53 %. Z klinických kardiovaskulárnych ochorení sme u pacientov s vyšším počtom rizikových faktorov zistili vyšší výskyt ischemickej choroby srdca.

Doručeno do redakce: 20. 5. 2010

doc. MUDr. Jozef Bulas, PhD.

www.fnspba.sk

e‑mail: jozef.bulas@faneba.cz