Diferenciální diagnostika trombocytopenie u kriticky nemocných pacientů

Súhrn

U mnohých kriticky nemocných pacientů se rozvinou poruchy hemostázy počínaje izolovanou trombocytopenií a komplexními defekty typu diseminované intravaskulární koagulace konče. Nově vzniklá trombocytopenie a multiorgánové selhání předikuje špatný výsledek. Pokles destiček u kriticky nemocného člověka má mnoho různých příčin a každá z nich může vyžadovat specifický typ léčebné a podpůrné péče. V posledních letech se mění pohled na patogenezi a klinický přístup k řešení mnohých poruch hemostázy kriticky nemocných pacientů. Nové poznatky pomáhají určit optimální diagnostickou a diferenciálně diagnostickou strategii.

Klíčová slova:
trombocytopenie – šok – sepse – diseminovaná intravaskulární koagulace – polékové trombocytopenie – imunitní trombocytopenie – jednotka intenzivní péče

Úvod

Trombocytopenie nebo pokles počtu krevních destiček během hospitalizace kriticky nemocných pacientů představuje:

1. riziko delšího pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP),
2. prolongovanou závislost na umělé plicní ventilaci,
3. vyšší incidenci hemoragických komplikací,
4. větší závislost na transfuzích a
5. vyšší mortalitu během hospitalizace [1–7].

Incidence případů s poklesem počtu krevních destiček pod 150 × 10⁹/l se pohybuje mezi 41 a 46 %, pod 100 × 10⁹/l mezi 20 a 25 % a pod 50 × 10⁹/l ve 2–17 % [1–3,6,8,9]. U chirurgických a traumatologických pacientů je etiologie a dynamika poklesu počtu krevních destiček jiná a častěji klesne počet trombocytů pod hodnotu 100 × 10⁹/l (až ve 35–41 % případů) [1,8].

Počet destiček typicky klesá během prvních 3–4 dnů hospitalizace na JIP [4,7], přičemž změny počtu destiček v čase mají větší význam pro další prognózu pacienta než tíže trombocytopenie [2,7,10]. Horší prognózu mají pacienti:

1. u kterých se nadir počtu destiček objevil 4. den a později,
2. u kterých se pokles počtu destiček začal upravovat nejdříve 6. den hospitalizace a
3. u kterých byl pokles více než 30–50 % vstupní hodnoty (často bez trombocytopenie) [2,3,7,11].

Hloubka trombocytopenie pochopitelně ovlivňuje riziko hemoragických komplikací. U kriticky nemocných pacientů s počtem destiček pod 100 × 10⁹/l je riziko krvácení 10krát vyšší než u pacientů s počtem destiček mezi 100 a 150 × 10⁹/l [2]. Při dalším poklesu riziko krvácení narůstá, zvlášť významně u pacientů s počtem destiček pod 50 × 10⁹/l [2,3,9,12]. Počet destiček pod 10 × 10⁹/l je vzhledem k riziku spontánního krvácení důvodem pro profylaktickou transfuzi koncentrátu destiček [13–19]. Přítomnost přídatných rizikových faktorů, jako je sepse (zvláště u pacientů s těžkou sepsí léčených aktivovaným proteinem C a počtem destiček pod 30 × 10⁹/l), trauma (pacient s poklesem počtu destiček pod 50 × 10⁹/l), jiné poruchy hemostázy (např. diseminovaná intravaskulární koagulace), hyperleukocytóza (zvláště v době indukční terapie akutní promyelocytární leukemie nutno udržovat počet destiček v rozmezí 30–50 × 10⁹/l), rychlý pokles počtu destiček, invazivní zákrok, zavedená antitrombotická léčba apod. může být důvodem k profylaktické transfuzi trombocytů i při vyšším počtu destiček [12,15–18,20,21].

Z uvedeného vyplývá, že interpretace poklesu počtu krevních destiček nemá být omezována jen s ohledem na riziko krvácivých komplikací a že pro odhad prognózy pacienta je třeba posuzovat dynamiku změn počtu destiček, i když není v trombocytopenických hodnotách [7].

Pokles destiček u kriticky nemocného člověka má mnoho různých příčin, které se velmi často kombinují. V tab. 1 jsou seřazeny podle etiopatogeneze. Každá z nich může vyžadovat specifický typ léčebné a podpůrné péče. Nejvýznamnější příčiny trombocytopenie u kriticky nemocných a četnost jejich výskytu jsou uvedeny v tab. 2. Přehledný článek shrnuje základní pravidla diagnostiky a diferenciální diagnostiky nejčastějších nebo z prognostického hlediska nejvýznamnějších typů trombocytopenie pacientů hospitalizovaných na JIP.

Časná koagulopatie po traumatu

Koagulopatie u traumatu je multifaktoriální a klíčovými iniciátory jsou:

1. poškození tkání,
2. šok,
3. hemodiluce,
4. hypotermie,
5. acidóza a
6. systémová zánětlivá reakce (22).

Šok je primární hnací kolo časných potraumatických poruch hemostázy. Tíže tkáňové hypoperfuze přímo úměrně prohlubuje vzniklou koagulopatii [23,24]. Přes pravidelně vznikající prodloužení protrombinového testu (PT) a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) časně po traumatu, ještě před hemodilucí, nedochází k významnému poklesu počtu destiček [23,25,26]. Trombocytopenie se po traumatu objevuje teprve vlivem hemodiluce a konzumpce [27–29]. Hemodiluce je navozena přesunem tekutiny z buněk a intersticia do plazmy a dále potencovaná objemovou resuscitací krystaloidy, koloidy a transfuzí erytrocytárních přípravků, resp. plazmy bez současného/dostatečného převodu destiček [27,28,30]. Není li tomu komplexní péčí zabráněno, poruchu hemostázy u pacienta s potraumatickou koagulopatií a trombocytopenií dále prohlubuje těžká hypotermie a acidóza [31,32] a později systémová zánětlivá odpověď organizmu na trauma [22].

Podle Hesse et al je koagulopatie vznikající velmi časně po těžkém traumatu výsledkem vystupňované aktivity iniciační fáze plazmatické koagulace. Trauma způsobí mnohočetné poškození endotelu s časnou aktivací faktorů X, II, V a VIII. Hypoperfuze tkání navozená hemoragickým šokem brání odstraňovaní nahromaděného trombinu (F IIa) a vede ke zvýšení jeho vazby na trombomodulin. Takto vzniklý komplex trombin trombomodulin aktivuje protein C, který působí antikoagulačně (inaktivuje faktory Va a VIIIa) a profibrinolyticky (tlumí inhibitor aktivátoru plazminogenu 1). Laboratorně se tato koagulopatie projevuje zřetelným a velmi časně vzniklým prodloužením PT a APTT s nepatrnými změnami počtu destiček a koncentrace fibrinogenu. V této fázi reakce organizmu na trauma nejde o diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC) [22,23]. DIC se v akutní podobě po traumatu objevuje, když mozková tkáň, tuk, plodová voda nebo jiný silný tromboplastin vstoupí do cirkulace. V subakutní podobě se rozvíjí jako následek poškození endotelu s aktivací koagulace, se vznikem trombotického poškození mikrocirkulace a s akcelerací konzumpce [29]. Tyto skutečnosti je třeba respektovat při volbě optimální léčebné strategie.

Sepse

U sepse dochází pravidelně k aktivaci koagulačních faktorů a destiček. Zatímco v iniciální fázi sepse bylo popsáno izolované snížení aktivity F XII, u těžké sepse a především u septického šoku klesá aktivita většiny koagulačních faktorů (manifestovaná prodloužením PT a APTT) a rozvíjí se i trombocytopenie [1,34]. Příčinou poklesu počtu destiček u sepse je:

1. zvýšená konzumpce při rozvinuté diseminované intravaskulární koagulaci,
2. hemodiluce jako následek tekutinové resuscitace v případě septického šoku,
3. snížená produkce v kostní dřeni s častým podílem hemofagocytózy,
4. destrukce destiček protilátkovým mechanizmem,
5. poléková trombocytopenie, případně
6. vystupňovaná sekvestrace destiček ve slezině (u pacientů s portální hypertenzí nebo splenomegalií), resp.
7. pseudotrombocytopenie (viz níže) [1,35–41].

Diagnostická kritéria syndromu systémové zánětlivé odpovědi, sepse, těžké sepse, septického šoku a syndromu multiorgánové dysfunkce [42]

Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS)

SIRS je soubor příznaků univerzální reakce organizmu na inzulty infekčního i neinfekčního charakteru. Za SIRS je považován stav, který se projevuje nejméně 2 následujícími příznaky:

1. teplotou nad 38 °C nebo pod 36 °C,
2. srdeční frekvencí nad 90/min,
3. dechovou frekvencí nad 20/min nebo PaCO₂ nad 32 mm Hg a
4. počtem leukocytů nad 12 × 10⁹/l nebo pod 4 × 10⁹/l nebo více než 10 % nezralých neutrofilů.

Sepse

Sepse je systémová zánětlivá odpověď v důsledku potvrzeného infekčního procesu, tzn. nejméně 2 kritéria SIRS + přítomnost infekce (známky infekce jsou přítomnost mikroorganizmu v normálně sterilní tkáni).

Těžká sepse

Těžká sepse je sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí tkání nebo hypotenzí.

Septický šok

Septický šok je případ těžké sepse s hypotenzí, která nereaguje na adekvátní tekutinovou resuscitaci a u níž jsou přítomny známky hypoperfuze (oligurie, laktátová acidóza, alterace mentálního stavu). Při léčbě vazopresory nemusí být aktuálně hypotenze, ale při přítomnosti známek hypoperfuze je i takový stav považován za septický šok.

Syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS)

MODS je stav s poruchou funkce orgánu u kriticky nemocného pacienta, kdy porucha funkce je takového rozsahu, že homeostáza nemůže být zajištěna bez zevní intervence.

Diseminovaná intravaskulární koagulace

DIC je klinicko patologický syndrom komplikující řadu onemocnění (tab. 3) [33,43]. Jde o systémovou intravaskulární aktivaci koagulace, která může vést ke vzniku fibrinových sraženin v mikrocirkulaci různých orgánů. Poruchy mikrocirkulace způsobí ischemii postižených tkání vedoucí k multiorgánovému selhání a konzumpce destiček a koagulačních faktorů v mnohočetných mikrotrombech k hypokoagulaci manifestované krvácením.

Klinický obraz

DIC se chová jako trombohemoragický syndrom s dynamicky se měnícím obrazem. Klasická, akutní DIC vzniklá např. v porodnictví má prudký průběh a projevuje se primárně krvácením (64–75 %), chronická DIC provázející často chronická nádorová onemocnění mívá převážně trombotické komplikace (7–23 %) [44,45].

Laboratorní obraz

Pro laboratorní diagnostiku DIC je vzhledem k dynamické a heterogenní povaze tohoto syndromu nezbytné u onemocnění a stavů s potenciálem rozvoje DIC indikovat opakované vyšetřování celého souboru testů (krevní obraz, PT, APTT, fibrinogen, D-dimery) [43]. Současné monitorování aktivity antitrombinu a proteinu C má prognostický význam [46–49]. Nejčastější odchylkou je pokles počtu destiček [44,45, 50–52].

Počet destiček

Trombocytopenie a/nebo jasný trend k poklesu počtu destiček je senzitivní, ale nespecifický projev DIC [52]. Trombinem indukovaná agregace destiček je hlavní příčinou jejich spotřeby v mnohočetných mikrotrombech, a proto lze podle hloubky poklesu počtu destiček usuzovat na intenzitu generace trombinu, tj. na dynamiku DIC [4,53,54]. V praxi to znamená, že pokračující pokles počtu destiček, byť v referenčním rozmezí, může být indikátorem aktivní generace trombinu – aktivní DIC, resp. že stabilizace počtu destiček upozorňuje na zastavení novotvorby trombinu – zastavení spotřeby destiček [43].

Skórovací systémy

Pro diagnostiku rozvinuté DIC se doporučuje používat skórovací systémy mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) [43,55,56] nebo japonského ministerstva pro zdravotnictví a prosperitu (JMHW) [52] (tab. 4). Skórovací systémy nejsou dostatečně senzitivní pro doposud nerozvinutou DIC, přitom právě časná identifikace nerozvinuté DIC může zlepšit výsledky péče o kriticky nemocné. ISTH proto navrhuje v těchto případech používat skórovací systém pro nerozvinutou DIC s vědomím skutečnosti, že validace tohoto přístupu není zatím ukončena (tab. 5) [49,55]. Skórovací systém Japonské společnosti pro akutní medicínu (JAAM) se zdá být citlivější než systém ISTH [57–61].

Pseudotrombocytopenie

Pseudotrombocytopenie je falešně nízký počet krevních destiček stanovený in vitro, který neodpovídá skutečnému počtu destiček cirkulujících v krvi. Příčinou je shlukování destiček v odběrové zkumavce kvůli:

1. protilátkám závislým na ethylenediaminetetraoctové kyselině (EDTA, častěji u pacientů s těžkou sepsí, autoimunitním nebo jaterním onemocněním) [35] nebo,
2. nedostatečné antikoagulaci [41].

Hematologické analyzátory nemusí takto vzniklé shluky destiček rozpoznat, u některých vzorků zařazují jednotlivé shluky mezi červené krvinky nebo leukocyty a vydávají výsledek s falešně nízkým počtem trombocytů. Moderní analyzátory na přítomnost shluků destiček upozorňují [35,62,63]. V klinické praxi lze na pseudotrombocytopenii usuzovat v situacích, kdy klinický obraz neodpovídá výsledku vyšetření počtu destiček. Snadno lze shluky destiček prokázat prohlédnutím nátěru periferní krve v mikroskopu. Přesný počet destiček lze zpravidla určit vyšetřením nového vzorku krve odebraným do zkumavky s alternativním protisrážlivým roztokem – heparinem nebo citrátem (díky většímu objemu citrátu než EDTA dojde k naředění počtu destiček, a proto je nutné naměřený počet destiček vynásobit indexem 1,1) [64].

Poléková trombocytopenie

Přestože jsou léky častou příčinou akutní, imunitně podmíněné trombocytopenie dospělých pacientů, poléková etiologie nebývá v době diagnózy často správně rozpoznána. Na JIP bývá poléková trombocytopenie přehlédnuta, protože se zpravidla vyvíjí až 1–2 týdny po zahájení farmakoterapie, protože nemá specifické klinické projevy a protože u kriticky nemocných je mnoho dalších důvodů pro rozvoj trombocytopenie [65–67]. Správná diagnóza je při tom velmi užitečná, protože problém může být vyřešen jednoduchým ukončením podávání léku a recidivě může být zabráněno vyvarováním se opakovaného podávání léčiva [41,67].

Většina případů polékové trombocytopenie je zapříčiněna na léku závislými protilátkami, které těsně korespondují se strukturou léku a za jeho přítomnosti se pevně svou F(ab) doménou vážou na glykoproteiny destičkové membrány [65,66]. Typicky se polékové trombocytopenie objevují 1–2 týdny po zahájení léčby novým lékem nebo náhle po jednotlivé dávce léku, který byl v minulosti podáván intermitentně. Těžká trombocytopenie se může objevit bezprostředně po prvním podání antitrombotik blokujících vazbu fibrinogenu na destičkový glykoproteinový komplex IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), jako jsou abciximab, tirofiban a eptifibatid. Počet destiček se začne upravovat obvykle 1–2 dny po přerušení léčby a typicky se znormalizuje během týdne [67]. Seznam léků s rizikem rozvoje trombocytopenie obvykle používaných na JIP je uveden v tab. 6 [41] a neustále aktualizovaná databáze léků s potenciálem rozvoje polékové trombocytopenie je k dispozici na www.ouhsc.edu/platelets [67].

Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT)

HIT je klinicko patologický syndrom, který se obvykle projevuje:

1. jinak nevysvětleným poklesem počtu destiček o více než 50 % (vzhledem k hodnotě před podáním heparinu, přitom nadir počtu destiček nemusí být pod hodnotou 150 × 10⁹/l) během 2. týdne léčby heparinem,
2. převážně žilní, ale i tepennou trombózou,
3. kožní lézí v místě s.c. aplikace heparinů nebo
4. akutní anafylaktoidní reakcí (horečka, svědění, tachykardie, hypertenze, dušnost, srdeční zástava apod.) po i.v. bolusu heparinu [68,69].

Jde o protilátkami navozený nežádoucí účinek heparinu. Nejvýznamnějším antigenem je na destičkách lokalizovaný komplex destičkového faktoru 4 (PF4) s heparinem. Výsledkem je nekontrolovaná aktivace a agregace destiček s intravaskulárním uvolňováním prokoagulačních mikropartikulí, které akcelerují generaci trombinu. Trombocytopenie tedy není navozena imunitně podmíněnou fagocytózou retikuloendotelem, ale intravaskulární konzumpcí. Hloubka trombocytopenie koreluje s rizikem trombotických komplikací [70].

Laboratorní testování spočívá:

1. v detekci protilátek vážících komplex PF4/heparin a
2. v průkazu na heparinu závislé aktivace destiček sérem pacienta.

Klasické aktivační testy jsou serotonin release assay (SRA) a heparinem indukovaná aktivace destiček (HIPA) používající proprané trombocyty. Citlivost těchto testů je stejně jako citlivost polyspecificých imunologických testů (IgG/A/M) a IgG specifických enzymo imunoesejí (EIA) vysoká až 99 %, a proto mohou být tyto testy používány k vyloučení HIT (vysoká negativní prediktivní hodnota). Poměr senzitivita/specificita je nejvyšší u funkčních testů (specificita funkčních testů používajících proprané destičky je 95–99 %, polyspecifických IgG/A/M jen 50–75 % a IgG EIA 55–90 %) [71].

Pro diagnózu je nutné stanovení pravděpodobnosti HIT podle klinických projevů (4T skóre) [72] a průkaz protilátek aktivujících destičky (funkční HIT testy) nebo silnou pozitivitu imunologických testů [73].

Diagnostický algoritmus:

1. Stanovení pravděpodobnosti HIT s pomocí 4T skóre (tab. 7). Pacient s nízkou pravděpodobností (skóre ≤ 3) nevyžaduje další testování a léčba heparinem může pokračovat.
2. Je-li EIA negativní, HIT je velmi nepravděpodobná a léčba heparinem může pokračovat. Pozitivní výsledek screeningu EIA upozorňuje na přítomnost anti-PF4/heparin protilátek. Je-li IgG EIA slabě pozitivní (OD < 1,0), protilátky pravděpodobně nemohou aktivovat destičky. Není li reaktivita protilátek in vitro inhibována heparinem, HIT je velmi nepravděpodobná a léčba heparinem může pokračovat.
3. IgG EIA s OD > 1,0 upozorňuje na zvýšené riziko aktivace destiček protilátkami. V případě pozitivity funkčních testů s použitím séra pacienta s takovým výsledem IgG EIA je pravděpodobnost HIT velmi vysoká. Negativní funkční test pravděpodobnost HIT snižuje a léčba heparinem může pokračovat.
4. Přehodnocení klinického stavu má podpořit konečnou konfirmaci HIT nebo vyloučení diagnózy [70].

Profylaxe nebo léčba nízkomolekulárními hepariny může, s poněkud menší frekvencí, také vést k rozvoji HIT [74] a nově byla popsána trombocytopenie s trombózou i po léčbě fondaparinuxem [75] a eptifibatidem [76].

Imunitní trombocytopenie

Dalším mechanizmem, který pravděpodobně může u kriticky nemocných, zvláště septických pacientů, vést k trombocytopenii, je vliv destičkových protilátek (PAIgG) [1,77–79]. Problémem PAIgG je ale nedostatečná specificita, protože zvýšený titr těchto protilátek byl prokázán jak u imunitních, tak u neimunitních trombocytopenií [80,81]. Pro zvýšení specificity testování destičkových autoprotilátek při diagnostice imunitní trombocytopenie je vhodné doplnit/nahradit screeningové vyšetření destičkových protilátek PAIgG provedením specifických testů na autoprotilátky zaměřené proti epitopům lokalizovaným na destičkových glykoproteinech IIb/IIIa, Ib/IX, případně Ia/IIa [82]. Průkaz specifických destičkových protilátek je u pacientů se sekundární imunitní trombocytopenií častý (až 83 %, signifikantně častější než u idiopatické imunitní trombocytopenie, kde se objevuje jen ve 48 %) [82] a stanovení specifických protilátek u kriticky nemocných s nevyjasněnou trombocytopenií může přispět ke zpřesnění péče [83].

Trombotické mikroangiopatie

Trombotické mikroangiopatie (TMA) je skupina onemocnění definovaných poškozením endotelu s intravaskulární agregací destiček a poruchou mikrocirkulace s častým rozvojem multiorgánového selhání [84-86]. Patří sem trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolyticko uremický syndrom (HUS), preeklampsie a HELLP syndrom (Haemolysis Elevated Liver enzymes, Low Platelets) [87]. Obraz trombotické mikroangiopatie mívá i katastrofický antifosfolipidový syndrom.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)

TTP je vzácný syndrom, který je ale třeba velmi rychle rozpoznat a léčit, protože odklad adekvátní terapie (výměnných plazmaferéz) představuje pro pacienty významné zhoršení prognózy [88]. Pro diagnózu TTP stačí náhlý vznik těžké trombocytopenie a mikroangiopatické hemolytické anémie (hemolytická anémie se zvýšením počtu schistocytů nad 4 % a negativním přímým antiglobulinovým testem). V typických případech se objevují fluktující neurologické projevy (od bolestí hlavy přes křeče, přechodné poruchy vědomí až po koma), poruchy funkce ledvin a horečka. Klasifikace TTP je v tab. 8 [87,89]. Příčinou je porucha štěpení velkých multimerů von Willebrandova faktoru vedoucí k hyperagregaci destiček s tvorbou mikrotrombů poškozujících mikrocirkulaci predominantně mozku a ledvin. V rámci laboratorní diagnostiky lze vystačit s provedením:

1. krevního obrazu (trombocytopenie, anémie, zvýšené retikulocyty a schistocyty),
2. základní koagulační testy, antitrombin a D-dimery (diferenciální diagnostika konzumpční koagulopatie),
3. základní biochemie (ionty, urea, kreatinin, „jaterní“ testy, laktátdehydrogenáza, celkový a konjugovaný bilirubin, haptoglobin, moč chemickya mikroskopicky) a
4. přímý antiglobulinový testy (k vyloučení imunitní hemolýzy).

Zásadní je, aby diagnóza byla provedena co nejdříve a aby byla léčba výměnnými plazmaferézami nastartována již během prvních 24 hod od vzniku potíží [87,88,90].

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS)

HUS je definován mikroangiopatickou hemolytickou anémií, trombocytopenií a renálním selháním [91]. Kromě toho mohou onemocnění provázet enterokolitida (často onemocnění uvádí), neurologické komplikace, hepatopatie, pankreatopatie nebo kardiální projevy [87]. Klasifikace hemolyticko-uremického syndromu je uvedena v tab. 9 [87]. V případě epidemické formy dochází k poškození endotelu verotoxinem (tzv. Shiga toxinem) produkovaným zpravidla Escherichia coli 0157:H7, v případě sporadické formy je u takřka 50 % případů příčinou deficit komplementového faktoru H [87,90]. Schéma diferenciální diagnostiky TMA je v tab. 10 [87].

Preeklampsie

Preeklampsie je definovaná jako hypertenze, proteinurie, často provázená orgánovou dysfunkcí, vzniklá po 20. týdnu gravidity. Zpravidla se objevuje u nulipar nebo multipar s novým partnerem [92]. Krevní tlak nad 160/110 mm Hg a/nebo proteinurie nad 5 g/den jsou projevy těžké preeklampsie [93]. Preeklampsie komplikuje 2–5 % všech těhotenství [94], je příčinou trombocytopenie u 16 % všech trombocytopenických gravidit [95], resp. trombocytopenie se vyskytuje u 50 % těhotných žen s preeklampsií [96]. Etiologie není zcela vyjasněná, hlavním patofyziologickým jevem je insuficientní trofoblastická invaze mateřských spirálních arterií, což způsobuje poruchy prokrvení fetoplacentární jednotky. To vede k sekreci faktorů do mateřské cirkulace, které způsobují aktivaci endotelových buněk a alteraci vaskulární reaktivity. Generalizovaná aktivace endotelu vede k aktivaci destiček a později i koagulační kaskády v rámci rozvíjející se DIC. Velmi pravděpodobná je rovněž účast genetických dispozic a trombofilie [96].

HELLP syndrom

HELLP syndrom se objevuje asi u 10 % žen s těžkou preeklampsií [87], obvykle ve 3. trimestru u multipar starších 25 let [96]. Diagnostická kritéria zahrnují:

1. mikroangiopatickou hemolytickou anémii (v některých případech může chybět, tzv. ELLP syndrom),
2. elevaci aktivity aspartátaminotransferázy (AST) nebo alaninaminotransferázy (ALT) nad 70 IU/l (1,17 µkat/l) a
3. trombocytopenii pod 100 × 10⁹/l [97].

V některých případech může hypertenze a proteinurie chybět [98], ve 21 % případů se objevuje DIC [99] a bývá velmi často spojen s intrauterinní růstovou retardací. Mezi nejčastější klinické projevy kromě přetrvávající bolesti v epigastriu a pravém podžebří patří nauzea, nevolnost, malátnost, neklid a otoky. Od trombotické trombocytopenické purpury a hemolyticko-uremického syndromu může HELLP syndrom pomoci odlišit nepřítomnost významných neurologických projevů a těžkého selhání ledvin. Schéma diferenciální diagnostiky trombotických mikroangiopatií specifických pro těhotenství je uvedeno v tab. 11 [92].

Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom je definován přetrvávající přítomností antifosfolipidových protilátek u pacientů s rekurentními žilními nebo tepennými tromboembolickými příhodami a těhotenskými komplikacemi. Trombocytopenie pod 100–150 × 10⁹/l se objevuje u asi 20 % pacientů s APS a u 40 % případů APS provázejícího SLE [100–102], zpravidla bývá mírná v rozmezí 100–150 × 10⁹/l [100–101], jen v menšině případů pod 50 × 10⁹/l [100]. Trombocytopenie u těchto pacientů může být podmíněna imunitním mechanizmem jako u pacientů s ITP, současně však se nabízí, že současný výskyt trombocytopenie a trombózy u pacientů s APS je dán interakcí antifosfolipidových protilátek a destiček v podmínkách, které vedou k agregaci destiček a k trombóze [103].

Katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS)

CAPS je život ohrožující stav charakterizovaný:

1. mnohočetnými trombotickými cévními uzávěry postihujícími zpravidla drobné cévy s rozvojem MODS,
2. velmi prudkým průběhem (zpravidla během jednoho týdne) a
3. současným průkazem antifosfolipidových protilátek [104,105]. Patogeneze CAPS není zcela vyjasněná, mortalita je vysoká (kolem 50 %), může však být včasnou a účinnou léčbou (antikoagulace, kortikoidy, výměnná plazmaferéza, i.v. imunoglobuliny) snížena na 20 % [106]. Klinické projevy evidované CAPS registrem jsou uvedeny v tab. 11 [105], diagnostická kritéria v tab. 12 [104,105].

Na CAPS je třeba myslet u všech prudce se rozvíjejících kritických stavů s nevyjasněným prodloužením APTT, které může být navozeno přítomností antifosfolipidových protilátek. Včasné rozpoznání a zahájení léčby jednoznačně zlepšuje prognózu pacientů [106].

Diferenciální diagnostika trombocytopenie kriticky nemocných pacientů

Rychlou orientaci lze provést již na počátku hospitalizace. Předně je třeba u pacientů s laboratorním nálezem sníženého počtu destiček vyloučit pseudotrombocytopenii a poté zhodnotit všechny dostupné laboratorní výsledky s cílem definovat, kdy skutečná trombocytopenie vznikla. Jiná je etiologie trombocytopenie vzniklé před hospitalizací, jiná během ní (schéma 1). U kriticky nemocných pacientů je nutné mít na paměti, že prognosticky významný je i pokles destiček o 30–50 %, přičemž výsledná hodnota počtu destiček nemusí být v trombocytopenických hodnotách [2,3,7,11].

U kriticky nemocného pacienta je nutné opakované klinické a laboratorní monitorování (z hematologického hlediska krevního obrazu a koagulačních testů) s cílem včas identifikovat nejvýznamnější příčiny a typy trombocytopenie (schéma 2). Těsná spolupráce intenzivisty s hematologem může být nepochybně velmi užitečná.

Závěr

Pokles počtu krevních destiček je velmi častý nález u kriticky nemocných pacientů s mnohočetnými příčinami a prokázaným prognostickým významem i v situacích, kdy se absolutní počty destiček nepohybují v trombocytopenických hodnotách. Dobré výsledky péče jsou možné, jen je-li diagnosticky a terapeuticky postupováno komplexně a v některých klinických situacích dostatečně razantně.

prim. MUDr. Jaromír Gumulec

www.fnspo.cz

e-mail: jaromir.gumulec@fnspo.cz

Doručeno do redakce: 14. 4. 2010