Biologická léčba po transplantaci ledviny

Súhrn

Transplantace ledviny představuje metodu první volby při léčbě nezvratného selhání ledvin. Výsledky transplantací ledvin jsou ovlivněny výskytem akutní a chronické rejekce a v dlouhodobém sledování také vedlejšími účinky imunosupresivní terapie, především vznikem kardiovaskulárních komplikací a nádorů. Imunosupresivní léčba biologickými preparáty má za cíl snížit výskyt akutních rejekcí, prodloužit dobu přežití štěpů a v konečném důsledku i dobu přežití nemocných. Kromě snížení rizika výskytu akutních rejekcí se biologické preparáty používají také s cílem eliminovat nutnost přídatné léčby steroidy u vybrané skupiny nemocných anebo snížit důsledky ischemicko-reperfuzního poškození u starších dárců ledvin trpících řadou komorbidit. Nejčastěji je v transplantační medicíně využívána indukční a antirejekční léčba s králičí polyklonální protilátkou proti lidským thymocytům (rATG) nebo indukční léčba s monoklonální protilátkou proti receptoru pro interleukin 2 (anti-IL2R), basiliximabu. Při léčbě s rATG je třeba počítat vzhledem k velké imunosupresivní účinnosti také s vedlejšími účinky, především se vznikem oportunních infekcí a s častějším pozdním vznikem nádorů.

Klíčová slova:
ATG – basiliximab – transplantace ledviny – rejekce

Úvod

Úspěšná transplantace ledviny závisí především na 2 faktorech – chirurgickém zákroku a potlačení rejekce štěpu imunosupresivní léčbou. Imunosuprese používaná v současnosti je spojena s výborným jednoročním přežíváním štěpů (90–93 %) i nemocných (95 %), v 5letém intervalu již ale tyto výsledky tak úspěšné nejsou (66 % přeživších štěpů a 79 % přeživších příjemců). Paradoxně to jsou imunosupresivní preparáty, které přispívají ke vzniku dalších komplikací ovlivňujících osud štěpu i nemocného. Úkolem transplantologů je tak nalézt rovno­váhu mezi účinnou imunosupresí potlačující rejekci a imunosupresí spojenou s vedlejšími účinky, jakými jsou vznik infekcí, novotvarů, metabolických změn a v neposlední řadě nefrotoxicity.

Důvody pro léčbu biologickými preparáty

V poslední době se do popředí zájmu transplantologů dostávají biologické preparáty, které se používají především s cílem významně potlačit výskyt akutních rejekcí jako indukční terapie před transplantací nebo nejčastěji v prvních dnech po transplantaci. Další možností je dlouhodobé podávání biologických preparátů s cílem nahradit dosud používaná léčiva, jejichž dlouhodobé podávání je spojeno s výše uvedenými vedlejšími účinky. Poslední možností je použití bio­logických preparátů jako antirejekční léčby.

Biologická léčba po transplantaci ledviny je určena (tab. 1) k indukční imunosupresi, antirejekční imunosupresi a nakonec k udržovací imunosupresi.

Indukční léčba

Indukční léčbou je označována velmi intenzivní imunosuprese v časném období po transplantaci. Jejím cílem je zabránit rejekci štěpu v období, kdy je imunitní odpověď na aloantigen nejintenzivnější. Při samotné transplantaci se vždy aplikuje metylprednisolon (500 mg) před reperfuzí a většina center aplikuje stejnou nebo nižší dávku i 1. pooperační den. K základnímu režimu se mohou přidat polyklonální protilátky proti T-lymfo­cytům (antithymo­cytární globuliny, tzv. ATG). Tento režim je vyhrazen pro nemocné ve vysokém imunologickém riziku (předchozí transplantace, vysoká frekvence anti-HLA protilátek) nebo pro ty, u kterých je třeba z různých důvodů odložit podání kalci­neurinových inhibitorů (cyklosporinu A nebo tacrolimu). Indukce s monoklonálními proti­látkami proti znaku CD25 – receptoru pro inter­leukin 2 (basiliximab), umožňuje časné vysazení kortiko­steroidů. Většinou se ale tyto monoklonální protilátky používají pro posílení udržovací imunosuprese. V klinických studiích a v některých amerických centrech se používá také monoklonální protilátka anti-CD52 (Campath-1H, alemtuzumab), která způsobí depleci nejenom T-, ale i B-lymfocytů a monocytů. Monoklonální protilátka proti B-lymfocytům (anti-CD20, rituximab) se v současnosti uplatňuje v režimech potlačujících humorální rejekci (při plánované transplantaci AB0 inkompatibilního štěpu nebo při přítomnosti anti-HLA proti­látek před transplantací – pozitivní crossmatch před transplantací) (tab. 2).

Basiliximab

Basiliximab je rekombinantní chimérická IgG1 monoklonální protilátka mířená proti α-peptidovému řetězci IL-2R na povrchu aktivovaných T-lymfocytů. Tento antigen je znám také jako CD25 a je vysoce exprimován na povrchu aloantigenem aktivovaných T-lymfocytů. Tím, že basiliximab vysoce selektivně váže právě tento receptor a znemožňuje jeho obsazení interleukinem 2, zabrání proliferaci T-lymfocytů. Kompletní nasycení IL-2Rα nastane při sérových koncentracích basiliximabu > 0,2 μg/ ml a přetrvává po 4–6 týdnů po doporučené dávce. Basiliximab tak selektivně potlačuje funkci těch CD3⁺ a CD4⁺ lymfocytů, které exprimují receptor IL-2Rα. Navíc nezpůsobuje myelosupresi. Pokud koncentrace basiliximabu klesne pod 0,2 μg/ ml, počet T-lymfocytů, exprimujících uvedený antigen, se vrátí na výchozí úroveň během 1–2 týdnů. Basiliximab má nízkou imunogenicitu a to znamená, že proti němu obtížně vznikají protilátky. Oproti placebu byl basiliximab zkoušen v 5 randomizovaných dvojitě slepých studiích. V těchto studiích byla základní imunosuprese založena na cyklosporinu A (CsA) s kortikoidy (3 studie) nebo posílena o azathioprin (AZA) či mykofenolát mofetil (MMF). V případě studie, v rámci které byl basiliximab podáván spolu s CsA a AZA, byl pozorován velký rozdíl ve výskytu akutních rejekcí (20 % ve skupině s basiliximabem a 35 % v placebové skupině). Hodnoty pro dlouhodobé přežití štěpů jsou nehledě na snížení výskytu akutní rejekce podobné. Poznatky získané z metaanalýz svědčí o tom, že přidání basiliximabu do imunosupresivního režimu sníží výskyt akutních rejekcí do 6. měsíce po transplantaci, ale dlouhodobé výsledky (> 12 měsíců po transplantaci) zůstávají podobné.

Basiliximab byl součástí protokolů studujících vliv vysazení steroidů z imunosupresivního režimu na krátkodobé i dlouhodobé výsledky transplantací ledvin. Výsledky těchto studií ukázaly buď na horší, nebo stejné výsledky v otázce výskytu akutních rejekcí. Hodnoty pro dlouhodobé přežití štěpů byly ale podobné.

Basiliximab byl také zkoušen jako indukční preparát ve studiích, v rámci kterých byly podávány nízké dávky cyklo­sporinu A nebo takrolimu. V těchto případech nebyly pozorovány zásadní rozdíly ve výskytu akutních rejekcí, podobně dopadly výsledky pro přežití štěpů a nemocných. V principu platí, že basiliximab umožňuje léčbu s nižšími dávkami inhibitorů kalcineurinu, což bylo následně potvrzeno ve studii Symphony. Otázkou jistě zůstává, zdali by nízké dávky cyklosporinu nebo takrolimu byly stejně účinné i bez basiliximabu. V případě, kdy nebyly podány inhibitory kalcineurinu vůbec, byl výskyt akutních rejekcí vysoký.

Králičí antithymocytární globulin (rATG)

Polyklonální protilátky jsou dnes upřednostňovaným biologickým preparátem v indukční i antirejekční imuno­supresivní léčbě v případě rezistence ke steroidům. V současné době jsou na našem trhu k dispozici 2 preparáty: Thymoglobulin (Genzyme) a ATG-Fresenius. Tyto 2 preparáty se liší způsobem přípravy i dávkováním. Při přípravě Thymoglobulinu je využívána imunizace králíků lidskými lymfocyty odebranými z thymu. V případě ATG-Fresenius se králíci imunizují imortalizovanými buněčnými liniemi lidských T-lymfocytů (Jurkat cells).

Mechanizmus účinku králičích ATG je pleotropní. V prvé řadě se uplatňuje deplece T-lymfocytů, ke které dojde mechanizmem apoptózy, lýzou buněk závislých na komplementu, modulací antigenů na povrchu buněk a konečně interakcí mezi endotelem a leukocyty. V současnosti se ukazuje, že jednou z možných výhod použití králičích ATG je indukce vzniku specifických populací T-lymfocytů, které potlačují aloimunitní odpověď (regulatorní T-lymfocyty).

Mechanizmus účinku ATG spočívá především v depleci T-lymfocytů. Podané protilátky se vážou na velké množství povrchových znaků lymfocytů, po opsonizaci jsou lymfocyty lyzovány buď klasicky komplementem, nebo prostřednictvím Fc receptoru buňkami retikuloendotelového systému. Dnes je již známo, že ATG zvyšuje tvorbu regulačních T-lymfocytů (T_reg) charakterizovaných jako CD4⁺CD25⁺FoxP3⁺. Pokud přítomnost těchto buněk převáží efektorové T-lymfocyty, rejekce nevzniká. T_reg tak mají tolerabilní potenciál a je jim ve studiu transplantační tolerance věnována velká pozornost.

Současné režimy používají ATG po 3–10 dní jako profylaxi rejekce anebo pro léčbu steroid-rezistentních či vaskulárních rejekcí. Nedostatečná specificita a velká účinnost způsobí až týdny trvající depleci T-lymfocytů v periferní krvi. To je z pohledu znemožnění rejekce užitečné, ale na druhé straně se současně zvyšuje riziko vzniku oportunních infekcí a malignit v delším časovém odstupu od léčby. První dávka je spojena se vznikem syndromu z uvolnění cytokinů (TNF-α, IFN-γ), projevujícího se horečkou, zimnicí, třesavkou, hypertenzí a někdy i plicním edémem. Proto je nutné před nasazením této léčby eliminovat hyperhydrataci. V průběhu terapie se často vyskytuje trombocytopenie a leukopenie následkem zkřížené reakce těchto protilátek se znaky na povrchu destiček a bílých krvinek. Pokud snížení dávky ATG nevede k úpravě krevního obrazu, je třeba jednu či více dávek vynechat.

Dávkování THYMOGLOBULINE^® (Genzyme) je 1,0–2,0 mg/kg, kumulativní indukční dávka by neměla přesáhnout 6 mg/ kg, dávkování preparátu ATG-FRESENIUS^® (Fresenius) je vyšší (3–5 mg/kg). Vedlejší účinky těchto preparátů jsou podobné a v odborné literatuře se momentálně vedou spory o to, zda jsou tyto léky také stejně účinné.

Monitorace počtu CD3⁺ lymfocytů v periferní krvi je někdy používána s cílem omezit náklady spojené s touto léčbou. Pokud počet CD3⁺ lymfocytů klesne pod 50 buněk v μl periferní krve, vynechá se denní dávka. Je třeba poznamenat, že ne všechna centra tento postup používají.

V prospektivních otevřených nebo monocentrických studiích, které porovnaly basiliximab s antithymocytárním globulinem, nebyly pozorovány rozdíly ve výskytu akutních rejekcí nebo selhání léčby (definované jako opožděný rozvoj funkce štěpu, ztráta štěpu, akutní rejekce nebo úmrtí). Na druhou stranu, Brennan et al v prospektivní mezinárodní studii u nemocných v riziku rejekce anebo v riziku vzniku opožděného rozvoje funkce štěpu prokázali, že i když nebyly pozorovány velké rozdíly v cílech studie, byl výskyt akutní rejekce a rejekce rezistentní k léčbě steroidy ve skupině s basiliximabem vyšší než v té s rATG. Je zajímavé, že nebyl pozorován žádný rozdíl v opožděném rozvoji funkce štěpu stejně jako v přežití štěpů a pacientů léčených basiliximabem a rATG.

Ve studii, která měla za cíl sledování výskytu opožděného rozvoje funkce štěpu (DGF) při nižších úvodních dávkách cyklosporinu A, byl výskyt DGF u basiliximabu vyšší než u rATG. Dlouhodobé výsledky v uvedených studiích poukázaly na podobnou účinnost basiliximabu a rATG jako při krátkodobém sledování. Hodnoty pro přežití nemocných a štěpů během 5letého sledování byly podobné. V rozsáhlé retrospektivní studii z registru u 19 000 nemocných bylo zjištěno, že počet výskytu rejekcí, selhání štěpu a úmrtí do 6. měsíce byl nižší v případě indukční léčby s basiliximabem nebo s rATG než u nemocných, kteří indukční léčbu nedostali. V jiné studii vycházející z údajů z databáze bylo u 49 000 nemocných zjištěno, že indukce s antilymfocytárním globulinem je spojena s nižším výskytem akutní rejekce než v případě basiliximabu, nicméně hodnoty u 2letého přežití štěpů byly stejné. Retrospektivní studie ukázala, že pokud je rozhodnutí o volbě indukční léčby závislé na míře rizika, jsou výsledky uspokojivé, pokud rATG obdrží nemocní ve vysokém riziku a basiliximab pak nemocní v nízkém riziku. Některé retrospektivní analýzy ukázaly, že výskyt akutních rejekcí při podání indukce s nižšími dávkami rATG je nižší než u basiliximabu.

Monoklonální protilátka anti-CD20 (rituximab)

Rituximab inhibuje proliferaci B-lymfocytů mechanizmy zahrnujícími cytotoxicitu vázanou na komplement. Po intravenózním podání dochází rychle k depleci B-lymfocytů v periferní krvi i v tkáních. K úpravě počtu B-lymfocytů dochází až za 6 měsíců po ukončení terapie. Ačkoli plazmatické buňky (odpovědné za tvorbu protilátek) na svém povrchu většinou nemají antigen CD20, mnoho z nich přežívá jen krátkou dobu, a udržení jejich adekvátního počtu v periferii tak závisí právě na počtech jejich CD20 pozitivních prekurzorů. Navíc slouží CD20 pozitivní B-lymfocyty jako sekundární antigen prezentující buňky zvyšující účinek T-lymfocytů. Rituximab tak v konečném důsledku snižuje tvorbu aktivovaných B-lymfocytů, omezuje produkci protilátek a rovněž prezentaci aloantigenu.

Rituximab je vysokoafinní monoklonální protilátka proti znaku CD20 na B-lymfocytech, která je v současnosti některými pracovišti používána mimo své indikace pro léčbu akutní humorální rejekce spojené s tvorbou dárcovsky specifických protilátek po transplantaci ledviny. Rituximab se také používá při léčbě potransplantačních lymfoproliferací. Tuto léčbu ale řídí hematologové. Rituximab je dosud indikován právě jenom pro léčbu nehodgkinských lymfomů. V současnosti je často zkoušen při léčbě rezistentních autoimunitních onemocnění, např. systémového lupusu erytematodes nebo rekurentní glomerulonefritidy (FSGS, membranózní GN) po transplantaci ledviny.

Rituximab se asi nejvíce používá jako imunomodulační lék snižující titr antileukocytárních protilátek u budoucích příjemců transplantace ledviny. U nemocných léčenými dialyzačními metodami s vysokým titrem antileukocytárních protilátek existuje malá šance, že pro ně bude v dohledné době nalezen vhodný dárce, a proto je u nich s cílem zlepšit dostupnost transplantace prováděna desenzitizace. Ta se provádí tak, že se kombinuje podání rituximabu s aplikací intravenózních imunoglobulinů. I když data z odborné literatury vyznívají nadějně, tato metoda se dosud všeobecně nerozšířila. Podobně je rituximab využíván při přípravě nemocných před AB0 inkompatibilní transplantací ledviny.

Dlouhodobá udržovací léčba biologickými preparáty

Fúzní protein CTLA-4-Ig (belatacept)

CTLA-4 je molekula strukturálně podobná CD28, která se váže ke komplexu CD80/86 s daleko vyšší afinitou. Tato molekula poskytuje negativní signál v aktivaci T-lymfocytu, čímž vlastně ukončuje imunitní odpověď zprostředkovanou T-lymfocyty. Rekombinantní fúzní protein spojuje extracelulární doménu CTLA-4 s Fc doménou imunoglobulinu IgG. Nová generace tohoto fúzního proteinu LEA29Y (belatacept) je recentně testována ve III. fázi klinického zkoušení u příjemců po transplantaci ledviny. Belatacept je připraven jako preparát pro dlouhodobou imunosupresivní léčbu. Cílem dosud prováděných studií bylo prokázat, že belatacept umožňuje adekvátní imunosupresi i bez užití kalcineurinových inhibitorů. Výsledky studií fáze II a III klinického zkoušení belataceptu ukázaly, že výskyt akutních rejekcí v případě léčby s belataceptem bez cyklo­sporinu je sice vyšší, avšak renální funkce byly ve skupině s belataceptem lepší, nemocní měli nižší krevní tlak i lipidemii. Tato pozorování byla potvrzena i ve studiích, provedených s dárci s rozšířenými kritérii (dříve tzv. marginální dárci – věk > 60 let, přítomnost hypertenze či renální dysfunkce, nebo dárci, kteří zemřeli na cévní mozkovou příhodu). Nevýhodou zatím jen pro klinické studie dostupného belataceptu je jeho intravenózní použití. Ve studiích s belataceptem byl referován vyšší výskyt potransplantačních lymfo­proliferací. Po transplantaci jater nebylo klinické zkoušení belataceptu tak úspěšné jako v případě transplantace ledvin. Belatacept je v současnosti jediným preparátem, který by mohl nahradit inhibitor kalcineurinu, takro­limus a cyklosporin A.

Závěr

Biologické preparáty představují v současnosti imunosupresiva s rozličnými indikacemi v léčbě nemocných po transplantaci ledviny. Mezi ty nejdůležitější patří indukce s cílem snížit výskyt akutních rejekcí nebo je potlačit v případě výskytu rezistentní rejekce k léčbě. Zajímavé rozšíření jejich indikací nastane pravděpodobně v dlouhodobé udržovací léčbě.

prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
www.ikem.cz
e-mail: onvi@ikem.cz

Doručeno do redakce: 4. 5. 2011