Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem

Společné doporučení České diabetologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně a České internistické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (schváleno dne 20. 1. 2012)

1. Definice a charakteristika předmětu doporučeného postupu

Prediabetes je klinická jednotka, kterou definujeme jako zvýšení glykemií nad normální rozmezí, které však nedosahuje hodnot diagnostických pro diabetes. Jde o stav, který předchází dia­betu a sám zvyšuje riziko jeho rozvoje, zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a riziko onkologických onemocnění. Zahrnuje následující stavy:

• hraniční glykemie nalačno (HGL; glykemie v žilní plazmě nalačno v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l),
• porušená glukózová tolerance (PGT; glykemie v žilní plazmě ve 120. minutě oGTT v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l),
• kombinované poruchy (HGL + PGT).

Hranice glykemie pro definici diabetes mellitus (DM) byla původně stanovena podle rizika rozvoje retinopatie. Později bylo opakovaně prokazováno, že také glykemie nedosahující hodnot určujících diagnózu diabetu jsou rizikové pro manifestaci diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Historicky po­užívané termíny jako chemický diabetes, latentní diabetes nebo hraniční dia­betes byly nejprve nahrazeny pojmem PGT, který byl později doplněn o diagnostickou jednotku HGL a obě kategorie následně dostaly společný termín prediabetes.

U osob s prediabetem jsou přítomné obě základní etiopatogenetické podmínky, jaké nacházíme u nemocných s DM2T: inzulinová rezistence (v játrech a kosterním svalstvu) a inzulinová deficience (porucha sekreční funkce B buněk). Izolovaná HGL je provázena poškozením 1. fáze inzulinové sekrece a významnější jaterní inzulinovou rezistencí. Při izolované PGT nacházíme spíše kombinaci poruchy v pozdní (2.) fázi stimulované inzulinové sekrece a středně těžkou inzulinovou rezistenci v kosterním svalstvu.

Prediabetickému období je nyní celosvětově věnována velká pozornost od té doby, kdy bylo definitivně prokázáno v řadě prospektivních i retrospektivních studiích, že prediabetes neznamená pouze zvýšené riziko manifestace DM2T, ale také významně zvýšené riziko rozvoje cévních komplikací (mikroangiopatických a makroangiopatických) – přednostně kardiovaskulárních (KV) chorob, u kterých je riziko jejich rozvoje téměř totožné jako u diabetiků 2. typu. Prediabetes nyní patří mezi základní symptomy kardiometabolického rizikového seskupení, které tradičně nazýváme metabolický syndrom. U nemocných s neléčeným prediabetem se nejpozději do 10 let vyvine DM2T.

U prediabetu je také významně zvýšené riziko onkologických onemocnění (i když toto riziko je ve srovnání s diabetiky 2. typu nižší).

2. Personální a technické předpoklady

Předpokladem diagnostiky a terapie prediabetu je, obdobně jako u osob s DM2T, fungující ambulantní síť praktických lékařů úzce spolupracujících s diabetologickými ordinacemi i s ordinacemi dalších specialistů.

Na ambulantní úrovni probíhá cílené vyhledávání a diagnostika prediabetu, přičemž se využívá laboratorního zázemí ve spádových biochemických laboratořích. Dostupnost komplementu je současně technickým předpokladem diagnostiky i terapie prediabetu.

O pacienty s prediabetem by měl pečovat praktický lékař, internista či diabetolog s požadovanou erudicí v oboru (atestace, kurzy, kontinuální postgraduální vzdělávání). Základem péče o nemocné s prediabetem je týmová spolupráce praktických lékařů se specialisty i mezi specialisty.

3. Klinický obraz prediabetu

Pacient je většinou asymptomatický a prediabetes bývá odhalen při screeningových vyšetřeních u praktického lékaře, internisty, kardiologa apod. (v rámci sledování jiného onemocnění – nejčastěji ischemické choroby dolních končetin, ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody) nebo na základě rodinné anamnézy diabetu a ostatních přítomných rizikových faktorů: hypertenze, dyslipidemie, obezita.

4. Vyhledávání prediabetu a diabetu

Depistážní vyšetření (cílené včasné vyhledávání nemocných s touto diagnózou) a následná léčba prediabetu je realizována především v ordinacích všeobecných praktických lékařů, a to zejména při provádění pravidelných dispenzárních prohlídek (dle zákona o preventivních prohlídkách č. 3/2010).

Frekvence a vlastní provedení screeningového vyšetření

• a)  1krát za 2 roky plošně u osob ve věku nad 40 let,
• b) 1krát za rok u osob s vyšším rizikem diabetu (kardiovaskulární příhoda v anamnéze, v rodinné anamnéze výskyt diabetu u rodičů, obezita nebo nadváha – zejména se zvýšeným obvodem pasu, hypertenze, dyslipidemie či hyperlipoproteinemie, výskyt poruchy glukózové tolerance v anamnéze, kombinace rizikových faktorů v rámci metabolického syndromu, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti nad 4 kg, syndrom polycystických ovarií – PCOS).

Screeningové vyšetření je pozitivní v případech, kdy je:

• náhodná glykemie (stanovená kdykoli během dne a nezávisle na jídle) v plné kapilární krvi (stanovení na glukometru je možné) ≥ 7,0 mmol/l nebo v žilní plazmě ≥ 7,8 mmol/l nebo
• glykemie nalačno v žilní krvi stanovená v laboratoři (nikoli na glukometru) ≥ 5,6 mmol/l nebo
• glykovaný hemoglobin (HbA_1c, stanovený v laboratoři) ≥ 3,9 % (≥ 39 mmol//mol) dle IFCC (fakultativně).

Ke screeningu je nejvhodnější stanovení náhodné glykemie. U osob s prediabetem, žen s gestačním diabetem v anamnéze nebo s PCOS je ke screeningu vhodné použít současně 2 screeningové možnosti, např. glykemii nalačno v žilní plazmě + HbA_1c nebo glykemii nalačno + náhodnou glykemii během dne. Alternativní možností zůstává screening pomocí oGTT.

5. Diagnostika prediabetu

Pokud je screeningové vyšetření pozitivní [alespoň jedna stanovená hodnota je v rozmezí výše uvedeném a hodnoty nedosahují hodnot diagnostických pro diabetes (glykemie nalačno v žilní plazmě ≥ 7,0 mmol/l nebo náhodná glykemie v žilní plazmě ≥ 11,1 mmol/l)], je nutné provést oGTT.

O diagnóze prediabetu svědčí:

• a)  glykemie nalačno v žilní plazmě mezi 5,6 až 6,9 mmol/l,
• b) glykemie v žilní plazmě za 2 hod po glukóze při oGTT mezi 7,8 až 11,0  mmol/l.

6. Vyšetření

U každého nově zjištěného nemocného s prediabetem postupuje lékař obdobně jako při odhalení DM2T, tj. získá anamnestická data, provede fyzikální a pomocná laboratorní vy­šetření a stanoví léčebný plán.

Anamnéza:

• rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinemie, včetně rodinné anamnézy),
• dietní návyky, stav výživy,
• fyzická aktivita,
• podrobnosti v dosavadní terapii (s ohledem na možné ovlivnění glykemie),
• přítomnost kardiovaskulárních onemocnění,
• frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací,
• psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu,
• rodinná anamnéza diabetu a kardiovaskulárních onemocnění,
• u žen gestační anamnéza (hmotnost dětí, narození mrtvého dítěte apod.).

Fyzikální vyšetření:

• výška, hmotnost, hmotnostní index BMI (podíl hmotnosti v kg a druhé mocniny výšky v metrech), obvod pasu (v cm),
• krevní tlak,
• vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence,
• vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin.

Laboratorní vyšetření:

• glykemie nalačno a postprandiálně,
• glykovaný hemoglobin (HbA_1c),
• lipidy v séru (celkový cholesterol, HDL- a LDL-cholesterol, triacylglyceroly),
• krevní obraz, Na, K, Cl, kreatinin + kalkulovaná glomerulární filtrace (eGF), kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT,
• moč chemicky + močový sediment,
• albuminurie.

Další vyšetření:

• EKG.

Uvedená sada vyšetření včetně screenin­­gu diabetu je u osob s prediabetem indikována 1krát za rok.

5. Terapie prediabetu

Léčba zvýšené glykemie je u nemocného s prediabetem součástí komplexních opatření, která zahrnují i léčbu hypertenze, dyslipidemie, obezity a dalších projevů metabolického syndromu.

Cílem je prevence diabetu a snížení rizikových faktorů KV onemocnění. Léčebný plán má být navržen s přihlédnutím k věku, zaměstnání, fyzické aktivitě, přidruženým chorobám, sociální situaci a osobnosti nemocného.

Léčebný plán zahrnuje:

• individuální doporučení dietního režimu s podrobnou instruktáží,
• doporučení změny životního stylu (fyzická aktivita, odvyknutí kouření),
• stanovení individuálních cílů (glykemie nalačno a postprandiálně, HbA_1c), hmotnost, krevní tlak, krevní tuky apod.),
• strukturovanou edukaci pacienta a, je-li to možné, i členů rodiny,
• farmakologickou léčbu prediabetu a dalších přidružených nemocí,
• psychosociální péči.

5.1. Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba tvoří základ léčby prediabetu. Zahrnuje volbu individuálně stanovených dietních opatření a fyzické aktivity, její součástí je i edukace. U osob s nadváhou a obezitou doporučujeme redukční dietu s cílem trvalé redukce hmotnosti o mini­málně 5 % (viz Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem).

Důležitějším opatřením je zařazení pravidelné aerobní fyzické aktivity (rychlá chůze, rotoped, běh) minimálně 5krát týdně 30–40 min, optimálně 7krát týdně 30–40 min. Efekt je bezprahový.

5.2. Farmakologická léčba

5.2.1. Farmakologická léčba hyperglykemie při prediabetu

Lékem první volby (při nedostačujícím snížení glykemií nefarmakologickými opatřeními) je u prediabetu metformin.

• a)  Metformin má být podán u všech nemocných s potvrzeným prediabetem do 60 let věku, pokud je přítomný 1 další rizikový faktor z následujícího seznamu: BMI ≥ 35, hypertriglyceridemie, snížení HDL-cho­­­­­­­lesterolu, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění v anamnéze, HbA_1c ≥ 4,5 %, v rodinné anamnéze výskyt DM2T u rodičů, gestační diabetes v osob­­-ní anamnéze.
       Poznámka: I když není prediabetes ještě jednoznačně uveden v SPC metforminových přípravků, je doporučováno jeho podávání v guidelines = doporučeních diabetologických společností USA, Austrálie a většiny zemí Evropy.
       Léčba metforminem je u nemocných s prediabetem, obdobně jako u diabetiků 2. typu, zahajována nejnižší dávkou (500 mg) podanou 1–2krát denně s postupným navýšením dle snášenlivosti pacienta.
       Chronická udržovací dávka obvykle nepřekračuje 2 000 mg denně.
       Metformin je kontraindikován při těžké renální insuficienci (eGF pod 0,5 ml/s). Při eGF 0,5–1 ml/s (CKD 3. st.) léčbu metforminem nově nezahajujeme, u již léčených nemocných snížíme dávku metforminu na polovinu. Při eGF nad 1 ml/s podáváme metformin bez omezení dávky. Podmínkou je kontrola kreatininu v séru a renálních funkcí – minimálně 1krát za rok u osob s normální eGF a 4krát za rok u osob s poruchou renálních funkcí.
       Chronické srdeční selhání NYHA I a II není kontraindikací k podávání metforminu a metformin je naopak doporučen.
• b) Ostatní perorální antidiabetika, inkretiny i inzulinová léčba nemocných s prediabetem jsou zatím předmětem klinických studií a jejich výsledky očekáváme v dohledné době.

5.2.2. Farmakologická léčba ostatních abnormalit (hypertenze, dyslipidemie, antiagregační léčba, léčba obezity)

5.3. Ostatní přístupy: bariatrická chirurgie

Chirurgické řešení obezity při prediabetu je nejúčinnější metodou k návratu do normoglykemií a k oddálení rozvoje diabetu.

Indikace k výkonu je předmětem speciálního posouzení a není součástí tohoto doporučení.

6. Preventivní opatření

Cílem léčby nemocného s prediabetem je snaha o normalizaci glykemií, nebo alespoň oddálení manifestace DM2T a trvalá snaha o snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. K preventivním opatřením patří:

• úsilí o co nejlepší metabolickou kompenzaci prediabetu (s ohledem na daného pacienta),
• úsilí o co nejlepší kompenzaci krevního tlaku (důsledná léčba hypertenze),
• účinná léčba dyslipidemie,
• úsilí o dosažení optimální tělesné hmotnosti (léčba obezity),
• úsilí o realizaci správných režimových návyků (fyzická aktivita),
• zákaz kouření.

7. Posudkové hledisko

Prediabetes není sám o sobě limitujícím faktorem pro pracovní způsobilost.

Volba pracovního zařazení však může být ovlivněna přítomností komplikací (např. kardiovaskulárních) nebo přidružených chorob, které je pak nutno posuzovat individuálně.

8. Závěr

Při měnících se standardech péče o nemocné s prediabetem podmíněných rozvojem poznání má ošetřující lékař přizpůsobit svou péči novelizovaným zásadám. Podobně jako každý nemocný má i nemocný s prediabetem právo na volbu lékaře nebo zdravotnického zařízení.

prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.

www.diab.cz

e-mail: diabetologie@email.cz 

Doručeno do redakce: 5. 3. 2012