Akutní infarkt myokardu navozený požitím drogy pervitin

Souhrn

Předkládaná kazuistika poukazuje na výrazné nebezpečí účinků návykových látek na lidský organizmus, které mohou způsobit závažné akutní změny ve funkci kardiovaskulárního aparátu a vyústit až v trvalé poškození srdce.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu – metamfetamin – trombóza koronárních tepen

Úvod

Metamfetamin je generický název pro v České republice často užívanou, vysoce návykovou a toxickou stimulační drogu, která je mezi narkomany spíše známá pod názvem pervitin. Surovinou pro jeho výrobu byl zpočátku efedrin, následně se z důvodu nižších nákladů a snazší dostupnosti začal ve větší míře užívat pseudoefedrin získávaný z běžných léčivých přípravků (Modafen, Nurofen Stopgrip, PanadolGrip a Paralen Plus) [1]. Od roku 2009 jsou však i tyto léky vydávány pouze na lékařský předpis nebo na průkaz pojištěnce v lékárnách, které se připojily k centrálnímu úložišti dat.

Metamfetamin [(S)-N-methyl-1-fenylpropan-2-amin] je symptomatický amin s převládajícím stimulačním účinkem na aktivitu centrálního nervového systému, kde zvyšuje koncentraci dopaminu, noradrenalinu a serotoninu v interneuronálních synapsích.

Čistá droga má formu prášku nebo krystalů a užívá se šňupáním, kouřením, intravenózně nebo v tzv. tobolkách [4]. Droga byla poprvé vyrobena v roce 1919 v Japonsku a byla hojně užívána německými vojáky v období druhé světové války. U nás se vyrábí nelegálně v improvizovaných podmínkách již od 70. let minulého století [4]. Česká republika, Švédsko, Finsko, Slovensko a Litva uvádějí, že 20–60 % závislých, kteří vyhledávají léčbu, jsou závislí právě na amfetaminech a pervitinu. Předávkování touto látkou se také nemalou měrou (asi 35 %) podílí na celkové úmrtnosti způsobené intoxikací drogami [5,6].

Mezi účinky metamfetaminu patří pocit zvýšené fyzické i psychické výkonnosti, hovornost, potlačení pocitu únavy a chuti k jídlu a zvýšená bdělost, při vyšších dávkách vyvolává překotnou činnost, neklid a nespavost. Ve fyzikálním nálezu bývají patrné rozšířené zornice, zrychlený tep, třes, pocení, dehydratace, bledost a hubnutí. Užívání drogy se projevuje fyzickými abstinenčními příznaky a vyvolává silnou psychickou závislost – člověk ztrácí zájem o cokoli jiného kromě drogy, přičemž časové úseky mezi jednotlivými dávkami se postupně zkracují. Užívané dávky se zvyšují a v pokročilém stadiu závislosti mohou být i mnohonásobně vyšší než dávky v počáteční fázi. Látka následně vyvolává akutní příznaky chronické otravy a způsobuje řadu závažných zdravotních komplikací postihujících zejména centrální nervový systém, srdce, játra, zubní sklovinu a oslabuje imunitní systém [2,3,6]. Přesto bylo dosud o infarktu myokardu indukovaném aplikací metamfetaminu publikováno jen velmi málo prací [7,8].

Popis případu

38letá pacientka dosud bez kardiální anamnézy byla přivezena v ranních hodinách rychlou záchrannou službou na příjmovou ambulanci III. interní-kardiologické kliniky FN  Královské Vinohrady Praha pro pálivou bolest retrosternálně s propagací do obou horních končetin a s vegetativním doprovodem, trvající zhruba hodinu. Z anamnestických údajů neuvedla žádná onemocnění, pouze před několika lety prodělala unilaterální ovarektomii pro cysty, měla však nadále pravidelné menses. Zároveň chronicky neužívala žádné léky a rodinná anamnéza stran kardiovaskulárních či trombofilních onemocnění byla negativní. Z abúzu udala dlouhodobý nikotinizmus a teprve při cíleném dotazu přiznala 20 let intermitentní drogovou závislost na metamfetaminu, který užívala jak šňupáním, tak i intravenózně. Den před přijetím v nočních hodinách užila intravenózně dávku této látky. Nebyla schopna posoudit, zda se jednalo o množství větší než běžně užívané. Na ambulanci bylo natočeno 12svodové EKG svědčící o nálezu akutního infarktu myokardu, načež byla pacientka převezena na sál invazivní kardiologie (obr. 1a).

V objektivním nálezu dominoval výrazný neklid, úzkost, opocení a mydriáza. Krevní tlak byl 125/85 mm Hg, tepová frekvence 95/min, tělesná teplota v normě. Na vstupním EKG byla sinusová tachykardie, QS a elevace ST úseku ve II, III, aVF, V₂–V₆ (obr. 1a). Urgentní koronarografie prokázala trombotický uzávěr RIA a velkého RC, normální nález na ostatních koronárních tepnách, levotyp řečiště. Proto byla provedena přímá PCI s aspirací trombů pomocí katetru Export 6F, s balónkovou dilatací na těchto věnčitých tepnách a optimálním výsledným efektem, bez nutnosti intrakoronární aplikace inhibitorů IIb/IIIa receptorů. Stent jsme neimplantovali (obr. 2a–e). Z katetrizačního sálu byla pacientka převezena na koronární jednotku kliniky. Vstupní echokardiografie prokázala těžkou dysfunkci levé komory srdeční s ejekční frakcí 30–35 %, hypokinézu až akinézu přední stěny, hrotu a přilehlé části septa, normální velikost srdečních oddílů a dále dle dopplerovské echokardiografie až středně významnou mitrální insuficienci (obr. 3). Laboratorní testy prokázaly vysoce pozitivní markery nekrózy myokardu, maximální hodnotu ultrasenzitivního S-c Troponin I 167 µg/l (norma do 0,125 µg/l), leukocytózu 16,7 × 10⁹/l a elevaci zánětlivých parametrů s maximální hodnotou CRP 143,3 mg/l při součastném uroinfektu, hladina celkového cholesterolu byla v normě. RTG snímek hrudníku neprokázal významnější patologii. Byla zahájena standardní terapie pro pacienty s akutním koronárním syndromem (nízkomolekulární heparin, klopidogrel, kyselina acetylsalicylová, statin, beta-blokátor, inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu) a terapie širokospektrým chinolonovým antibiotikem. Pacientka byla dále za hospitalizace kardiopulmonálně kompenzovaná, bez záchytu arytmií. Kontrolní echokardiografie s odstupem 5 dnů prokázala mírné zlepšení kinetiky stěn levé komory a zvýšení ejekční frakce na 45 %. Na dimisním EKG byla zřejmá přetrvávající elevace ST úseku a QS ve II, III, aVF, V₃–V₆ (obr. 1b).

Diskuze

Akutní infarkt myokardu vzniklý na podkladě koronární trombózy v návaznosti na užití metamfetaminu je poměrně raritním stavem. Nejčastějšími kardiovaskulárními projevy užívání metamfetaminu bývají tachykardie, hypertenzní reakce a v neposlední řadě též ischemie myokardu [9]. Mechanizmus účinku této drogy na kardiovaskulární systém však není zcela jasný. Výzkumné i klinické údaje, získané zejména z pitevních nálezů a jednotlivých kazuistik, nasvědčují tomu, že užívání této látky způsobuje strukturální a funkční změny v srdci vedoucí k hypertrofii myokardu, poškození myofibril, fibrózu, dilatační kardiomyopatii, městnavé srdeční selhání a náhlou smrt [3,10–14,18,20]. V experimentech s myšími srdci byla prokázána přímá vazba mezi podáním metamfetaminu a snížením kontraktility kardio­myocytů, pravděpodobně v důsledku poškození proteinů regulujících nitrobuněčné hladiny vápníku a její následné dysregulaci [15]. Dalšími návykovými látkami, u nichž byly ve větší míře popisovány akutní koronární syndromy, jsou kokain, amfetaminy a extáze (MDMA – 3,4-metylendioxymetamfetamin). V těchto případech je příčinou spazmus věnčité cévy způsobený poškozením elektrické aktivity a kontraktility myocytů na podkladě zablokování rychlých sodíko-draslíkových kanálů a znemožnění vstupu vápníku do myocytů [16]. Byly též publikovány ojedinělé případy akutního infarktu myokardu po užití LSD (lysergic acid diethylamide), nicméně stejně jako u metamfetaminu je mechanizmus jeho účinku nejasný [17,19].

Závěr

Popisovaný případ poukazuje na výrazné nebezpečí účinků návykových látek na lidský organizmus. Mnoho zejména mladých pacientů, kteří podstoupí emergentní ošetření, nemůže nebo nechce udat drogovou anamnézu. Je třeba ji brát v potaz obzvlášť tehdy, jestliže se jedná o netypické či nevysvětlitelné kardiovaskulární příznaky, zejména jsou-li spojeny s poruchami centrálního nervového systému. Všechny výše uvedené preparáty totiž mohou způsobit závažné akutní změny ve funkci kardiovaskulárního aparátu, které mohou vyústit v trvalé poškození srdce.

MUDr. Klára Salomonová

www.fnkv.cz

e-mail: salomonova@fnkv.cz

Doručeno do redakce: 12. 7. 2011

Přijato po recenzi: 5. 10. 2011