XXXI. dni mladých internistov s medzinárodnou účasťou
Martin, Slovenská republika, 24.–25. 5. 2012
(Abstrakta)

Zborník abstrakt

Postihnutie pľúc pri B-CLL

I. Babinská, P. Strapko, K. Krivčíková

Klinika pneumológie a ftizeológie JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Chronická lymfocytová leukémia je leukemický B-NHL, ktorý vzniká malígnou transformáciou periférnych pamäťových antigén-skúsených aktivovaných B-lymfocytov. Predstavuje heterogénne ochorenie s variabilným priebehom a prognózou. CLL je najčastejšia leukémia dospelého veku. V predkladanej kazuistike rozoberáme prípad 60-ročného pacienta s 8-ročnou anamnézou B-CLL preloženého z kliniky KHaT v Martine na kliniku PaF pre obojstranný pľúcny nález suspektný z aspergilózy na základe CT vyšetrenia. Pacient preliečený 8 cyklami Fludarabin-cyklofosfamid, 1krát COP, Rituximab. Pacient v úvode hospitalizácie na klinike KHaT opakovane preliečený ATB ako aj antimykotickou terapiou dľa kultivácie zo spúta, no napriek klinického zlepšeniu dochádza k výraznej obojstrannej progresii pľúcneho nálezu a k opakovanému intermitentnému výstupu teplôt až do 39,5 °C, opakovane prítomné triašky, zimnice, pri zlom klinickom stave. Realizujeme HRCT vyšetrenie, ktoré jednoznačne nepotvrdilo progresiu základného hematologického ochorenia ani intersticiálnu pneumóniu vírusovej etiológie. Na základe vysokej pozitivity hodnôt CMV (cytomegalovírus) DNA do liečby pridaný valgancyklovir, nepodala sa však plná terapeutická dávka, ale išlo len o supresiu virémie pri ťažkom imunodeficite. Po RTG kontrole po 10 dňoch uvedenej liečby dochádza k čiastočnej regresii nálezu, klinický stav sa zlepšil, ale laboratórne de novo dochádza k vzniku pancytopénie. U pacienta podávaná liečba rastovými faktormi ako aj zmena ATB terapie. Na základe imunologického profilu odporúčané podanie Polyoxidonia a Flebogammy. Pod clonou kortikoidov a antihistaminík opakovane podaná transfúzia erymasy, pre hypoproteinémiu mrazené plazmy. Na kontrolnej RTG snímke po uvedenej liečbe došlo k ďalšej regresii nálezu, úprave krvných parametrov a poklesu teplôt. Pacienta dispenzarizujeme v hematologickej ambulancii s odporúčaním kontrolnej RTG snímky po doužívaní empirickej ATB liečby.

 

Asociácia medzi kalcifikátmi brušnej aorty a vybranými parametrami kostného metabolizmu u pacientov s osteoporózou

Š. Balogh, Z. Killinger, P. Kružliak, J. Payer

V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Na základe histomorfologických štúdií sa predpokladá súvis medzi kostným metabolizmom a kalcifikačným procesom v cievnej stene. Predpokladá sa nepriaznivý vplyv redukovaného cievneho prietoku na kostný metabolizmus, ako aj na kostnú denzitu. Pokroky v oblasti zobrazovacej techniky umožnili pomocou denzitometrického prístroja hodnotiť okrem kostnej hmoty aj prítomnosť kalcifikátov brušnej aorty. Cieľom práce bolo zistiť vzťah medzi kostným statusom hodnoteným pomocou kostnej denzity a markermi kostného obratu a prítomnosťou kalcifikátov brušnej aorty.

Metódy: V prospektívnej štúdii sme vyšetrili 56 žien s priemerným vekom 76,6 rokov, ktorým sme merali kostnú denzitu v oblasti L chrbtice a proximálneho femuru DXA metódou (Hologic Discovery). Kalcifikáty abdominálnej aorty sme zobrazili pomocou bočného DXA skenu, a vyhodnotili sme ich kalcifikačným skórovacím systémom AAC-24. Hodnotili sme antropometrické hodnoty (hmotnosť, obvod pásu, BMI), vyšetrili markery kostného obratu (osteokalcín, P1NP, CTX) a kalcio-fosfátového metabolizmu. Hodnotili sme korelácie medzi kalcifikátmi abdominálnej aorty a antropometrickými parametrami, markermi kostného obratu a kostnou denzitou pomocou nepárového T-testu, resp. Mann-Witneyho testom u parametrov s nerovnomernou distribúciou hodnôt.

Výsledky: Zistili sme štatisticky významnú pozitívnu koreláciu závažnosti kalcifikátov abdominálnej aorty s vekom (p < 0,0506), trvaním menopauzy (p < 0,0319). Z antropometrických parametrov s hmotnosťou (p < 0,0497) a BMI (p < 0,0433). Z parametrov kostného obratu sme potvrdili signifikantne pozitívnu asociáciu medzi stupňom kalcifikácií a s markermi kostnej formácie (osteokalcín p < 0,0263, P1NP p < 0,0027) a markerom kostnej resorpcie (CTX p < 0,046). Zistili sme signifikantne pozitívnu koreláciu medzi kostnou denzitou a obvodom pásu (p < 0,0027), hladinou vápniku (p < 0,0234) a fosforu (p < 0,0442). U pacientov s kalcifikačným skóre AAC-24 nad 5 sme pozorovali vyššie hodnoty kostnej denzity.

Záver: V našej štúdii sme zistili signifikantnú pozitívnu koreláciu rozsahu kalcifikátov abdominálnej aorty s hladinou markerov kostného metabolizmu. Nezistili sme signifikantný rozdiel v hodnotách kostnej denzity chrbtice medzi pacientmi s nízkym a vysokým kalcifikačným skóre. Signifikantne nižšie hodnoty kostnej hustoty v oblasti proximálneho femuru v porovnaní s chrbticou u pacientov s mimoriadne rozsiahlymi kalcifikátmi (AAC skóre nad 16) potvrdzujú teóriu Baggera et al o osteoporóze pri obmedzenom prietoku krvi koncovými skeletálnymi artériami v dôsledku aterosklerotických zmien.

 

Toxická hepatitída po Polygonum multiflorum

A. Baňárová, T. Koller, J. Payer

V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Rastlinné prípravky sú široko dostupné verejnosti ako doplnky výživy a alternatívne liečebné prostriedky rôznych ochorení. Prinášame kazuistiku akútneho toxického poškodenia pečene po tabletovej forme výťažku koreňa Polygonum multiflorum, čínskej byliny, ktorej sa pripisujú účinky spomalenia šedivenia vlasov či zaručenie dlhovekosti. 33-ročná pacientka bez anamnézy interných ochorení bola prijatá na V. internú kliniku LF UK a UNB Bratislava s 3-týždňovou anamnézou nechutenstva, ikteru a s laboratórnym obrazom hepatocelulárneho poškodenia. U pacientky sme vylúčili vírusové, autoimunitné a metabolické ochorenia pečene. Sonografia abdomenu nepreukázala patologické morfologické zmeny v oblasti pečene a žlčových ciest. Pacientka udávala 3-mesačné užívanie výťažku Polygonum multiflorum a v období pred nástupom ťažkostí udávala tiež vyšší konzum alkoholu (3 alkojednotky denne po dobu vianočných sviatkov), ktorý sa mohol podielať ako spúšťač hepatitídy. Po vysadení prípravku došlo k spontánnej úprave klinického stavu a laboratórnych parametrov do 1 mesiaca. Prípad našej pacientky je analogický s prípadmi publikovanými v literatúre, kedy po užívaní prípravku došlo k hepatocelulárnemu poškodeniu od 2 týždňov do niekoľkých mesiacov od začiatku expozície. Najčastejšie je priebeh mierny, zaznamenané boli však i prípady fulminantného zlyhania pečene a úmrtie. Podľa literárnych údajov ide o raritný prípad v Slovenskej a Českej republike a vyzýva k opatrnosti pri užívaní voľnopredajných rastlinných preparátov.

 

Systémové následky chronickej obštrukčnej choroby pľúc

A. Benčová, I. Kocan, E. Rozborilová

Klinika PaF JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je považovaná nielen za ochorenie dýchacích ciest a pľúc, ale za komplexné systémové ochorenie. Zápalový proces v dýchacích cestách u pacientov s CHOCHP má pomerne rozsiahle systémové dôsledky. Preto je pre skorú diagnostiku a lepšie posúdenie CHOCHP potrebný komplexný postoj. Komorbidita je definovaná ako súčasný výskyt ochorení alebo stavov, ktoré boli prítomné alebo vznikli v priebehu základného ochorenia – t. j. toho, ktoré je predmetom záujmu. Komorbidita má viaceré negatívne dôsledky: komplikuje a zhoršuje celkový zdravotný stav pacienta, negatívne ovplyvňuje kvalitu života, rehabilitáciu a farmakoterapiu, je príčinou zvýšenej chorobnosti, frekvencie hospitalizácií i úmrtnosti a zvyšuje finančné náklady na zdravotnú starostlivosť. Komorbidita často komplikuje liečbu CHOCHP a naopak liečba CHOCHP môže nepriaznivo ovplyvňovať súbežne prebiehajúce ochorenia a ich liečbu. Fakt, že väčšina jednotlivcov s chronickým ochorením má jednu a viac komorbidít, je do veľkej miery ignorovaný. Smernice vytvorené komisiami špecialistov pre liečbu jedného ochorenia poskytujú klinikom len malú pomoc pri liečbe polymorbídnych pacientov, čo vedie k podávaniu množstva rôznych liekov mnohokrát bez výraznejšieho efektu. Tieto fakty predstavujú v súčasnosti výzvu pre klinikov i celý zdravotný systém. Práca predstavuje najnovší pohľad na systémové dôsledky CHOCHP, vysvetľuje patomechanizmy prepojenia CHOCHP s ostatnými orgánovými systémami. Vyhodnocuje prevalenciu jednotlivých komorbidít podľa pohlavia a štádia CHOCHP v materiáli Kliniky PaF a porovnáva ju s údajmi zo svetovej literatúry.

 

Fajčenie zvyšuje riziko instabilného plátu koronárnych artérií u pacientov s reumatoidnou artritídou

O. Beňačka¹, M. Belanský², V. Vojtek², M. Ondrejkovič², J. Beňačka², P. Blažíček², Z. Killinger¹, J. Lietava²

¹V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²II. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Pacienti s reumatoidnou artritídou (RA) sú postihnutí predčasnou manifestáciou ischemickej choroby srdca (ICHS), ale v klinickej praxi sú u nich kardiovaskulárne ochorenia nedostatočne diagnostikované. Zvýšená hladina fosfolipázy A2 asociovanej s lipoproteínami (Lp-LpA2) je novoidentifikovaný marker kardiovaskulárneho rizika u pacientov s ICHS ale u pacientov s RA tento marker dosiaľ nebol sledovaný.

Metodika: U 29 pacientov s RA a bez známej ICHS (M – 17,2 %, Ž – 72,8 %) vo veku 45,0 rokov a trvaním RA 14,6 rokov sme vyšetrili základné rizikové spektrum ako aj NT-pro-BNP, arteriálnu stiffness, neskoré komorové potenciály (NKP) a echokardiografické vyšetrenie.

Výsledky: Kritická hodnota Lp-LpA2 ≥ 200 ng/ml bola prítomná u 37,9 % pacientov a vysokoriziková hodnota Lp-LpA2 ≥ 250 ng/ml u 20,4 %. Nezistili sme koreláciu Lp-LpA2 s vekom, trvaním RA, zápalovou aktivitou (CRP), poškodením myokardu (NT-pro-BNP) ani markermi arteriálnej stiffnes, NKP alebo diastolickej dysfunkcie. Ako rizikový faktor pre zvýšené Lp-LpA2 bolo identifikované fajčenie: RR = 9,6 [95 % CI 0,85–108,7]; p = 0,043. Fajčiari mali pri rovnakom veku významne vyššie hladiny Lp-LpA2 ako nefajčiari (191,0 ± 65,6 vs 381,6 ± 335,6 ng/ml) (p = 0,0037) napriek signifikantne kratšiemu trvaniu RA: 7,0 ± 2,9 vs 15,8 ± 6,8 rokov (p = 0,012).

Záver: Pacienti s RA bez ICHS majú vysoký výskyt 20,4 % vysokorizikovej hodnoty Lp-LpA2 ≥ 250 ng/ml, ktorý zodpovedá empirickému poznatku, že 20 % reumatických pacientov je ohrozených závažnými kardiovaskulárnymi príhodami. Ako základný rizikový faktor pre LpA2 ≥ 250 ng/ml bol identifikovaný nikotinizmus.

 

Lymská borelióza z pohľadu pracovného lekárstva

M. Brunclíková¹, O. Osina¹, G. Klimentová¹, J. Garajová¹, G. Hubená¹, V. Rendeková²

¹Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

²Regionálny úrad verejného zdravotníctva Prievidza, Slovenská republika

 

Lymská borelióza (LB) je u nás najčastejšia antropozoonóza prenášaná kliešťom. Pôvodcom ochorenia je spirochéta Borrelia burgdorferi, proti ktorej u ľudí neexituje prirodzená odolnosť a preto sa môže nakaziť každý, kto príde do styku s infikovaným kliešťom. LB patrí medzi profesionálne ochorenia, ktoré nie sú v zdravotníckej štatistike UZIŠ vykazované samostatne, ale patria do položky infekčné a parazitárne profesionálne ochorenia. Riziko vzniku profesionálnej LB je najvyššie u zamestnancov lesného hospodárstva, ktorí častokrát nevenujú adekvátnu pozornosť kožnému nálezu a k odborníkovi sa dostávajú až v pokročilejších štádiách. Cieľom práce je upriamiť pozornosť na vybrané údaje o patogenéze, klinickom obraze LB, v kazuistickom spracovaní poukázať na podiel nepriaznivých faktorov pracovného prostredia, ktoré môžu prispieť k vzniku ochorenia a ozrejmiť možnosti finančnej kompenzácie profesionálnej LB. V kazuistike popisujeme prípad 20-ročného muža, ktorý pracoval ako pomocný pracovník pri ochrane pred povodňami. Po zaklieštení, napriek vzniku erythema chronicum migrans, nevyhľadal lekársku pomoc. V dôsledku absencie včasnej ATB terapie a progresie infekcie ochorenie vyvrcholilo vznikom boréliovej karditídy s postihnutím prevodového systému srdca. Uvedený príspevok zdôrazňuje význam dôkladného poznania preventívnych opatrení, ktoré poskytujú potenciálnu možnosť redukcie incidencie ochorenia.

 

Vzťah medzi závažnosťou obštrukčného spánkového apnoe a kľudovým energetickým výdajom

M. Brúsik, R. Tiško, P. Joppa, R. Tkáčová

Klinika pneumológie a ftizeológie LF UPJŠ a UN LP Košice, Slovenská republika

 

Úvod: Obštrukčné spánkové apnoe (OSA) môže prispievať k vzostupu kľudového energetického výdaja (resting energy expenditure – REE) prostredníctvom zvýšenia tonusu sympatika a hormonálnych zmien. Ojedinelé štúdie dokumentovali zvýšené REE u pacientov s OSA.

Cieľ: Hodnotili sme pomer REE k beztukovej hmotnosti (fat-free mass – FFM) u mužov s podozrením na spánkovú poruchu dýchania a zisťovali jeho možný vzťah k závažnosti OSA.

Metódy: Závažnosť OSA u 26 mužov (vek 48,4 ± 11,3 rokov) bola hodnotená celonočným polysomnografickým vyšetrením. Telesné zloženie bolo merané bioimpedančnou metódou a REE metódou nepriamej kalorimetrie. Porovnávali sme pomer REE/FFM u 16 pacientov s OSA ťažkého stupňa [index apnoe-hypopnoe (AHI) > 30; priemerný AHI 60,8 ± 20,1 za hod] a 10 kontrolných jedincov (AHI < 15; priemerný AHI 10,7 ± 4,4).

Výsledky: Pacienti s ťažkým OSA mali vyššie REE/FFM ako jedinci bez závažnej spánkovej poruchy dýchania (30,4 ± 3,1 oproti 27,3 ± 4,0 kcal.kg-1.24 h-1, p = 0,033). REE/FFM korelovalo pozitívne s AHI (R = 0,486, p = 0,012), desaturačným indexom (R = 0,561, p = 0,003) a indexom prebúdzacích reakcií (R = 0,482, p = 0,013). V multivariantnej analýze predikoval desaturačný index REE/FFM nezávisle od veku, BMI, AHI a indexu prebúdzacích reakcií (p = 0,027, R2 = 0,438).

Záver: U pacientov s OSA ťažkého stupňa bol vyšší pomer REE/FFM a stúpal so závažnosťou OSA. Nezávislá prediktívna hodnota desaturačného indexu naznačuje vzťah intermitentnej hypoxie k regulácii energetického metabolizmu u pacientov s OSA.

Podpora APVV-0134/11, VEGA 1/0111/12, 8/GSD/2011.

 

Môže byť ABI markerom závažnosti koronárneho postihnutia?

P. Červeň, S. Hadvig, A. Farkaš, M. Mokáň

I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Cieľ: Určiť význam ankle-brachial indexu (ABI) v rizikovej stratifikácii pacientov po perkutánnej koronárnej intervencii (PCI). Určiť vzťah medzi ABI a závažnosťou koronárneho postihnutia, s určením korelácie vo vzťahu s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi.

Metódy: ABI sme vyšetrili použitím dopplerovskej techniky a vyrátali z merania členkového a brachiálneho systolického tlaku krvi u pacientov v druhy postprocedurálny deň po PCI. Do štúdie sme zahrnuli 106 pacientov (61 M/45 Ž, 63,1 ± 9,1 rokov) s diagnózou koronárnej choroby srdca po realizácií PCI. V skupine pacientov sa nachádzalo 50 (47 %) pacientov po akútnom koronárnom syndróme (AKS) a 56 (53 %) pacientov po elektívnom revaskularizačnom výkone, pričom v celom súbore bolo 41 (39 %) pacientov s diagnózou diabetes mellitus 2. typu.

Výsledky: Nedokumentovali sme signifikantny rozdiel ABI v skupine pacientov s ACS oproti pacientom, ktorí podstúpili elektívnu revaskularizáciu (1,19 ± 0,27 vs 1,19 ± 0,15, p = NS). U pacientov s dokumentovaným viaccievnym koronárnym postihnutím bol ABI signifikantne nižší, než u pacientov s jednocievnym koronárnym postihom (1,17 ± 0,12 vs 1,07 ± 0,25, p < 0,05). U pacientov, ktorí boli indikovaní na CABG, bol prítomný signifikantný rozdiel ABI oproti pacientom, ktorí neboli indikovaní na CABG (0,83 ± 0,31 vs 1,16 ± 0,21, p < 0,001). Podľa výsledku lineárnej regresnej analýzy, starí diabetici po prekonanom AKS s ABI < 0,90 mali 95,4 % riziko CABG.

Záver: ABI môže byť markerom závažnosti postihnutia koronárnych artérií u pacientov po akútnom koronárnom syndróme.

 

Prežívanie pacientov po prekonaní akútneho infarktu myokardu – je nefarmakologická modifikácia rizikových faktorov u našich pacientov dostatočná?

M. Danková¹, O. Jurkovičová¹, V. Hricák², J. Kalužay¹, S. Remišová¹, T. Valkovičová¹, P. Ponťuch¹

¹IV. interná klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Bratislava, Slovenská republika

²Oddelenie akútnej kardiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb a. s., Bratislava, Slovenská republika

 

Cieľ: Analýza liečby, dlhodobého prežívania a prítomnosti rizikových faktorov aterosklerózy u pacientov s diagnózou akútneho infarktu myokardu (AIM).

Pacienti a metódy: Retrospektívne sme vyhodnotili súbor 155 pacientov z okresu Bratislava. U hospitalizovaných v rokoch 2006–2007 s diagnózou AIM. Priemerne po 35 mesiacoch od prekonaného AIM sme 121 žijúcich pacientov oslovili dotazníkom zameraným na modifikáciu rizikových faktorov aterosklerózy.

Výsledky: Zo 155 pacientov s AIM bolo 103 mužov a 52 žien. V 89 prípadoch išlo o infarkt myokardu s eleváciami segmentu ST (STEMI), 66 bolo bez elevácií segmentu ST (NSTEMI). Perkutánnu koronárnu intervenciu (PKI) celkovo podstúpilo 71,9 % pacientov so STEMI a 10,6 % pacientov s NSTEMI. V skupine STEMI dominovali muži (74 %). Ženy so STEMI boli signifikantne staršie (p = 0,0006) s častejším výskytom artériovej hypertenzie (p = 0,009). Zastúpenie mužov-fajčiarov v skupine s NSTEMI bolo významne vyššie ako žien (p = 0,008). Potvrdili sme horšiu prognózu pacientov s NSTEMI (p = 0,011), významnejšie v skupine mužov-diabetikov a súčasne fajčiarov (p = 0,017). Zo 121 žijúcich pacientov odpovedalo na dotazník 88 (72,7 %) respondentov. Aj napriek prekonanému AIM aktívne fajčí takmer 27 % pacientov s dominanciou mužov. Takmer 53 % pacientov zmenilo zloženie stravy, napriek tomu 25 % zvýšilo svoju hmotnosť.

Záver: Podporná liečba pacientov s AIM sa realizovala v súlade s odporúčaniami. Podiel pacientov s NSTEMI, ktorí podstúpili koronarografiu a PKI bol neuspokojivo nízky v porovnaní s podielom pacientov so STEMI. Okrem farmakoterapie je z dlhodobého hľadiska nevyhnutná nefarmakologická modifikácia rizikových faktorov, ktorá nie je dostatočná, najmä čo sa týka nikotinizmu a dosiahnutia optimálnej hmotnosti.

 

Pľúcna embólia – ťažká diagnóza?

S. Daruľová, M. Stančík, M. Samoš, M. Belicová, M. Mokáň

I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Pľúcna embólia je v súčasnosti po artériovej hypertenzii a ischemickej chorobe srdca 3. najčastejším kardiovaskulárnym ochorením. Je významnou príčinou morbidity a mortality celosvetovej populácie a tiež jednou z najčastejších akútnych kardiovaskulárnych príhod vo všetkých vekových skupinách. Klinicky sa aj dnes pľúcna embólia pozná len asi u 30 % pacientov, pričom úmrtnosť neliečených pacientov s pľúcnou embóliou predstavuje až 30 %. V kazuistike sa venujeme prípadu 51-ročnej pacientky, ktorá bola vyšetrená internistom na urgentnom príjme v šokovom stave. Asi 2 týždne pred vyšetrením pacientka udávala ťažkosti s dýchaním a kašeľ, ktoré boli obvodným lekárom hodnotené ako infekt horných dýchacích ciest s nasadením antibiotickej terapie (Ciprinol). Posledné 2 dni sa u pacientky objavujú hnačky a vracanie a v deň vyšetrenia pacientka synkopuje. Pri fyzikálnom vyšetrení je nápadne dýchavičná, auskultačne dýchanie čisté. Pri vyšetrení brucha pacientka subileózna, prítomná hepatomegália, zvýšená náplň jugulárnych žíl a laboratórne elevácia hepatálnych testov. Na základe EKG sme vyslovili podozrenie na pľúcnu embóliu s vysokým rizikom ako príčinu šokového stavu, ale pre udávané hnačky a nejednoznačný nález na bruchu dopĺňame CT hrudníka, brucha i brušnej aorty. CT-pulmoangiografia potvrdila embóliu do oboch vetiev a. pulmonalis. Nález na bruchu pri CT vyšetrení bol až na hepatomegáliu negatívny. Na základe diagnózy pľúcna embólia s vysokým rizikom bola u pacientky indikovaná trombolytická liečba s dobrým efektom. Dodatočne nález na bruchu hodnotíme ako postantibiotická kolitída a hepatomegália prítomná v rámci akútneho zlyhania pravej komory. Uvedenou kazuistikou sme chceli poukázať, že diagnostika pľúcnej embólie je neraz náročná a pri zlom vyhodnotení anamnézy a základných vyšetrovacích metód môže ľahko viesť k prehliadnutiu tejto závažnej diagnózy.

 

Ampulární karcinom u pacienta s tubulovilózním adenomem tlustého střeva

A. Déduchová, V. Procházka

II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc

 

Úvod: Ampulom je nádor, který vyrůstá z komplexu Vaterovy papily, distálně od bifurkace hepatocholedochu a pankreatického vývodu. Nejčastějším symptomem je obstrukční ikterus. Diagnóza ampulárního karcinomu se stanoví kombinací endoskopického a histologického vyšetření. Zobrazovací metody upřesní staging a grading. Časné případy se odhalí u dispenzarizovaných rizikových skupin (familiární adenomatózní polypóza, hereditární nepolypózní kolorektální karcinom – Lynchův syndrom), avšak sporadické formy jsou diagnostikovány jako pokročilé karcinomy. Ampulární karcinomy mají i tak nejlepší prognózu ze všech malignit pankreatobiliární oblasti.

Kazuistika: Prezentujeme případ 61letého muže, který byl vyšetřován pro bolesti břicha v epigastriu a průjmy. Ve spádové gastroenterologické ambulanci byla provedena gastroskopie s nálezem bulbitídy. Vzhledem k průjmům a pozitivní rodinné anamnézy kolorektálního karcinomu byla provedena kolonoskopie s nálezem polypu, který byl odstraněn. Laboratorní vyšetření v době kolonoskopie demonstruje ikterickou formu cholestázy. Ultrasonografie břicha odhalila cholecystolitiázu a dilataci hepatocholedochu. Posledních 7 dnech pacient pozoroval klinické známky cholestázy: žluté zbarvení sklér, tmavou moč a světlou stolici. Byl bez teplot a bez třesavek. Palpačně břicho nebolestivé, bez hmatné rezistence. Vzhledem k ikterické cholestáze byla indikována ERCP s nálezem choledocholitiázy, edematózní Vaterovy papily, dilatací žlučovodů, cholangitidy. Byla provedena papilosfinkterotomie, extrakce litiázy a založena nazobiliární drenáž. Biopsie z papily prokázala středně diferencovaný adenokarcinom. Histologické vyšetření odstraněného polypu tračníku potvrdilo tubulovilózní adenom s těžkou dysplazií. S ohledem k možnému synchronnímu výskytu kolorektálního karcinomu a ampulárního karcinomu byla doplněna CT kolografie bez nálezu malignity tlustého střeva. CT neprokázala vzdálené metastázy či lymfadenopatie. Pacient podstoupil duodenopankreatektomii.

Závěr: Kazuistika upozorňuje na vzájemnou souvislost kolorektálního adenokarcinomu a karcinomu Vaterovy papily. U pacientů s ampulomem by mělo být zvažováno před operačním řešením provedení kolonoskopie k vyloučení synchronního karcinomu kolorekta nebo kolorektálních adenomů.

 

Hladina N-gal v moči ako marker kardiovaskulárneho rizika pacientov po transplantácii srdca (HTx)

E. Demešová¹, E. Karvajová², P. Lesný¹, M. Luknár¹, P. Solík¹, I. Varga¹, E. Goncalvesová¹

¹Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca NÚSCH Bratislava, Slovenská republika

²Katedra aplikovanej matematiky a štatistiky FMFI UK Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod a ciele: Lipokalín-2 (NGAL) bielkovina, ktorá sa v obličkových tubuloch a jeho tvorba je výrazne zvýšená pri ischemických léziách obličky. Hladiny NGAL stúpajú v moči a v krvi behom 2 hod od vzniku poškodenia obličky.

Cieľom štúdie bolo opísať vzťah medzi hladinami NGAL v moči a kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi u pacientov po transplantácii.

Metodika: Prospektívna kohortná štúdia. Hladiny močového NGAL boli merané metódou Elisa. Za kardiovaskulárne rizikové faktory sme považovali artériovú hypertenziu, diabetes mellitus, obezitu, vek a pohlavie. Silu štatistickej závislosti sme overili pomocou štatistických testov. Testovanie hypotézy prebehlo na hladine významnosti α = 0,05.

Výsledky: 52 pacientov po HTx. Priemerné hodnoty a smerodajné odchýlky základných meraných ukazovateľov sú v tab. 1. Priemerná hodnota N-gal u zdravých jedincov bola 36 ± 32 μg/l.

Medzi hodnotami N-gal a ostatnými skúmanými ukazovateľmi existuje silná štatistická závislosť.

Záver: Hodnoty N-gal u pacientov po ortotopickej transplantácii srdca sú v priemere štvornásobné v porovnaní so zdravými jedincami. Neexistuje asociácia medzi N-gal a „klasickým“ kardiovaskulárnym rizikom. Hodnoty N-gal korelujú s výskytom cukrovky a hladinami NT-pro BNP.

 

Efektivita liečby rezistentnej hypertenzie v kardiologickej ambulancii

A. Dlesk¹, G. Kamenský¹, M. Pernický², J. Payer¹

¹V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²I. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Cieľové hodnoty krvného tlaku sa v našej populácii pacientov nedosahujú v dostatočnej miere. Najviac problematická je kontrola krvného tlaku u pacientov s rezistentnou hypertenziou. V súčasnosti nemáme k dispozícii dáta o efektivite liečby týchto pacientov.

Cieľ: Cieľom našej práce bolo zhodnotiť vo vyšetrovanom súbore stav antihypertenzívnej liečby a pokúsiť sa dosiahnuť úpravou tejto liečby adekvátnu kontrolu tlaku krvi. Sledovali sme diurnálny profil tlaku krvi za účelom posúdenia vzťahu medzi úpravou patologického diurnálneho rytmu a kontrolou hypertenzie. Pokúsili sme sa identifikovať najúčinnejšie terapeutické schémy.

Metódy: Sledovali sme 52 pacientov (27 mužov, 25 žien) s rezistentnou artériovou hypertenziou 2.–3. stupňa podľa ESC/ESH a vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku sme verifikovali 24-hodinovým ambulantným monitorovaním tlaku krvi. U každého pacienta sme na začiatku a v závere sledovania vyšetrovali: glykémiu, kreatinín, ureu, kyselinu močovú, kálium, celkový cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol a triglyceridy v sére a pomer albumín/kreatinín v moči.

Výsledky: Cieľové hodnoty krvného tlaku sme po 18 mesiacoch sledovania dosiahli u 50 % pacientov. Zaznamenali sme štatisticky signifikantný rozdiel v poklese hodnôt kazuálneho (–12,47/6,4 mm Hg; p < 0,01) a 24-hodinového ambulantného tlaku krvi (–24,75/10,75 mm Hg; p = 0,001) v skupine adekvátne kontrolovaných hypertonikov v porovnaní so skupinou s nedostatočným poklesom tlaku krvi. U 50 % pacientov sa nám cieľové hodnoty tlaku krvi nepodarilo dosiahnuť ani napriek vyššiemu počtu antihypertenzív a ich vyššej dávke. U adekvátne kontrolovaných hypertonikov bola postačujúca menej intenzívna liečba v porovnaní s pacientmi s nedostatočnou kontrolou tlaku krvi. U týchto pacientov vyšší vek a vyššia hmotnosť predikovali rezistenciu k farmakologickej liečbe. Analýzou 24-hodinového ambulantného monitorovania tlaku krvi sme zaznamenali úpravu patologického diurnálneho rytmu predovšetkým v skupine pacientov s adekvátnou kontrolou tlaku krvi (31,3 % vs 17,4 %). V tejto skupine pacientov sme zároveň zaznamenali štatisticky signifikantný pokles koncentrácie urey (8,36/6,87 mmol/l, p = 0,033) a kreatinínu (90,7/80,53 µmol/l, p = 0,043) v sére, ako aj pokles pomeru albumín/kreatinín v moči (5,42/2,19 mg/mmol, p = 0,029). Najčastejšie užívanými preparátmi v skupine adekvátne kontrolovaných hypertonikov boli: amlodipín (57,1 %), fixná kombinácia perindopril arginín/indapamid (50 %), bisoprolol (32,1 %) a telmisartan (32,1 %). V porovnaní s východiskovou terapeutickou schémou sme však výrazné rozdiely v liečbe u týchto pacientov nezaznamenali.

Záver: Rezistentná hypertenzia si vyžaduje multidisciplinárny prístup s dôslednou kontrolou všetkých zúčastnených komorbidít podieľajúcich sa na problematickej kontrole tlaku krvi, ktoré sú príčinou vyššej morbidity a mortality v porovnaní so všeobecnou populáciou hypertonikov.

 

Škrkavka dětská jako příčina bolestí břicha

J. Gajdová, Z. Berka, K. Aiglová, V. Procházka

II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

 

Onemocnění škrkavkou dětskou (Ascaris lumbricoides) patří mezi jednu z nejčastějších helmintóz na světě. Ročně se jí nakazí více než 1,5 miliardy lidí s maximem výskytu v rozvojových zemích. V České republice je incidence v desítkách až stovkách případů za rok většinou jde o nákazu importovanou. Cílem naší práce je popis případu pacienta s bolestmi břicha způsobenými ascaridózou. Kazuistika předkládá případ 60letého muže, který byl vyšetřen na gastoenterologické ambulanci II. interní kliniky FN Olomouc pro bolesti břicha a zvracení. Těmto potížím předcházel kašel se subfebriliemi. Epidemiologická anamnéza pacienta zahrnovala pobyt v Pákistánu. Laboratorně byla opakovaně zjištěna výrazná eozinofilie, při gastroskopii byla popsána refluxní ezofagitida. Ostatní vyšetření (RTG plic, bronchoskopie, spirometrie, ultrasonografie břicha) byla negativní. Parazitologické vyšetření stolice bylo opakovaně negativní. Vzhledem k přetrvávajícím potížím a eozinofilii byl pacientovi po domluvě s infekčním oddělením nasazen mebendazol ve zvyklé dávce. Po 3 dnech léčby byl pacient vyšetřen na naší ambulanci po vyzvracení několika parazitů. Parazitologické vyšetření potvrdilo Ascaris lumbricoides. Po dokončení léčby potíže ustoupily a je naplánováno kontrolní vyšetření na infekčním oddělení. Tímto sdělením bychom chtěli upozornit na méně častou příčinu bolestí břicha způsobenou střevními parazity, na kterou je nutno při diagnostické rozvaze pomyslet.

 

Spánková apnoe u pacientů po akutním infarktu myokardu

L. Galková^1,2, O. Ludka^1,2,3, M. Mikolášková¹, Z. Mihalová³, A. Drozdová³, M. Gacík³, L. Pudilová³, J. Hlásenský³, J. Sumbal³, J. Špinar^1,2,3

¹Interní kardiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

²ICRC Brno

³Lékařská fakulta MU Brno

 

Úvod: Spánek je stavem fyziologického oddechu pro kardiovaskulární systém a poruchy dýchání ve spánku (SDB) tento stav narušují. Nejčastějším typem SDB je obstrukční spánková apnoe, vyskytující se u 9 % žen a 24 % mužů středního věku. Celosvětově zůstává 80–90 % případů nediagnostikovaných. Data z pilotních projektů ukazují možný patofyziologický vztah mezi IM a spánkovou apnoí (SA). SA je dle některých menších prací spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou osob s KVO. Včasná diagnostika a léčba může zlepšit kvalitu života i snížit nemocnost a úmrtnost těchto nemocných.

Cíl: Zjistit výskyt SA u pacientů po akutním infarktu myokardu (AIM).

Soubor a metody: Konsekutivní pacienti přijatí na IKK v roce 2010 s AIM. Všichni podstoupili kompletní klinické, biochemické vyšetření a EKG. Minimálně 48 hod po přijetí a po stabilizaci stavu byl každý pacient vyšetřen přístrojem ApneaLink – neinvazivní analýza průtoku vzduchu dýchacími cestami a monitorace SpO2 ve spánku.

Výsledky: 205 pacientů (74 % mužů), věk 65 let, BMI 29 kg/m², STEMI 3 %, lokalizace AIM – PS 37 %, DS 37 %, LS 7 %, ostatní 19 %, EF LK 49 %. Apnea-hypopnea index (AHI) < 5 (23 %), AHI 5–14 (35 %), AHI 15–29 (22 %), AHI > 30 (20 %).

Diskuze: Předkládaný projekt ukázal vysoký výskyt SA v našem souboru. Pokud se potvrdí hypotéza o horší prognóze pacientů se SA po AIM, měli by být všichni pacienti s AIM vyšetřeni na přítomnost SA, čímž můžeme identifikovat a správnou léčbou i odstranit závažný rizikový faktor.

Závěr: Výskyt SA u pacientů po AIM byl 77 %, což je mnohem více než u běžné populace.

 

Infekční endokarditida, úskalí diferenciální diagnostiky

M. Holánek

FN u sv. Anny Brno

 

Úvod: Infekční endokarditida je zánětlivé onemocnění vnitřní výstelky srdce, které je vyvoláno různými druhy mikroorganizmů. Průměrná roční incidence tohoto onemocnění se pohybuje mezi 1,9–6,2 případy/100 000 obyvatel ročně a celková mortalita infekční endokarditidy je udávána mezi 20–25 %. Mezi nejčastější příčiny mortality patří embolizace do mozku či srdeční selhání.

Kazuistika: 48letý muž je přijat pro ataku dušnosti při akceleraci hypertenze se spolupodílem současně přítomné bronchopneumonie. Během vstupního vyšetření zaznamenáváme hyposaturaci, zvýšení krevního tlaku s tachykardií, laboratorně pak elevaci NT-proBNP a C-reaktivního proteinu, dále pak anemizací a leukocytózu. Anamnesticky pacient udává obtíže v předchozích 2 měsících, mezi nimi opakované infekce cest dýchacích, subfebrilie přetrvávající i po jejich zaléčení, noční poty, stěhovavé bolesti kloubů s pozitivní rodinou revmatologickou anamnézou a váhový úbytek. Zahajujeme terapii srdečního selhání a bronchopneumonie, pacienta vyšetřujeme pomocí transtorakální echokardiografie s nálezem nevýznamné aortální regurgitace. Paralelně pátráme po přítomnosti hematologického onemocnění či revmatického onemocnění. Po zaléčení bronchopneumonie ukončujeme antibiotickou terapii s téměř okamžitou rekurencí febrilních stavů. Pro podezření na infekční endokarditidu provádíme jícnovou echokardiografii, která zachycuje progresi regurgitace na aortální chlopni a vlající vegetace na koronárním cípu. Na základě výsledku echokardiografie a záchytu mikrobiologických agens v hemokulturách stanovujeme diagnózu infekční endokarditidy. Téhož dne se u pacienta rozvíjí expresivní afazie s nálezem zánětlivé infiltrace temporálního laloku dle magnetické rezonance. Zavádíme antibiotickou terapii, pacienta připravujeme k náhradě aortální chlopně z vitální indikace. Po nekomplikovaném pooperačním průběhu následuje ústup neurologických obtíží, restituce krevního obrazu a vymizení kloubních bolestí.

 

Význam ultrasonografie drobných kĺbov horných končatín vo vnútornom lekárstve – pilotná štúdia

D. Holováčová, D. Čierny, K. Brázdilová, Z. Killinger, J. Payer

V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: USG vyšetrenie kĺbneho systému sa v poslednej dobe dostáva do popredia diagnostiky včasných štádií i monitorovaní klinickej aktivity RA. Vzhľadom na skutočnosť, že u pacientov s niektorými typmi endokrinopátií sa vyskytujú typické muskuloskeletálne manifestácie, je možné perspektívne túto metodiku využiť aj v tejto oblasti (sledovanie útlaku n. medianus) pri manifestnej hypotyreóze, akromegálii atď.

Súbor: Ultrasonograficky sme vyšetrili 32 pacientov, z toho 25 s RA v aktívnom štádiu ochorenia a 7 s hypotyreózou a údajom artralgií alebo opuchom drobných kĺbov.

Výsledky: U všetkých pacientov s RA ultrasonografický nález korešpondoval s klinickým obrazom aj laboratórnou zápalovou aktivitou. U všetkých pacientov s RA a s aktívnym ochorením sme zistili opuch mäkkých tkanív v oblasti drobných kĺbov a zhrubnutie synovie, u 18 pacientov boli v daných oblastiach aj výpotky, u 1 pacienta Bakerova cysta. Erózie v okolí postihnutých kĺbov sme dokázali u 9 pacientov. V skupine pacientov s diagnostikovanou hypotyreózou sme u 3 pacientov zistili útlak n. medianus, pričom však len 2 pacienti mali klinické prejavy syndrómu canalis carpi.

Záver: Naše výsledky potvrdzujú význam ultrasonografie drobných kĺbov horných končatín v diagnostike a sledovaní aktivity RA a svedčia pre perspektívnosť vyšetrenia v endokrinologickej praxi.

 

Nefrotický syndróm

S. Horná, A. Ježíková, L. Jamrišková, P. Makovický, M. Mokáň

I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Nefrotický syndróm je charakterizovaný proteinúriou nad 3,0–3,5 g/24 hod (resp. viac ako 50 mg/kg/deň), hypoproteinémiou pod 60 g/l, hypoalbuminémiou pod 25 g/l, hyperlipidémiou, lipidúriou a generalizovanými edémami. V dospelej populácii je ročná incidencia 2–3 prípadov na 1 000 hospitalizovaných. Približne v 80–90 % prípadov sa ako príčina nefrotického syndrómu zistí primárna glomerulopatia, zvyšok tvorí sekundárny nefrotický syndróm, a to hlavne na podklade diabetes mellitus, nádorových ochorení, systémového lupusu, amyloidózy, infekcií i užívaním niektorých liekov a drog. Nefrotický syndróm sa nemusí vyvinúť u všetkých pacientov s nefrotickou proteinúriou, hlavne u mladších pacientov, kedy veľké straty bielkovín do moču bývajú dlhodobo kompenzované pečeňovou proteosyntézou. Najčastejšie vzniká do 30. roku života ako idiopatický (primárny) nefrotický syndróm. Včasná diagnostika nefrotického syndrómu s upresnením diagnózy základného glomerulárneho ochorenia umožňuje poskytnúť komplexnú liečbu so znížením výskytu komplikácií nefrotického syndrómu. Prezentujeme priebeh ochorenia a diagnostiku príčiny nefrotického syndrómu u 35-ročného muža bez vážnejšieho predchorobia, bez chronickej medikácie, hospitalizovaného pre laboratórne a klinicky manifestný nefrotický syndróm. Po kortikoterapii dochádza ku progresii proteinúrie, retencie N-látok. Predpokladaná príčina – primárne renálne ochorenie, sa bioptizáciou obličky vylúčila. Preto pokračujeme v pátraní po sekundárnej/parainfekčnej/paraneoplastickej príčine. Prognóza závisí od základnej etiológie ochorenia. Ku kompletnej remisii môže dôjsť, ak základné vyvolávajúce ochorenie je úspešne vyliečené. Kompletná remisia je častejšia však v detskom veku ako v dospelosti. U pacientov s terapeuticky neovplyvniteľným nefrotickým syndrómom je v časovom horizonte 5-10 rokov vysoké riziko vývoja zlyhania obličiek.

 

Diagnostika sekundární hypertenze na Interním oddělení ve Frýdku-Místku

D. Hreňo, K. Zeman, B. Cesnek, R. Kološová

Interní oddělení Nemocnice Frýdek-Místek, p.o.

 

Úvod: Arteriální hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. Sekundární hypertenzi z toho tvoří asi 5–10 %, z nichž nejčastější je primární hyperaldosteronizmus. V posledních letech byly opakovaně publikovány práce poukazující na vysoký počet falešně negativních nálezů při nestandardní přípravě a provádění odběrů nutných k této diagnóze.

Cíl: Diagnostika sekundárních příčin hypertenze a jejich výskyt v daném souboru na našem pracovišti.

Metodika a soubor: 64 osob (42 žen, 22 mužů), průměrný věk 56 let, průměrný počet užívaných antihypertenziv 3,3. Z tohoto souboru 58 došetřeno na primární hyperaldosteronizmus a feochromocytom, 48 na hyperkortizolizmus a 38 na renovaskulární hypertenzi.

Výsledky: Z 58 vyšetřených pacientů byl primární hyperaldosteronizmus diagnostikován v 6 případech (10,3 %). Z daného souboru nebyl nalezen ani jeden feochromocytom. Cushingův syndrom byl potvrzen u 1 osoby z 48. Tři pacienti v souboru byli již po PTCA renální tepny, z dalších 38 došetřovaných případů byl diagnostikován 1 případ renovaskulární hypertenze s kritickou stenózou renální tepny (2,63 %). Dva pacienti měli hraniční stenózu renální arterie bez indikace k intervenci.

Závěr: Po zavedení ambulance zaměřené na diagnostiku sekundárních forem arteriální hypertenze jsme se přesvědčili o nutnosti standardizace přípravy v provádění odběrů na nejčastější endokrinní formy sekundární hypertenze. Aktuální záchytnost 10,3 % primárních hyperaldosteronizmů z vyšetřovaného souboru ostře kontrastuje s minimální záchytností v minulých dobách. Také malá záchytnost ostatních forem je v souladu s publikacemi z posledních let.

 

Využitie digitálnej fotopletyzmografie v diagnostike porúch periférnej mikrocirkulácie u pacientov s diabetes mellitus

G. Hubená, O. Osina, J. Prindešová Bušíková, M. Brunclíková, A. Žigová, J. Garajová

Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Diabetes mellitus je chronické ochorenie so stúpajúcim trendom výskytu, spojené s rozvojom početných mikro- a makrovaskulárnych komplikácií. Diabetická angiopatia predstavuje funkčné a štrukturálne poškodenie cievneho systému diabetikov na podklade chronickej hyperglykémie za spoluúčasti ďalších rizikových faktorov ako arteriálna hypertenzia, dyslipoproteinémia, fajčenie a obezita. Navyše sa mikroangiopatia vasa nervorum podieľa na rozvoji diabetickej neuropatie, takisto vplývajúcej na zmeny v periférnej mikrocirkulácii dolných končatín u diabetikov. Tieto zmeny pri nedostatočnej prevencii a liečbe často ústia do syndrómu diabetickej nohy, ktorý je v rozvinutých krajinách najčastejšou príčinou amputácií na dolných končatinách z iných ako poúrazových príčin. Cieľom našej práce je zhodnotenie periférneho prietoku na dolných končatinách u diabetikov v rôznom štádiu diabetického ochorenia v porovnaní s periférnym prietokom na dolných končatinách skupiny nediabetikov za použitia digitálnej fotopletyzmografie. Výhodou vyšetrenia je jeho jednoduchosť, praktickosť, cenová dostupnosť a fakt, že vyšetrenie nie je viazané na špecializáciu vyšetrujúceho lekára.

 

Porovnanie lokalizačnej diagnostiky u pacientov s resekovanou a histologicky potvrdenou neuroendokrinnou neopláziou gastro-entero-pankreatického traktu

P. Hyrdel¹, M. Schnierer¹, P. Uhrík¹, P. Bánovčin¹, S. Agouba¹, H. Poláček², I. Režňák², J. Staško³, M. Hladká⁴, J. Janík⁵, R. Hyrdel¹

¹Interná klinika – gastroenterologická JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

²Klinika nukleárnej medicíny JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

³Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

⁴Rádiologická klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

⁵Klinika cievnej a transplantačnej chirurgie JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Neuroendokrinné neoplázie (NEN) gastro-entero-pankreatického traktu (GEP) sú heterogénne nádory s rôznorodou klinickou symptomatológiou. Ich prevalencia v posledných rokoch už prevažuje súčet pacientov s karcinómom pažeráka, žalúdka aj pankreasu. Skorá a správna diagnostika výrazne zlepšuje prognózu pacienta, dokonca dáva šancu aj na úplné vyliečenie. Nie v tak dávnej minulosti bola dostupná diagnostika neefektívna, kde vyše 40 % klinicky alebo laboratórne aktívnych neoplázii zostávalo okultných (CT + CT-AG, MRI, USG). Na našej klinike využívame endoskopickú ultrasonografiu (od roku 2000) a na Klinike nukleárnej medicíny UNM JLF UK somatostatínovú receptorovú scintigrafiu, ktorých zapojenie do diagnostického procesu zvýšilo lokalizovateľnosť tumorov k 90 %. V našom súbore sme spracovali 22 za sebou idúcich pacientov s operačne, aj histologicky potvrdeným GEP NET, na ktorých sme porovnali úspešnosť jednotlivých diagnostických modalít.

 

Akútna pľúcna embolizácia na internom oddelení NsP Bardejov v rokoch 2009–2010 (súbor pacientov)

J. Chovanec

Interné oddelenie NsP Sv. Jakuba Bardejov, Slovenská republika

 

Pľúcna embólia je v súčasnosti po hypertenzii a ICHS 3. najčastejším kardiovaskulárnym ochorením spojeným s rizikom náhleho úmrtia. Patrí medzi komplikácie hlbokej žilovej trombózy. Mortalita neliečenej pľúcnej embólie je približne 30 %, ale adekvátnou liečbou sa dá zredukovať na 2–8 %. Aj napriek tomu sa v našich podmienkach na túto diagnózu často nemyslí. Iba v 1/3 prípadov je pľúcna embólia diagnostikovaná správne. U 1/3 pacientov sa diagnostikuje až pri pitve a u 1/3 pacientov naopak pitva nepotvrdí klinickú diagnózu pľúcnej embólie. Zdrojom embolu je najčastejšie, asi v 85 %, venózna trombóza v oblasti femorálnej vény. Zdrojom môže byť aj oblasť dolnej dutej žily, pravého srdca, hornej končatiny, taktiež centrálny venózny katéter. Etiopatogeneticky je pre vznik trombózy a následnej embolizácie rozhodujúci súbežný výskyt viacerých rizikových faktorov. Okrem vrodených trombofilných stavov sem patria aj získané stavy ako chronické ochorenia, nádory, operácie, imobilita, fajčenie, hormonálna liečba (kortikoidy, antikoncepčná liečba). V diagnostike sa na Slovensku v posledných rokoch zaznamenal pokrok. Zavedenie vyšetrovania D-diméru a ľahšia dostupnosť CT angiografie aj v periférnych nemocniciach sú hlavnou príčinou nárastu výskytu pľúcnej embolizácie v dôsledku zvýšeného záchytu. To potvrdzujú aj naše štatistiky. V liečbe sa okrem klasického a nízkomolekulárneho heparínu viac začali používať aj trombolytiká, kde streptokinázu nahradili moderné preparáty tkanivového aktivátora plazminogénu. To všetko vplýva na vyšší záchyt a úspešnejšiu liečbu pacientov s pľúcnou embóliou. Náš súbor tvorí 35 pacientov hospitalizovaných na našom oddelení v rokoch 2009–2010. V súbore som sa zameral na etiológiu, diagnostiku a liečbu našich pacientov. Stúpajúci záchyt a pomerne priaznivé prežívanie hospitalizovaných pacientov svedčia o tom, že je správne na túto diagnózu myslieť, včas ju diagnostikovať a terapeuticky podchytiť.

 

Riziko osteoporózy pri diabetes mellitus

P. Jackuliak¹, M. Mokáň², J. Payer¹

¹V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²I. interná klinika JLF UK a UNM Martin. Slovenská republika

 

Úvod: Existuje množstvo údajov potvrdzujúcich vysoký výskyt osteoporózy u pacientov s diabetes mellitus (DM) 1. aj 2. typu. Aj keď donedávna osteoporotická fraktúra sa nezaraďovala medzi tradičné komplikácie diabetes mellitus, už dávno sa vedelo, že diabetici tak 1. ako aj 2. typu majú zvýšené riziko osteoporózy.

Súbor: Súbor tvorilo 51 žien vo veku 40–80 rokov (24 s DM 2. typu a 27 bez DM). Dĺžka trvania DM, diagnostikovaného podľa ADA 2006 kritérií bola minimálne 3 roky. Boli vylúčené pacientky s ochoreniami vedúcimi k sekundárnej osteoporóze. U pacientok nebola v minulosti (v anamnéze) zistená osteopénia či osteoporóza a tieto pacientky neužívali žiadne suplementy vitamínu D a vápnika. Obidve skupiny boli rozdelené menopauzálneho statusu.

Výsledky: U diabetických pacientov bola hodnota BMD v úrovni chrbtice vyššia než u nediabetických pacientov, ale štatisticky významný rozdiel bol len u podskupiny postmenopauzálnych žien (p = 0,045). Skupina diabetičiek mala BMD v úrovni bedra (hip) vyššiu než u nediabetických pacientok, avšak ani v jednej podskupine (pre- či postmenopauza) uvedený rozdiel nebol štatisticky signifikantný. Výskyt rizikových faktorov bol porovnateľný v oboch skupinách. Iba prevalencia včasnej menopauzy (< 45 rokov) bola vyšší v skupine diabetičiek (p = 0,046) oproti pacientkam bez DM. Prevalencia osteoporózy u premenopauzálnych a postmenopauzálnych bola 7 % a 41,6 % u diabetičiek a 15 % a 36,8 % u nediabetičiek. Čiže ako vidíme, prevalencia osteoporózy a osteopénie sa významne nelíšila u skupiny s DM a skupiny bez DM.

Záver: Aj naše výsledky ukazujú, že nie je jasná súvislosť medzi poklesom BMD a DM 2. typu a napriek tomu pacienti s DM 2. typu majú zvýšené riziko osteoporózy. Vo vzťahu „osteoporóza – diabetes mellitus“ sú už dnes jasne definované vzťahy určite budú potrebné ešte ďalšie sledovania, prospektívne viacročné štúdie na veľkom počte pacientov na objasnenie mnohých ešte dodnes nezodpovedaných otázok.

 

Záchrana mladého muža s protetickou infekčnou endokarditídou

M. Jakubová¹, F. Sabol³, B. Stančák², P. Török¹

¹Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH, a.s., Košice, Slovenská republika

²Klinika kardiológie VÚSCH, a.s., Košice, Slovenská republika

³Klinika srdcovej chirurgie VÚSCH, a.s., Košice, Slovenská republika

 

Protetická endokarditída patrí k najzávažnejším komplikáciám chlopňových náhrad. Ak sa účinne a včas nelieči, môže mať fatálne následky. Jednou z liečebných alternatív je použitie alogénneho kryoprezervovaného homograftu. V kazuistike uvádzame prípad 21-ročného pacienta s transplantovanou obličkou pre hereditárny nefrotický syndróm na chronickej imunosupresívnej liečbe. Pre dilatáciu a disekciu ascendentnej aorty mu bola vo veku 15 rokov nahradená aortálna chlopňa aortálnym mechanickým konduitom. K nám bol prijatý pre asi mesiac trvajúce febrility pri ATB liečbe, echokardiograficky mu bola diagnostikovaná protetická infekčná endokarditída, potvrdená aj CT-3D vyšetrením. Pacientovi bol na Klinike srdcovej chirurgie po zvážení horeuvedených nálezov explantovaný aortálny konduit úspešne nahradený aortálnym kryoprezervovaným homograftom. Po operácii boli prechodne zaznamenané subfebrility s pozitívnym kultivačným nálezom, infekciu sa po konzervatívnom postupe podarilo zvládnuť. Na základe literárnych údajov ako aj vlastnej skúsenosti sa domnievame, že liečba protetickej endokarditídy aortálnej chlopne kryoprezervovaným alogénnym homograftom môže byť vhodnou a úspešnou metódou voľby.

 

Perikardiální mezoteliom – kazuistika komplikovaného pacienta

V. Jandlová

FN u sv. Anny Brno

 

Úvod: Maligní perikardiální mezoteliom je extrémně vzácné maligní onemocní srdce. V literatuře se udává incidence 0,0022 % na 500 000 patologických pitev. Z maligních mezoteliomů je pouze 0,7 % perikardiálních, většinu tvoří mezoteliom pleurální (88,8 %). Prognóza pacientů s maligním perikardiálním mezoteliomem je velmi špatná. Jedná se o progresivní onemocnění a průměrné přežití nemocného je 6–10 měsíců. Etiologicky se zvažuje více faktorů: popsána byla souvislost s radiačním zářením u onkologických pacientů, s expozicí azbestu a v neposlední řadě se zvažuje vliv Simian viru 40 na telomerázovou aktivitu. Onemocnění bývá diagnostikováno v pozdním stádiu. Pacienti většinou přicházejí s projevy srdečního selhání – progresí dušnosti, únavy, otoky dolních končetin. Echokardiograficky bývá detekován perikardiální výpotek, srdeční tamponáda či obraz konstriktivní perikarditidy.

Kazuistika: 53letý muž přivezen RZP na ambulanci koronární jednotky pro progresi dušnosti, bolest na hrudi, suchý kašel a úbytek na váze (10 kg za měsíc). Na echokardiografickém vyšetření byl cirkumkardiální perikardiální výpotek, laboratorně známka koagulopatie s hepatopatií a elevace C-reaktivního proteinu. Kardiopulmonálně byl pacient stabilní. Punkce výpotku proto byla odložena. Následující den došlo k rozvoji akutního pravostranného srdečního selhání a na kontrolní echokardiografii byly známky progrese perikardiálního výpotku až obrazu tamponády. Byla provedena urgentní perikardiocentéza, vypunktováno 1 250 ml silně hemoragického výpotku. Zaveden perikardiální drén, který ponechán 13 dní a celkově vydrénováno 3 105 ml sanguinolentního výpotku. Za hospitalizace byl stav pacienta dále komplikován rozsáhlou flebotrombózou pravé dolní končetiny s plicní embolií a následně i STEMI dolní stěny. Postupně se rozvinula periferní lymfadenopatie a bilaterální fluidotorax s nutností zavedení hrudního drénu. Přes intenzivní léčbu pacient nakonec umírá pod obrazem srdečního selhání. Finální diagnóza byla stavena post mortem jako primární maligní mezoteliom s metastázami do plic, nadledvin a kůže.

Závěr: Primární perikardiální maligní mezoteliom zůstává i nadále maligním onemocněním s velmi špatnou prognózou. Přes 50 % pacientů umírá do 6 měsíců od stanovení diagnózy. Dosud se zkoušelo mnoho léčebných pokusů, ať chirurgických, chemoterapie či radioterapie, ale prognóza pacientů se nezlepšila.

 

Funkční vyšetření u obstrukce ve velkých dýchacích cestách

J. Jašková, V. Kolek, E. Voláková

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

 

Cíl: Cílem práce je posoudit význam funkčního vyšetření při diagnostice obstrukcí ve velkých dýchacích cestách.

Soubor a metodika: Soubor zahrnuje celkem 26 pacientů se stenózou trachey, u nichž byla krátce po sobě provedena jak spirometrie, tak bronchoskopie. Podíl mužů a žen je shodný, v 68 % případů se jedná o stenózu postintubační či posttracheostomickou, menším dílem jsou zastoupeny stenózy maligní, při Wegenerově granulomatóze, u strumy nebo nejasné etiologie. Provedli jsme zpětnou analýzu tvaru křivky průtok-objem (F-V) a ventilačních parametrů (MEF50/MIF50, FEV1 a Tiffenaův index, Raw), zohlednili jsme tíži stenózy a její lokalizaci.

Výsledky: U 15 případů (54 %) byla fixní obstrukce průdušnice patrná na tvaru křivky F-V, jednalo se o těžší stenózy o průsvitu 2-10 mm. Oproti očekávání nebylo oploštění obou ramen křivky F-V přítomno ve 3 případech stenóz (12 %), jejichž průsvit byl pod hranicí 8 mm.V našem souboru dominovaly stenózy v subglotické (38 %) a střední části trachey (35 %), průměrná hodnota MEF50/MIF50 v této části souboru je 0,69, resp. 1,13. Intratorakální obstrukce představují 27 % stenóz s průměrným poměrem MEF50/MIF50 0,62. Očekávaných hodnot MEF50/MIF50 bylo s ohledem na lokalizaci stenózy dosaženo jen u 19 % vyšetřených pacientů. Zvýšené odpory dýchacích cest byly naměřeny u 17 z 24 pacientů, tedy u 71 % stenóz.

Závěr: Pomocí funkčního vyšetření můžeme vyslovit podezření na obstrukci zpravidla jen u těžších stenóz, k potvrzení této diagnózy je nutná bronchoskopie.

 

Recidivujúce paraneoplastické trombembolické príhody u 47-ročnej pacientky

L. Jedličková, K. Lacjaková, L. Merkovská

III. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice, Slovenská republika

 

47-ročná hypertonička, diabetička prijatá na gynekologickú kliniku za účelom hysterektómie pre myomatózny uterus. V úvode do anestézy náhle registrovaný pokles krvného tlaku a saturácie kyslíka, od operácie upustené, CT angiografické vyšetrenie s nálezom submasívnej pľúcnej embolizácie, následne preložená na našu kliniku. Zahajujeme antikoagulačnú liečbu LMWH, pacientka kardiopulmonálne kompenzovaná, prepustená s odporúčaním gynekologickej kontroly a odložením operačného zákroku. Druhýkrát prichádza pre mikrocytovú stratovú anémiu ťažkého stupňa pri hypermenoroe. Aplikovanými transfúziami erytrocytárnych koncentrátov dosahujeme zlepšenie klinického stavu, pacientku plánujeme poukázať na gynekologické doriešenie. Priebeh komplikovaný vznikom Brocovej afázie a frustnej pravostrannej lateralizácie. CT vyšetrením mozgu potvrdená čerstvá ischémia vpravo v povodí a. cerebri media, následne pacientka preložená na neurologickú kliniku. Na 2. deň vzniká akútny uzáver pravej a. femoralis, na angiochirurgickom pracovisku vykonaná trombektómia. Pooperačne hyperventiluje, nepreberá sa z celkovej anestézy, CT angiografia potvrdzuje recidívu pľúcnej embólie, zavedený kaválny filter, pre prolongovanú respiračnú insuficienciu preložená na kliniku anesteziológie. Následne realizovaná hysterektómia s adnexotómiou, histologicky zistený endometriálny adenokarcinóm uteru s metastatickým postihnutím v pravých adnexách. Recidivujúce tromboembolické príhody hodnotíme ako prejav paraneoplastického syndrómu manifestujúceho sa trombofilným stavom. V súčasnosti pacientka postupne rehabilituje, absolvuje adjuvantnú rádioterapiu na oblasť malej panvy. Od hysterektómie je bez recidívy trombembolickej príhody.

 

Výskyt polymorfizmov T45G a G276T génu pre adiponektín u pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom a ich vzťah k metabolickému syndrómu

I. Jochmanová¹, A. Galovičová¹, V. Habalová², L. Sarvašová¹, I. Lazúrová¹

¹I. interná klinika LF UPJŠ Košice, Slovenská republika

²Ústav lekárskej biológie LF UPJŠ Košice, Slovenská republika

 

Úvod: Primárny hyperaldosteronizmus (PH) patrí medzi časté príčiny sekundárnej hypertenzie a doterajšie poznatky naznačujú, že zvýšenie sekrécie aldosterónu má rozhodujúci vplyv na rozvoj srdcových a metabolických komplikácií. Možnými patogenetickými mechanizmami podieľajúcimi sa na vzniku metabolického syndrómu by mohli byť polymorfizmy génu pre adiponektín.

Cieľ: Cieľom štúdie bolo zistiť, či je metabolický syndróm bežne sa vyskytujúcou komplikáciou u pacientov s PH v porovnaní so zdravou kontrolnou skupinou a taktiež zistiť asociáciu polymorfizmov 2 génov pre adiponektín s vybranými parametrami súvisiacimi s poruchou lipidového metabolizmu.

Súbor a metódy: Vyšetrili sme vzorky krvi celkovo u 141 nepríbuzných osôb, t. j. 45 pacientov s PH a 96 náhodne vybraných zdravých dospelých jedincov, ktorí slúžili ako kontrolná skupina. U všetkých skúmaných subjektov sme vyšetrili 2 bodové polymorfizmy génu pre adiponektín, T45G a G276T.

Výsledky: U pacientov s PH sme zistili vyššiu prevalenciu poruchy lipidového metabolizmu v porovnaní s kontrolnou skupinou (62,22 % vs 4,17 %). Genotypy 276/GG + GT boli u pacientov s PH asociované s nižšou hodnotou cholesterolu a triacylglycerolov (TAG) (p ≤ 0,05), v KS táto asociácia nebola vyznačená. Genotyp 276/GG bol v súbore pacientov asociovaný s vyššími hodnotami TAG v porovnaní s hodnotami u pacientov s genotypom 276/GT (p = 0,05).

Záver: Záverom možno konštatovať, že pacienti s PH majú častejší výskyt poruchy metabolizmu lipidov, a že prítomnosť alely G je spojená s nižšou hladinou cholesterolu a TAG.

 

Nezvyčajné šírenie malígneho paragangliómu u pacienta s SDHB mutáciou

I. Jochmanová¹, M. Felšöci¹, I. Lazúrová¹, K. Pacak²

¹I. interná klinika LF UPJŠ Košice, Slovenská republika

²Program in Reproductive and Adult Endocrinology, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland 20892, USA

 

Feochromcytómy (PHEO) a paragangliómy (PGL) sú zriedkavé neuroendokrinné tumory vychádzajúce z drene nadobličky alebo z chromafinných buniek mimo nadobličky, vrátane parasympatikových ganglií. Popisujeme tu prípad 56-ročného muža, vyšetrovaného kvôli bolestiam v ľavom stehne. Anatomické a funkčné zobrazovacie metódy ukázali tumor v panve, ktorý sa šíril do proximálnej časti ľavého stehna cez foramen obturatorium. Histologické vyšetrenie potvrdilo diagnózu PGL. Pri biochemickom vyšetrení boli zistené zvýšené hladiny katecholamínov a metanefrínov v plazme. Na základe identifikovania ďalších ložísk v kostiach, v pečeni a v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách bola stanovená diagnóza metastatického PGL. Pacientovi bola nasadená kombinovaná systémová chemoterapia cyklofosfamid, vinkristín a dakarbazín (CVD), ktorá viedla k zmenšeniu nádorovej masy. Šírenie PGL (PHEO) cez foramen obturatorium do oblasti stehna je veľmi nezvyčajné a doteraz nebolo podľa našich poznatkov v literatúre popísané.

 

Srovnání dietních návyků pacientů s kolorektálními neoplaziemi a jejich příbuzných prvního stupně

I. M. Kajzrlíková¹, P. Vítek^1,2, J. Chalupa¹, J. Kuchař¹, J. Platoš¹, P. Řeha¹, P. Dítě²

¹Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku p.o., Frýdek-Místek

²Lékařská fakulta Ostravské Univerzity Ostrava

 

Úvod: Kolorektální neoplázie (KRN) mají hereditární i nehereditární rizika. Cílem naší práce bylo porovnat dietní návyky pacientů s KRN a jejich příbuzných prvního stupně, spolu s kontrolní skupinou jedinců bez rodinné anamnézy a bez nálezu neoplastické léze.

Metodika: V období červenec roku 2008 až duben roku 2011 jsme sbírali epidemiologická data týkající se KRN jak od pacientů s KRN, tak od jejich PPS a kontrolní skupiny. PPS byli dle nálezu na dispenzární kolonoskopii rozděleni do 2 skupin: s neoplazií, bez neoplazie.

Výsledky: Compliance s dispenzarizací a kolonoskopickým vyšetřením mezi PPS byla vyšší u žen. Studijní skupiny tvořilo 242 pacientů s KRN a 160 PPS, z nich 55 s nálezem neoplastické léze, 105 bez nálezu neoplazie. Kontrolní skupinu tvořilo 123 jedinců. Mezi skupinami pacientů, kontrol a příbuzných s/bez neoplastické léze srovnávaných podle pohlaví nebylo zjištěno větší množství statisticky významných rozdílů. Ve všech skupinách však byly statisticky významné rozdíly v dietních návycích mezi pohlavími (tab. 1).

Závěry: Nezjistili jsme větší množství významných rozdílů mezi jednotlivými skupinami, ovšem výrazné statisticky významné rozdíly mezi pohlavími. Ženy ve všech skupinách mají obecně zdravější dietní návyky než muži a zároveň vyšší compliance s dispenzarizací. Zdá se efektivní zacílit mediální kampaň na mužskou populaci, kde je větší prostor ke zlepšení dietních návyků i compliance s preventivními programy.

 

Kardiorenálny syndróm u akútne dekompenzovaného chronického srdcového zlyhávania

M. Karabová, M. Pernický, J. Murín

I. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Kardiorenálny syndróm je definovaný ako porucha srdca a obličiek, kde akútna alebo chronická dysfunkcia jedného orgánu môže indukovať akútnu alebo chronickú dysfunkciu toho druhého. V praxi sa často stretávame s pacientmi s chronickým srdcovým zlyhávaním (CHSZ), ktorí majú súčasne poškodené obličkové funkcie. Z posledných výskumov sa ukazuje, že renálne parametre poskytujú údaj o celkovej závažnosti stavu jednotlivého pacienta, ba dokonca, že u pacientov s CHSZ dokážu lepšie vypovedať o prognóze pacienta ako samotné markery intenzity kardiálneho postihnutia, napr. ako ejekčná frakcia ľavej komory.

Cieľ: Výskyt renálnej insuficiencie u pacientov prijatých pre akútnu dekompenzáciu CHSZ a charakteristika pacientov.

Súbor a metodika: Retrospektívna analýza pacientov, dáta získané štúdiom chorobopisov. Za posledný kvartál roka 2011 (október–december) na I. internú kliniku bolo vyšetrených 1 768 pacientov, z tohto počtu bolo 385 pacientov akútne prijatých.

Výsledky: V sledovanom súbore pacientov sme zistili, že z celkového počtu akútne prijatých pacientov bolo 49 pacientov prijatých pre akútnu dekompenzáciu SZ, čo predstavuje 12,7 % príjmov. V tejto skupine bolo u 30 (61,2 %) pacientov prítomné chronické ochorenie obličiek. Skupina s kardiorenálnym syndrómom bola vekovo staršia, vyskytovalo sa v nej viac žien a mali viacej komorbidít (artériová hypertenzia, ischemická choroba srdca, fibrilácia predsiení, anémia) ako skupina s CHSZ bez renálnej insuficiencie závažného stupňa.

Záver: Kardiorenálny syndróm sa u pacientov prijatých pre akútne dekompenzované CHSZ vyskytuje vo významnej miere. Ochorenie obličiek nám môže napovedať o klinickom stave a prognóze konkrétneho pacienta a následne pomôže modifikovať alebo zintenzívniť zdravotnú starostlivosť.

 

Can not intubate can not ventilate

I. Kocan, P. Strapko, A. Krivčíková, A. Benčová

Klinika pneumológie a ftizeológie JLF a UNM Martin, Slovenská republika

 

Autori sa v práci zaoberajú obtiažnou intubáciou v prostredí Univerzitnej nemocnice Martin, ktorú retrospektívne hodnotia za posledné 4 roky. Intubácia flexibilným bronchoskopom je súčasťou každej flexibilnej bronchoskopie a nepredstavuje pre skúseného endoskopistu problém. Z pohľadu anesteziológa je obtiažna intubácia definovaná zlyhaním intubácie laryngoskopom, neúspešné 3 pokusy o zavedenie endotracheálnej kanyly alebo neschopnosť zaviesť endotracheálnu kanylu do 10 min. Obtiažnu intubáciu možno predpokladať pri krátkom krku, protrúzii rezákov, dlhom a vysokom podnebí, zlej mobilite krku, patologických abnormitách v orofaryngu a laryngu (tumor, absces, struma), neschopnosti otvoriť ústa, zlej pohyblivosti v temporomandibulárnom kĺbe a obezite. Flexibilný endoskop predstavuje metódu voľby zvládnutia obtiažnej intubácie. Za roky 2008–2011 bolo vykonaných našim pracoviskom 158 intubácií za pomoci flexibilného endoskopu s úspešnosťou 97 %. V roku 2011 bolo v Univerzitnej nemocnici Martin 11 514 výkonov v celkovej anestéze s endotracheálnou intubáciou a intubácie endoskopom z toho predstavujú 0,43 %. Najčastejšou chirurgickou disciplínou vyžadujúcou intubáciu endoskopom bola klinika maxilofaciálnej chirurgie a stomatochirurgie (39 %) a otorinolaryngologická klinika (38 %). V 86 % sa intubovalo orotracheálne a len v 14 % nazotracheálne. Častejšou bola intubácia v lokálnej anestéze, až v 77 %. Intubácia endoskopom v celkovej anestéze bola 23 %. Napriek pokroku vo vývoji laryngeálnych masiek má flexibilný endoskop svoje nezastupiteľné postavenie v manažmente obtiažnej intubácie. Flexibilný bronchoskop predstavuje bezpečnú modalitu pre obtiažnu intubáciu, avšak pre úspešnosť metodiky je nevyhnutné vynikajúce zvládnutie techniky endoskopie.

 

Neuroendokrinné tumory

M. Kováčová, S. Kiňová

I. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Neuroendokrinné tumory (NET) nepatria medzi časté malignity, ale sú z klinického hľadiska dôležité, pretože ich diagnostika a liečba je v mnohých aspektoch odlišná od klasických malígnych nádorov. NET je nádor vychádzajúci z buniek difúzneho neuro-endokrinného systému. Produkuje peptidy alebo amíny, ktoré účinkujú ako hormóny alebo neurotransmitery. Ich zvýšené hladiny v sére sú zvyčajne zodpovedné za vedľajšie prejavy nádoru, akými môžu byť napr. hnačka, flush alebo bronchokonstrikcia. NET sa môžu nachádzať takmer vo všetkých orgánoch a tkanivách, ale najčastejšie sa nachádzajú v gastrointestinálnom trakte. Medzi neuroendokrinné nádory zaraďujeme gastrinóm, inzulinóm, glukagonóm, VIP, somatostatinóm a tiež karcinoid. Pre mnohotvárnu klinickú manifestáciu sú pacienti často sledovaní odborníkmi z rôznych klinických odborov a môžu mať stanovených mnoho nesprávnych diagnóz len na základe bohatej symptomatológie. Preto doba do stanovenia správnej diagnózy trvá v priemere 5–7 rokov. V dobe klinickej diagnózy sú už často malígne zvrhnuté (WHO group 2) a metastazujú prevažne do pečene. Liečba dobre diferencovaných NET zahŕňa chirurgickú resekciu, biologickú liečbu a liečbu rádionuklidmi. Vysoká prevalencia expresie somatostatínových receptorov na NET poskytuje možnosť rádioterapie ako liečebnej modality u pacientov s neoperovateľným alebo metastatickým procesom.

 

Vplyv atorvastatínu na subpopulácie lipoproteínov a porovnanie medzi indikátormi aterogenity plazmy

M. Kučera, S. Oravec, E. Hirnerová, D. Ližičárová

II. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Hypercholesterolémia a aterogénny lipoproteínový fenotyp sú základné rizikové faktory aterosklerózy. Mnohí pacienti liečení statínmi, ktorí dosiahnú cieľové hodnoty LDL-cholesterolu, zostávajú v relatívne vysokom reziduálnom riziku. Vyšetrenie lipoproteínových subfrakcií pomocou polyakrylamidovej gélovej elektroforézy môže poskytnúť ďalšie informácie o aterogenite plazmy u daných pacientov.

Metodika: 40 pacientov s hyperlipoproteinémiou (11 mužov, 29 žien, priemerný vek 63 rokov), bez predchádzajúcej hypolipemickej liečby, boli liečení atorvastatínom v dávke 40 mg denne počas 3 mesiacov. Lipidový profil, LDL subfrakcie (veľké LDL 1–2 a malé denzné LDL 3–7), apolipoproteíny (apo A1, apo B), pomer apoB/apoA1, aterogénny index plazmy (AIP) a bezpečnostné laboratórne parametre boli vyšetrené pred liečbou a po liečbe.

Výsledky: Liečba atorvastatínom signifikantne znížila hladiny celkového cholesterolu (6,667 ± 1,023 vs 4,566 ± 1,288 mmol/l, p < 0,001), LDL-cholesterolu (4,266 ± 0,971 vs 2,595 ± 0,939 mmol/l, p < 0,001), triacylglycerolov (1,827 ± 0,919 vs 1,542 ± 0,983 mmol/l, p < 0,05) a znížila malé denzné LDL 3–7 (0,219 ± 0,372 vs 0,090 ± 0,157 mmol/l, p < 0,001), apoB (0,997 ± 0,250 vs 0,740 ± 0,222 g/l, p < 0,001) a apoB/apoA1 (0,608 ± 0,195 vs 0,471 ± 0,159 g/l, p < 0,001). ApoB pozitívne koreloval s LDL1–2 (r = 0,543; p < 0,001) aj s LDL 3–7 (r = 0,639; p < 0,001). AIP ukázal negatívnu koreláciu s LDL 1–2 (r = –0,351; p < 0,05) a pozitívnu koreláciu s LDL 3–7 (r = 0,517; p < 0,001).

Záver: Liečba atorvastatínom v dávke 40 mg denne pacientom s kombinovanou dyslipoproteinémiou alebo izolovanou hypercholesterolémiou signifikantne znížila hladiny LDL-cholesterolu. Polyakrylamidová gélová elektroforéza dokázala aj posun od malých denzných LDL subfrakcií k veľkým LDL subfrakciám. Aterogénny index plazmy lepšie koreloval s hladinou malých denzných LDL než hladina apoB.

 

Kostný status u dospelých pacientov s deficitom rastového hormónu a vplyv liečby rekombinantným RH

M. Kužma¹, Z. Homerová¹, T. Koller¹, Z. Killinger¹, P. Vaňuga², I. Lazúrova³, S. Tomková³, J. Payer¹

¹V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n.o., Ľubochňa, Slovenská republika

³I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice, Slovenská republika

 

Úvod: Deficit rastového hormónu (RH) vplýva na viaceré telesné funkcie, medzi ktoré zaraďujeme aj redukovanú kostnú minerálovú denzitu (BMD), ktorá vedie k zvýšeniu rizika osteoporotických fraktúr. Mimo účinku na longitudinálny rast kostí má RH (prostredníctvom IGF-I) potenciál regulovať kostnú remodeláciu a modeláciu.

Cieľ práce: Stanovenie zmeny kostného statusu po dvojročnej liečbe rekombinantným RH – multicentrická štúdia.

Metódy: Súbor tvorilo 147 pacientov (84 mužov), od 18–61 rokov, 104 pacientov s deficitom stanoveným v dospelosti (AO-GHD), 43 pacientov s deficitom stanovený v detstve (CO-GHD), 6 etiologických typov (postoperačný, posttraumatický, idopatický, kongenitálny, postradiačný, zápal). Pacienti boli liečení rekombinantným RH podávaným denne. Hodnoty IGF-I boli v terapeutickom rozmedzí. Denzitometricky sme stanovovali BMD (g/cm²) L-chrbtice, krčka femuru a celého tela na začiatku, po 3, 6, 12 a 24 mesiacoch liečby. V tých istých intervaloch sme stanovovali kostné markery (osteokalcín, CTX).

Výsledky: Najvyšší nárast bol zaznamenaný u BMD L-chrbtice o 13,7 % (p < 0,0001), viac u mužov (o 14,6 %, p = 0,037). BMD krčka femuru stúpla o 13 % u pacientov s CO-GHD (p = 0,004). Signifikantný rozdiel (p < 0,05) v BMD na základe počtu ďalších deficitov hormónov hypofýzy sme potvrdili u celotelovej BMD (najviac u 1 ďalšieho deficitu – vzostup o 21%). Obdiva kostné markery počas 1. roka stúpli (p < 0,001), neskôr CTX (osteoresorpcia) postupne klesal (p < 0,0001). Pozitívnu koreláciu sme zaznamenali medzi BMD a IGF-I (R = 0,319; p = 0,0018).

Záver: Liečba rekombinantným RH aktivuje kostnú remodeláciu, čo vedie k zvýšeniu kostnej denzity u pacientov s deficitom RH v dospelosti.

 

Infekčná endokarditída v teréne vrodenej vývojovej chyby srdca

K. Lacjaková, L. Jedličková, L. Merkovská, J. Grofčíková

III. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice, Slovenská republika

 

Ide o 19-ročného pacienta s negatívnou anamnézou predchádzajúcich interných ochorení. Prijatý pre mesiac trvajúce intermitentné subfebrility až febrility. Pri prijatí novozachytený systolický šelest fúkavého charakteru v celom prekordiu. Pacient bol hemodynamicky kompenzovaný, skiagram hrudníka bez evidentných ložiskových a infiltratívnych zmien, EKG záznam bez akútnych repolarizačných zmien. V laboratórnom obraze elevácia zápalových parametrov, negativita reumatoidného faktora a ASLO. V hemokultúre a výtere z hrdla prítomnosť viridujúcich streptokokov. USG brucha, vyšetrením moču, ORL a stomatologickým vyšetrením aktuálne infekčné fokusy nenachádzame, avšak anamnesticky zaznamenávame endodontické stomatologické ošetrenie, ktoré predchádzalo vzniku teplôt. Vzhľadom na podozrenie na infekčnú endokarditídu realizujeme transezofageálne ECHO, ktorým detekujeme bikuspidálnu aortálnu chlopňu, defekt membranóznej časti komorového septa s nasadajúcimi vegetáciami. Stav hodnotíme ako bakteriálnu endokarditídu v teréne defektu komorového septa, parenterálne aplikujeme 3-kombináciu antibiotík. Postupne registrujeme pokles zápalovej aktivity, pacient je stabilizovaný, afebrilný. V klinicky stabilnom stave ho po poučení o jeho ochorení odovzdávame do ambulantnej starostlivosti príslušných odborníkov.

 

Náhodne zistený tumor štítnej žľazy u mladej pacientky s prekvapivým záverom

D. Ližičárová¹, S. Oravec¹, Ľ. Gašpar¹, R. Králik², M. Kučera¹

¹II. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²Klinika onkologickej chirurgie OUSA a LF UK Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Nádory štítnej žľazy patria vo všeobecnosti medzi vzácne ochorenia. Od polovice 20. storočia však ich incidencia stále narastá. Výskyt je častejší u pacientov vo vyššom veku, ženy sú 3,5krát viac postihnuté ako muži.

Kazuistika: 33-ročná pacientka bez vážnejšieho ochorenia v osobnej anamnéze bola odoslaná na našu kliniku pre náhodný nález nodusu v oblasti pravého laloka štítnej žľazy. Objektívne bol v oblasti krku prítomný tumor vpravo veľkosti 4 × 4 cm, elastickej konzistencie. Subjektívne bola pacientka bez akýchkoľvek obtiaží. Laboratórne eutyreóza s pozitivitou protilátok proti parenchýmu štítnej žľazy s alarmujúcou dynamikou nárastu hodnoty tyreoglobulínu (v priebehu 2 týždňov nárast zo 725 μg/l na 922 μg/l, referenčné hodnoty do 78 μg/l). USG vyšetrenie štítnej žľazy poukázalo na výrazne vaskularizovaný hypoechogénny uzol pravého laloka štítnej žľazy, scintigraficky sa javiaci ako studený uzol. Pacientka bola indikovaná na punkčnú aspiračnú biopsiu, ktorá v korelácii s výrazne vysokou pozitivitou tyreoglobulínu, poukázala na možný onkologický proces. Následne bola prevedená peroperačná biopsia so subtotálnou tyreoidektómiou. Výsledky histologických vyšetrení prekvapivo objektivizovali benígnu nodóznu koloidnú strumu s lymfocytárnou tyreoiditídou.

Záver: Alarmujúce výsledky objektívneho vyšetrenia, zobrazovacích a laboratórnych vyšetrení (vysoké hodnoty onkomarkerov s dynamikou nárastu) nie vždy musia svedčiť pre onkologický proces. Smerodajným stále ostáva histologické vyšetrenie.

 

Metabolický syndróm pri reumatoidnej artritíde

V. Maňka, P. Galajda, I. Ságová, A. Klimentová, G. Beláková, I. Dedinská, D. Prídavková, D. Kantárová, M. Mokáň

I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Zápal je kľúčová zložka obezity a diabetes mellitus 2. typu ako aj rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení. Pacienti s chronickými zápalovými ochoreniami, ako je reumatoidná artritída alebo systémový lupus erythematosus, majú zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení. Predpokladaná vyššia prevalencia metabolického syndrómu a jeho komponentov pri reumatických ochoreniach (ako jedna z možných príčin zvýšeného kardiovaskulárneho rizika) bola potvrdená pri reumatoidnej artritíde, systémovom lupuse, ankylozujúcej spondylitíde a psoriatickej artritíde. Cieľom našej práce bolo posúdiť vzťah reumatoidnej artritídy ku zvýšenému kardiovaskulárnemu riziku na základe prítomnosti rizikových faktorov zahrnutých do komplexu metabolického syndrómu vrátane prediabetického stavu, centrálnej obezity, aterogénnej dyslipidémie a artériovej hypertenzie. V skúmanej vzorke pacientov s reumatoidnou artritídou bola prevalencia metabolického syndrómu podľa kritérií IDF, AHA/NHLBI, ako aj podľa NCEP ATPIII v porovnaní so slovenskou populáciou vo všetkých vekových skupinách vyššia. U pacientov starších ako 60 rokov dosahovala podľa kritérií IDF viac ako 55 %. Pri zohľadnení liečby mali najnižšiu prevalenciu metabolického syndrómu pacienti liečení metotrexátom, dokonca nižšiu ako kontrolná populácia. Z komponentov metabolického syndrómu bola jednoznačne najčastejšie prítomná obezita (či už pri vyhodnotení obvodu pása alebo pri vyhodnotení BMI). Takisto pacienti s vyššou zápalovou aktivitou hodnotenou CRP mali prevalenciu metabolického syndrómu vyššiu.

 

Polyúria u dosiaľ zdravého 53-ročného pacienta

L. Merkovská, L. Jedličková, K. Lacjaková, M. Domaracká

III. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice, Slovenská republika

 

Popisujeme prípad 53-ročného pacienta bez internistického predchorobia prijatého na našu kliniku pre novozistenú anémiu ťažkého stupňa. Predhospitalizačne vyšetrený urológom pre bolesti v hypogastriu bez patologického nálezu. Laboratórnym vyšetrením potvrdzujeme normocytovú anémiu ťažkého stupňa, hyperkreatinémiu, hyperazotémiu, zníženú GF a proteinúriu. V úvode u pacienta registrujeme polyurické štádium renálneho zlyhania. Aplikujeme erymasy, parenterálne PPI a volumexpanzívnu liečbu. V rámci diferenciálnej diagnostiky anemického syndrómu a anamnesticky udávanú melénu pristupujeme ku gastroskopickému vyšetreniu bez vysvetľujúceho nálezu, vzhľadom na akútne renálne zlyhanie od kolonoskopického vyšetrenia upúšťame. USG obličiek zobrazuje obličkový parenchým hraničnej veľkosti. Nefrológ hodnotí stav ako chronickú renálnu insuficienciu K/DOQI 4. št. neznámej etiológie, zvažujeme biopsiu obličky. V spolupráci s hematológom pristupujeme ku kompletnému imunologickému vyšetreniu, kde je detekovaný monoklon v sére a ľahké reťazce λ v moči, zvýšený β2-mikroglobulín v sére. Celotelové RTG vyšetrenie skeletu s nálezom osteolytických ložísk v lebke. Pristupujeme k trepanobiopsii kostnej drene s potvrdením plazmocytómu a objasnením etiológie renálneho zlyhania. Indikovaná systémová liečba vzhľadom na absenciu pridružených komorbidít je realizovaná ambulantne.

 

Existují rozdíly ve výskytu spánkové apnoe mezi pacienty s akutním infarktem myokardu se zachovanou systolickou funkcí a systolickou dysfunkcí?

M. Mikolášková¹, O. Ludka¹, L. Galková¹, Z. Mihalová², M. Gacík², A. Drozdová², L. Pudilová², J. Hlásenský², J. Sumbal², J. Špinar¹

¹Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

²LF MU Brno

 

Úvod: Pacienti s ischemickou chorobou srdeční a se srdečním selháním mají vyšší prevalenci spánkové apnoe (SA) než běžná populace. SA je u nich spojena s vyšší morbiditou a mortalitou. Terapie SA jednoznačně zlepšuje prognózu těchto nemocných, přesto však stále zůstává poddiagnostikovanou nosologickou jednotkou a je taktéž nedostatečně léčena.

Cíl: Zjistit, zda existují rozdíly ve výskytu SA u pacientů po akutním infarktu myokardu (AIM) se zachovanou systolickou funkcí levé komory a se systolickou dysfunkcí.

Metodika: Screening všech pacientů hospitalizovaných pro AIM na IKK FN Brno pomocí přístroje, který zaznamenává průtok vzduchu nosem a pulzní oxymetrii během spánku.

Soubor: 205 pacientů po AIM, 74 % mužů, 26 % žen, průměrný věk 64,7 ± 12 let, průměrný BMI 29 ± 4,6 kg/m², STEMI 63 %, NSTEMI 37 %, lokalizace IM – PS 37 %, DS 37 %, LS 7 %, ostatní 19 %.

Výsledky: 1. skupina:pacienti s EF LK > 45 % – 119 pacientů, 71 % mužů, 29 % žen, průměrný BMI 29,1 ± 4,8 kg/m², průměrná hodnota AHI (apnoe-hypopnoe index) 15 ± 14 za hod, AHI < 5 (21 % pac.), AHI 5–15 (45 % pac.), AHI 16-30 (18 % pac.), AHI > 30 (16 % pac.). 2. skupina: pacienti s EF LK < 45 % – 86 pacientů, 78 % mužů, 22 % žen, průměrný BMI 29,0 ± 4,4 kg/m², průměrná hodnota AHI 19 ± 17 za hod, AHI < 5 (26 % pac.), AHI 5–15 (27 % pac.), AHI 16–30 (21 % pac.), AHI > 30 (26 % pac.). AHI 1. skupina vs AHI 2. skupina p = 0,04.

Závěr: Pacienti po IM se systolickou dysfunkcí levé komory mají vyšší výskyt SA než pacienti se zachovanou systolickou funkcí levé komory.

 

Kolapsové stavy u 18leté dívky, aneb „Jak prosté, drahý Watsone“

J. Minařík, L. Faltýnek, P. Horák, A. Smržová, M. Skácelová, V. Ščudla

III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

 

Mladá, 18letá dívka byla 12 měsíců vyšetřována pro kolapsové stavy s námahovou dušností. V rámci širší diagnostiky bylo provedeno i vyšetření na nakloněné rovině (HUTT) s konstatováním hraničního nálezu ortostatické hypotenze. Při ambulantním sledování na interní ambulanci opakovaně prováděny i odběry na in vitro testy štítné žlázy se zachycením latentní hypotyreózy, dosud bez nutnosti terapie. Pro nakupení kolapsových stavů spolu s febriliemi až 38,6 °C s celkovou slabostí a pocitem zhoršení hybnosti rukou s paresteziemi konečků prstů odeslána k došetření na naši kliniku. Předmětem kazuistického sdělení je souhrn anamnestických údajů a laboratorních parametrů vedoucích k úspěšné diagnóze a nekomplikované léčbě zprvu komplikovaného diagnostického stavu.

 

Vzťah CRP a venózneho tromboembolizmu

M. Nagyová, T. Petrovič, J. Payer

V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Úloha zápalu, ako aj jeho hlavného, najčastejšie vyšetrovaného médiatora C-rektívneho proteínu (CRP), ak príčiny venózneho tromboembolizmu (VTE) zostáva stále neobjasnená.

Ciele: Určiť vzťah CRP a VTE.

Súbor: Retrospektívne sme sledovali 160 pacientov hospitalizovaných na V. internej klinike v čase od januára roku 2009 do novembra roku 2010, ktorí mali realizované CT pulmoangiografické vyšetrenie alebo ultrazvukové vyšetrenie hĺbkových žíl dolných končatín pre podozrenie na VTE. Sledovanými parametrami boli CRP, prítomnosť a neprítomnosť VTE.

Výsledky: V našom súbore sme nezistili štatisticky signifikantný rozdiel v hodnotách CRP v skupine s VTE resp. bez VTE. Avšak po rozdelení pacientov podľa negativity CRP (CRP menej ako 5 mg/l) sme zistili, že v skupine bez VTE (n = 94) bola prítomná negativita CRP u 20 pacientov (21,3 %), pokým v skupine s potvrdeným VTE (n = 66) iba u 3 pacientov (4,5 %), p = 0,003. Pomer šancí pacientov bez potvrdeného VTE pre hodnotu CRP menej ako 5 mg/l oproti pacientom s potvrdeným VTE bol 7,47 (95 % IS: 1,6595-33,6231, p = 0,0088).

Záver: Pozitivita CRP nemá vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu pri diagnostike VTE, nakoľko vyššie hodnoty CRP bývajú spojené s mnohými ochoreniami, ktoré majú podobnú kliniku ako VTE (bronchopneumónia, neoprocesy a.i.). V našom súbore sa preukázala vysoká negatívna prediktívna hodnota CRP v diagnostike VTE.

 

Duplicita ACTH sekretujúcich nádorov u pacienta s Cushingovým syndrómom

E. Némethová¹, J. Kollerová¹, P. Vaňuga², F. Ondriáš³, K. Macháleková³, J. Payer1

¹V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n.o., Ľubochňa, Slovenská republika

³Alpha medical, s.r.o, Nemocnica Ružinov, Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Cushingov syndróm je najčastejšie spôsobený nadprodukciou ACTH hypofyzárnym adenómom. V 1–10 % prípadov sa popisuje ektopicka produkcia ACTH endokrinne aktívnymi nádormi.

Popis prípadu: Diagnóza Cushingovho syndrómu bola v roku 2004 potvrdená u 31-ročného pacienta na základe klinických príznakov, zvýšených sérových a močových hladín kortizolu, zvýšených sérových hladín ACTH a chýbajúcej supresibility v dexamethazónovom supresnom teste. MR mozgu odhalilo prítomnosť mikroadenómu hypofýzy, vyšetrenie zo selektívneho venózneho odberu pri katetrizácii sinus petrosus potvrdilo hypersekréciu ACTH. U pacienta bola následne opakovane realizovaná hypofyzektómia vzhľadom na parciálny, ale nie dostačujúci pokles sérových hladín ACTH pooperačne. Opakovane sa histologicky a imunohistochemicky potvrdil hormonálne aktívny adenóm hypofýzy. Pre progresívne sa zhoršujúci celkový stav a klinický obraz pacienta sa vitálne indikovala bilaterálna adrenalektómia s následným zahájením komplexnej hormonálnej substitúcie. Klinický stav pacienta sa po výkone výrazne zlepšil. Laboratórne pretrvával vzostup ACTH, kortizolový status zodpovedal adrenalektómii v čase stanovenia diagnózy hyperkorticizmu, RTG a CT vyšetrením zistená prítomnosť nešpecifického ložiska v pravom hornom laloku pľúc, hodnotené ako možné pozápalové zmeny. Pravidelné kontrolné vyšetrenia nepreukázali progresiu ložiska. V roku 2011 pri kontrolnom CT vyšetrení došlo k zväčšeniu ložiska v pľúcach, po chirurgickej resekcii sa pozoroval úplný pokles sérovej hladiny ACTH. Histologicky sa stanovila diagnóza typického karcionoidu pľúc, imunohistochémia potvrdila jednoznačnú hormonálnu aktivitu s produkciou ACTH. Prezentujeme doteraz v literatúre nepublikovaný raritný prípad duplicitného pôvodu hypersekrécie ACTH.

 

Skúsenosti Hemato-onkologickej kliniky v Olomouci s podaním ⁹⁰Y-ibritumomab tiuxetanu u pacientov s folikulárnym lymfómom

A. Obr, V. Procházka, T. Papajík

Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

 

Úvod: Folikulárny lymfóm (FL) je najfrekventnejšie sa vyskytujúci indolentný nonhodgkinský lymfom v krajinách západného sveta. Terapeutický postup je volený podľa prediktívnych ukazateľov, klinického štádia a medzinárodného prognostického indexu (FLIPI). Vzhľadom na vysokú rádiosenzitivitu tohto ochorenia má popri konvenčnej terapii uplatnenie aj rádioimunoterapia (RIT). Emisia β-častíc rádioizotopu ⁹⁰Y naviazaného pomocou tiuxetanu na špecifickú antiCD20 protilátku (ibritumomab tiuxetan) potenciuje protinádorový účinok aj u inak chemo- či imunorezistentných pacientov. V našej práci sme sa zaoberali liečebnou odpoveďou a krátkodobým či dlhodobým efektom podania ⁹⁰Y-ibritumomab tiuxetanu u pacientov s FL sledovaným na našom pracovisku v rokoch 1996–2010.

Súbor: Súbor tvorilo 22 pacientov (11 mužov a 11 žien) s mediánom veku 56 rokov (35–68 rokov). Medián sledovania súboru bol 47,3 mesiacov. 18 chorých (82 %) bolo diagnostikovaných v štádiu IV (Ann Arbor), 2 (9 %) v štádiu III a 2 chorí v štádiu II (9 %). FIPI 0–1 (nízke riziko) mali 3 chorí (15 %), pacienti s FLIPI 2 (stredné riziko) boli 4 (20 %), pacientov s FLIPI 3–5 (vysoké riziko) bolo 13 (65 %). U 2 chorých nebolo možné FLIPI stanoviť. U 20 pacientov (91 %) bol Zevalin podaný v rámci 1. alebo 2. línie liečby, u 2 chorých (9 %) bol medikovaný v 3. línii. 9 pacientom (41 %) bola RIT podaná pri aktívnej chorobe (relaps/progresia), u 8 (36 %) pri chorobe v parciálnej remisii a u 5 (23 %) chorých v kompletnej remisii v rámci konsolidácie. Medián doby od diagnózy do aplikácie Zavalinu bol 18,6 mesiacov.

Výsledky: Liečebná odpoveď bola dosiahnutá u 82 % liečených, 68 % pacientov dosiahlo kompletnú remisiu. 5-ročné celkové prežitie dosiahlo 87,5 %. Medián intervalu do progresie ochorenia po podaní Zevalinu bol 32,9 mesiacov.

Záver: Pri konfrontácii našich výsledkov s výsledkami zahraničných štúdií nenájdeme výrazné diskrepancie. ⁹⁰Y-ibritumomab tiuxetan potencuje výbornú liečebnú odpoveď, ale dlhodobý efekt Zevalinu ostáva otázny.

 

Sekundární biliární cirhóza – od diagnostiky k transplantaci

A. Ondrejková¹, B. Kianička¹, P. Studeník¹, V. Žampachová²

¹II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

²I. patologicko-anatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny Brno

 

Úvod: Sekundární biliární cirhóza je důsledkem chronické cholestázy při protrahované částečné nebo úplné obstrukci žlučových cest. Nejčastějšími příčinami jsou cholelitiáza, iatrogenní striktury, chronická pankreatitida, maligní stenózy, z vrozených příčin pak biliární atrezie či intrahepatální cholestáza u některých případů cystické fibrózy. Porucha biliární drenáže může být a často je způsobena poškozením žlučovodů při výkonech na žlučovém systému. Ani opakované chirurgické, endoskopické či radiologické intervence při včasně rozpoznaném a exaktně ošetřeném poranění někdy nedokážou zabránit rozvoji ireverzibilních změn jaterního parenchymu vedoucím k chronickému jaternímu selhání.

Kazuistika: Prezentujeme případ staršího pacienta s anamnézou cholelitiázy, recidivujících cholangoitid a četných chirurgických a endoskopických výkonů na biliárním systému. Na naši kliniku byl pacient přijat s další atakou obstrukčního ikteru a známkami akutní cholangoitidy. Ani po provedení terapeutické endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie s extrakcí obturující choledocholitiázy však nedošlo k adekvátnímu poklesu v parametrech cholestázy. Jaterní biopsií byl potvrzen nález chronické cholestatické léze, mikroskopické hepatolitiázy a incipientní biliární cirhózy. Po vyloučení dalších potenciálních příčin biliární cirhózy uzavřeno vzhledem k anamnéze jako sekundární biliární cirhóza.

Závěr: V práci diskutujeme terapeutické možnosti ovlivnění jaterní cholestázy a transplantaci jater jako ultimum refugium léčby biliární cirhózy. Dle dat z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie bylo v Brně z této indikace odtransplantováno 9 pacientů (2,12 %).

 

„Double duct sign“ ako jediný suponujúci znak tumoru hlavy pankreasu

M. Ondrejkovičová¹, V. Šimovičová¹, V. Lacko², P. Gindlová³

¹I. klinika geriatrie LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²IV. chirurgická klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

³Rádiodiagnostická klinika UNB, pracovisko Kramáre, Bratislava, Slovenská republika

 

Choroby pankreasu sú časté. Aj v dnešnej ére ostáva ich diagnostika ťažká, aj keď sa použije mnoho diagnostických metód, vrátane najnovších zobrazovacích. Preto treba využívať každú možnosť na zvýšenie ich výpovednosti. V prípade MRCP „double duct sign“ (DDS) sa pri tumoroch hlavy pankreasu uvádza, že malignitu suponuje s vysokou pravdepodobnosťou. Popisujeme prípad 67-ročného pacienta, ktorý bol u nás hospitalizovaný pre obštrukčný ikterus. Pri USG sa pankreas nedarilo zobraziť, CT záverovalo chronickú pankreatitídu, pri ERCP zistená tesná suprapapilárna stenóza choledochu. Na MRCP obraz ťažkej chronickej pankreatitídy, bez jednoznačných tumoróznych zmien, prítomný bol DDS. Následne PET záverovalo vysoko suspektnú tumorovú léziu v teréne chronickej pankreatitídy. Pacient bol duodenopankreatektomovaný, histologicky bol potvrdený invazívny duktálny adenokarcinóm hlavy pankreasu. Aj tento prípad potvrdzuje, že DDS môže byť reálnym prínosom v klinickej praxi.

 

Renální denervace v léčbě rezistentní hypertenze: první zkušenosti

T. Ondrúš, M. Poloczek, P. Vysočanová, J. Špinar, P. Kala

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

 

Úvod: Arteriální hypertenze (AH) je závažný rizikový faktor cerebrovaskulární i kardiovaskulární morbidity a mortality. I přes významný pokrok ve farmakoterapii je nedostatečná kontrola krevního tlaku (TK) trvajícím problémem. Z nefarmakologických možností ovlivnění rezistentní AH se nadějnou ukazuje metoda renální denervace (RND). Jedná se o katetrizačně prováděnou radiofrekvenční ablaci vláken ledvinného sympatiku, jejímž cílem je ovlivnění sympatorenálního regulátoru kontroly TK.

Cíl práce: Stanovení bezpečnosti a efektu RND v iniciální fázi léčebného programu.

Soubor a metodika: Prospektivní soubor je tvořen zatím 5 pacienty (3 muži a 2 ženy, průměrný věk 62 let) s rezistentní hypertenzí léčenou průměrně 5,8 antihypertenzivy a vyloučenou sekundární příčinou. Všichni pacienti splnili vstupní a vylučovací kritéria katétrové léčby RND vycházející ze studií Symplicity I a II. Vlastní zákroky byly provedeny v únoru roku 2012 a časný efekt léčby byl sledován monitorací TK ambulantně. Současně byl sledován výskyt možných komplikací.

Výsledky: Jeden měsíc po zákroku došlo k výraznému poklesu TK u 2 pacientů. Komplikaci jsme nezaznamenali ani u 1 pacienta.

Závěr: Renální denervace se jeví jako slibná a bezpečná nefarmakologická léčba pacientů s rezistentní esenciální arteriální hypertenzí.

 

Rezistence na antiagregační léčbu u nemocných s akutním koronárním syndromem

J. Ondrušková¹, J. Václavík¹, J. Úlehlová², L. Slavík², J. Jarkovský³, M. Táborský¹

¹I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc

²Koagulační laboratoř Hemato-onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc

³Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU Brno

 

Úvod: I přes léčbu antiagregačními léky nedochází u části pacientů k dostatečné laboratorní inhibici destičkové aktivity a u některých dochází k recidivám kardiovaskulárních příhod. Cílem práce bylo zjistit přítomnost rezistence na kyselinu acetylsalicylovou (ASA) a clopidogrel u pacientů, kteří prodělali akutní koronární syndrom (AKS), a stanovit vztah mezi aspirinovou rezistencí, tíží koronárního postižení a výskytem recidiv AKS.

Metodika: U pacientů, kteří byli hospitalizováni pro AKS na I. interní klinice FN Olomouc, byla zjišťována přítomnost rezistence na ASA a clopidogrel pomocí optické transmisní agregometrie po stimulaci arachidonovou kyselinou (pro detekci aspirinové rezistence) a ADP s prostaglandinem E1 (pro detekci thienopyridinové rezistence). Tíže koronárního postižení byla hodnocena jako počet koronárních tepen se stenózou > 50 %. Byl hodnocen počet prodělaných AKS před přijetím a po propuštění z hospitalizace.

Výsledky: Od září roku 2009 do září roku 2011 bylo vyšetřeno 270 pacientů s AKS (204 mužů, 66 žen). 63 pacientů (23 %) bylo rezistentních na ASA nebo clopidogrel. Pacienti s rezistencí na ASA nebo clopidogrel byli starší (61,9 % věku nad 60 let oproti 41,5 % u pacientů bez rezistence, p = 0,006) a nelišili se výskytem pohlaví. Přítomnost rezistence na ASA byla spojena s vyšším počtem prodělaných AKS v předchorobí (1,46 ± 0,79 vs 1,23 ± 0,56, p = 0,030), u přítomnosti rezistence na clopidogrel nebyl ve výskytu AKS statisticky významný rozdíl (1,37 ± 0,71 vs 1,23 ± 0,56, p = 0,189). Počet postižených koronárních tepen se významně nelišil u pacientů s rezistencí na ASA (1,77 ± 0,82), clopidogrel (1,68 ± 0,77) a pacientů bez rezistence (1,65 ± 0,75) (p = 0,11 a 0,801).

Závěr: Rezistence na ASA je spojena se signifikantně vyšším počtem prodělaných AKS, ale nikoliv se závažnějším koronarografickým nálezem. Zaznamenali jsme signifikantně vyšší výskyt rezistence na ASA nebo clopidogrel u starších osob nad 60 let.

Částečně podpořeno studentským grantem Lékařské Fakulty UP číslo 2011-006.

 

Pozitivní asociace adipokinů fgf 21 a a-fabp s intimomediální tloušťkou společné karotidy u dyslipidemických jedinců

J. Orság¹, D. Karásek¹, M. Halenka¹, H. Vaverková¹, D. Novotný²

¹III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc

²Oddělení klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc

 

Úvod: Dyslipidemie patří k nejzávažnějším rizikovým faktorům rozvoje aterosklerózy. Jsou hledány další markery ke zpřesnění rizika. Mezi takové patří adipocytární protein vázající mastné kyseliny (A-FABP) a fibroblastový růstový faktor 21 (FGF 21).

Cíl: Zjištění asociace FGF 21, A-FABP a intimomediální tloušťky společné karotidy (IMT) u dyslipidemických pacientů.

Metodika: Do studie zařazeno 155 pacientů sledovaných v lipidologické poradně III. interní kliniky FN Olomouc. Tito byli rozděleni do 3 skupin: pacienti s dyslipidemií s přítomností nebo bez přítomnosti metabolického syndromu (MS+, MS-) a kontrolní skupina.

Výsledky: Ve skupině pacientů MS+ zjištěny signifikantně vyšší hladiny FGF 21, A-FABP i IMT oproti skupině MS– (p = 0,006, p < 0,001, p = 0,01) i oproti kontrolní skupině (p = 0,001, p = 0,001, p = 0,01). Ve skupině dyslipidemických pacientů byla prokázána pozitivní korelace IMT s FGF 21 (rho = 0,573, p < 0,001) i A-FABP (rho = 0,301, p = 0,04).

Závěr: Prokázali jsme signifikantně vyšší plazmatické hladiny FGF 21, A-FABP a vyšší IMT ve skupině dyslipidemických pacientů s metabolickým syndromem oproti skupině dyslipidemckých pacientů bez metabolického syndromu i oproti kontrolní skupině. Prokázali jsme pozitivní vzájemnou asociaci mezi zmíněnými adipokiny a IMT u dyslipidemických pacientů.

Práce podpořena grantem LF_2012_016.

 

Úspěšná léčba získané hemofilie A u pacienta se systémovým onemocněním pojiva

M. Palová, A. Hluší, J. Procházková, L. Slavík, J. Úlehlová, V. Krčová

Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

 

Úvod: Získaná hemofilie A je krvácivé onemocnění způsobené přítomností inhibitoru proti faktoru VIII. Roční incidence se pohybuje mezi 1–4 případy na 1 milión obyvatel. U 80 % pacientů je provázena významnými krvácivými projevy s téměř 20 % mortalitou. U 40–50 % případů je prokázána sekundární příčina.

Metodika: Předmětem sdělení je případ 64letého muže s anamnézou ANCA asociované vaskulitidy, který byl vyšetřován pro anémii, masivní hematomy na trupu a končetinách, hemartros levého kolene. Laboratorní screening prokázal prodloužení aPTT (84,4 s), snížení hladiny F VIII pod 1 % a přítomnost inhibitoru F VIII (33,5 BU). Recidivující kožní krvácivé projevy byly úspěšně léčeny rF VIIa v dávce 90–120 μg/kg. Bypassová léčba byla monitorována pomocí TGT (trombin generační test). V rámci eradikační terapie inhibitoru byla použita kombinace imunosupresiv zahrnující prednison (1 mg/kg), HD-IVIG (2 g/kg) a opakované pulzní dávky cyklofosfamidu (750 mg/m² i.v. à 3 týdny). Při uvedené terapii došlo k rychlému snížení titru inhibitoru na 2 BU, vzestupu hladiny F VIII. Šest týdnů po zahájení imunosupresivní terapie bylo dosaženo kompletní eradikace inhibitoru.

Závěr: Naše zkušenost potvrzuje dobrou účinnost rF VIIa v léčbě závažného krvácení při získané hemofilii A a užitečnost monitorace této léčby trombin generačním testem. Použitá kombinovaná imunosupresivní terapie prokázala dobrou efektivitu.

 

Diabetes a akútne srdcové zlyhávanie/koronárny syndróm

M. Pernický, M. Karabová, J. Murín

I. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Diabetes mellitus (DM) má stúpajúci trend výskytu a významne zhoršuje morbiditu/mortalitu/rehospitalizácie/kvalitu života pacientov s KV ochoreniami.

Cieľ: Výskyt diabetikov u pacientov s akútnym srdcovým zlyhávaním/koronárnym syndrómom (ASZ/AKS) prijatých v pohotovostnej službe na internom oddelení.

Pacienti a metodika:

• vyšetrených 1 052 (X.-XII/2008) a prijatých 302 pacientov.
• zamerali sme sa na 2 skupiny akútne chorých pacientov: pre ASZ a pre AKS. Diagnostika ASZ i AKS podľa obvyklých klinických kritérií (subjektívne ťažkosti, objektívny nález, EKG, RTG vyšetrenie hrudníka, laboratórne parametre – BNP, troponín, CK-MB).

Výsledky: Prijatých 302 pacientov (28 %):

• a) 45 s ASZ (15 % prijatých): priemerný vek 76 rokov, 58 % mužov, ženy staršie (78 rokov vs 70 rokov) a viac komorbidít, 82 % prijatých s ASZ pre akútnu dekompenzáciu chronického SZ (pľúcny edém/kardiogénny šok 10 %, de-novo ASZ 8 %). Až 40 % pacientov s ASZ malo diabetes (a v 13 % prispel svojou dekompenzáciou k hospitalizácii) a títo pacienti mali viac komorbidít (artériová hypertenzia, ICHS, dyslipidémia, arytmie – obvykle fibrilácia predsiení, obličkové ochorenie – renálna insuficiencia a anémia).
• b) Prijatých bolo 34 pacientov (11 % z prijatých) pre AKS s priemerným vekom 76 rokov. Typy AKS: NSTEMI (69 rokov, 73 % z AKS), nestabilná angina pectoris (64 rokov, 24 %), STEMI (72 rokov, 3 %). Až 35 % bolo diabetikov a aj títo mali viac (spomínaných) komorbidít ako nediabetici.

Záver:

• ASZ bolo častejšie príčinou hospitalizácie ako AKS;
• diabetes veľmi často sprevádza tieto 2 ochorenia. Diabetici majú viac komorbidít než nediabetici;
• diabetes je u ASZ i u AKS rizikovým faktorom a markerom horšej prognózy.

 

Abscedující nefritis jako komplikace u polycystózy ledvin

E. Petrová², K. Ševela¹, M. Nedbálková¹

¹II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

²I. patologickoanatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny Brno

 

Polycystické onemocnění ledvin autozomálně dominantního typu patří mezi nejčastější dědičné onemocnění ledvin. Incidence výskytu je 1 : 500–1 : 1 000 živě narozených dětí. Podkladem je mutace genu PKD1 či PDK2 pro polycystin. Projevuje se přítomností cyst v obou ledvinách s postupnou progresí a zánikem renálního parenchymu vedoucí k terminálnímu renálnímu selhání. V naší kazuistice chceme poukázat na možné infekční komplikace tohoto onemocnění u 34letého pacienta. Pro diagnózu polycystických ledvin byl dispenzarizován od 10 let věku. Od roku 2005 opakovaně hospitalizován na urologickém oddělení pro ruptury cyst s krvácením, vždy konzervativně zvládnuto. Od konce roku 2011 dochází infekcím renálních cyst a recidivujícím septickým stavům. Vždy bez záchytu etiologického agens – moč bakteriologicky i hemokultury opakovaně negativní. Na základě magnetické rezonance a celotělové scintigrafie značenými leukocyty však prokázána zvýšená zánětlivá aktivita v dorzální části a horní třetině pravé ledviny. Empirická ATB léčba byla opakovaně pouze s přechodným klinickým zlepšením a přechodným poklesem zánětlivé aktivity. Proto vzhledem k neúspěšnému konzervativnímu postupu byla indikována pro suspektní abscedující nefritis operační revize s pravostrannou nefrektomií. Histologicky byla poté prokázána chronická purulentní nefritis. Závěrem lze říci, že abscedující nefritida u polycystózy ledvin patří k nejzávažnějším komplikacím, na kterou je nutno vždy pomýšlet, a ani důsledná antibiotická terapie nebývá dostačující pro nízký průnik do ložiska infekce.

 

Studie react-mi (resistance to aspirin and clopidogrel in acute myocardial infarction): předběžné výsledky

J. Plášek¹, M. Homza¹, J. Gumulec², M. Ryzí², P. Blaško¹, R. Stančík¹, D. Šipula¹

¹Kardiovaskulární oddělení FN Ostrava

²Ústav klinické hematologie FN Ostrava

 

Úvod: Duální antiagregační terapie je základem léčby po implantaci koronárního stentu. Interindividuální reaktivita na antiagregancia ale není uniformní. Na trhu existuje několik metod funkčního vyšetření trombocytů, není ale jasné, která z metod identifikuje nejlépe pacienty se zvýšenou reziduální reaktivitou trombocytů (HPR) a zároveň výskytem kardiovaskulárních příhod/rizik.

Cíl: Srovnání 3 metod funkčního vyšetření trombocytů ke zlatému standardu (světelná agregometrie) u vysoce rizikových pacientů časně po infarktu myokardu. V tomto sdělení je hodnocen vztah HPR a rizikových faktorů/trombózy stentu.

Metody: U pacientů (n = 22) byla prospektivně srovnána schopnost identifikace HPR pomocí PFA-100/VerifyNOW Spearmannovou korelací. HPR a trombóza stentu byla hodnocena Fisherovým testem. HPR a klasické rizikové faktory byly dány do souvislosti pomocí logistické regrese. Wilcoxonův test hodnotil vztah lipidogramu k HPR.

Výsledky: Identifikace pacientů s HPR pomocí PFA-100 se shodovalo s VerifyNOW (r = 0,47, p = 0,026). Výskyt in-stent trombózy byl signifikantně vyšší u pacientů s HPR pro clopidogrel, testovaného pomocí VerifyNOW (p = 0,05). Existuje inverzní korelace mezi hladinami HDL a HPR pro clopidogrel měřeno pomocí PFA-100 (p = 0,03). Pacienti s DM 2. typu mají 3,6krát vyšší riziko HPR k anopyrinu zjištěného pomocí PFA-100 (p = 0,026).

Závěr: Pacienti s trombózou stentu měli v naší kohortě zvýšenou reziduální reaktivitu trombocytů ke clopidogrelu zjištěnou pomocí VerifyNOW. Klasické rizikové faktory aterosklerózy a DM 2. typu jsou asociovány se zvýšenou reziduální reaktivitou trombocytů. Pro potvrzení našich závěrů je třeba větší soubor pacientů.

Podpořeno grantem clinicaltrials.gov, NCT01381185.

 

Intimomediálny komplex a artériová tuhost' u pacientov s artériovou hypertenziou

M. Potočárová¹, J. Bulas¹, A. Šimková¹, K. Kozlíková²

¹I. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²Ústav lekárskej fyziky, biofyziky, informatiky a telemedicíny LF UK Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Artériová hypertenzia urýchľuje degeneratívne zmeny a remodeláciu artérií, čo vedie k poklesu elasticity a mechanickej odolnosti ich stien. Meranie tuhosti artérií, ako predklinického ochorenia KV systému, odporúča ESH/ESC v manažmente a liečbe artériovej hypertenzie. Ďalším významným negatívnym prognostickým faktorom ochorenia KV systému je zvýšená hrúbka intimomediálneho komplexu alebo nález aterosklerotického plaku.

Cieľom práce bolo zistiť závislosť hrúbky intimomediálneho komplexu od rýchlosti šírenia pulzovej vlny.

Pacienti a metódy: Súbor tvorilo 72 neselektovaných pacientov (47 žien, 25 mužov, priemerný vek 68 rokov). Liečení boli kombinovanou antihypertenzívnou liečbou založenou na inhibítoroch ACE a sartanoch s blokátormi kalciových kanálov. Globálnu tuhosť artérii sme vyšetrovali analýzou tvaru pulzovej krivky, ktorá poskytuje okrem merania rýchlosti pulzovej vlny v aorte (PWV) aj odhad centrálneho artériového tlaku. Merali sme priemernú hrúbku intimomediálneho komplexu (IMC) karotických artérii a semikvalitatívne sme hodnotili ich aterosklerotické poškodenie.

Výsledky: U 56 zo 72 vyšetrených pacientov (77 %) sme zistili prítomnosť pokročilých aterosklerotických zmien. Nezistili sme štatisticky významnú závislosť medzi PWV a IMC ani stupňom aterosklerózy karotických artérii.

Záver: Nezistili sme priamu závislosť aterosklerotických zmien karotických artérii od tuhosti aorty. Predpokladáme komplexnú interakciu viacerých patomechanizmov aterosklerózy a farmakoterapie na rýchlosť šírenia pulzovej vlny. Meranie artériovej tuhosti poskytuje informácie o centrálnej hemodynamike pacienta a mohlo by sa uplatniť v hodnotení efektivity antihypertenzívnej liečby.

Táto práca vznikla v rámci riešenia grantu VEGA 1/1151/11 Ministerstva školstva SR.

 

Perikardiální výpotek a perikarditida jako první projev nekardiálního onemocnění

J. Přeček, F. Kováčik, M. Hutyra, A. Smékal, D. Vindiš, J. Václavík, M. Táborský

I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc

 

Úvod: Perikardiální výpotek i perikarditida jsou poměrně častá onemocnění. Etiologie onemocnění perikardu je rozsáhlá, příčinou může být infekce, zánětlivý proces, neoplazie, imunologické příčiny, renální selhání, trauma a mnohé další stavy.

Kazuistiky: Jsou prezentovány 4 kazuistické případy, ve kterých byl perikardiální výpotek nebo perikarditida prvním projevem nekardiálního onemocnění. V 1. případě se jedná o 66letou ženu s akutní perikarditidou, u které při standardní léčbě došlo sice k ústupu symptomů, ovšem přetrvávající elevace zánětlivých markerů vzbudila pozornost na možnou sekundární příčinu perikarditidy i výpotku, která byla později nalezena v nově diagnostikovaném systémovém lupus erythematodes. Druhá kazuistika prezentuje 64letou ženu došetřovanou pro dušnost, nalezený významný perikardiální výpotek si vynutil evakuační punkci. Cytologickým vyšetřením byly objeveny maligní buňky, které později vedly k diagnóze karcinomu plic. V další kazuistice je popisován případ 58letého diabetika původně hospitalizovaného pro podezření na akutní koronární syndrom, příčinou bolestí na hrudi však byla parainfekční perikarditis při akutní hepatitidě. V poslední kazuistice jde o 79letého pacienta s progredující dušností a významným perikardiálním výpotkem se známkami organizace, jeho příčinou byla nově zjištěná těžká hypotyreóza.

Závěr: Akutní perikarditida či přítomnost perikardiálního výpotku je velmi často pouze benigním stavem a bývá uzavírána jako idiopatická, v určitých případech se však pod tímto obrazem může skrývat mnohem závažnější patologie, jak ukazují předložené kazuistiky. Je proto nutné pátrat po možné etiologii onemocnění perikardu.

 

Hantavirová hemoragická horečka spojená se selháním ledvin: série 3 případů

J. Přinosilová, N. Petejová, A. Martínek

Interní klinika LF OU a FN Ostrava

 

Úvod: Hantaviry jsou RNA viry z čeledi Bunyaviridae a způsobují 2 formy onemocnění: hemorhagickou horečku spojenou se selháním ledvin (HFRS – Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome – epidemica nephropatia) a plicní formu nemoci (HPS – Hantavirus Pulmonary Syndrome). HFRS probíhá v 5 fázích: febrilní, hypotenzní, oligurická, diuretická a rekonvalescentní. Laboratorně je přítomna typická triáda: leukocytóza s posunem doleva, atypické lymfocyty a trombocytopenie. Diagnóza je potvrzena sérologicky, event. průkazem původce metodou PCR. Léčba je symptomatická.

Kazuistika: Uvádíme sérii 3 pacientů hospitalizovaných v období od prosince roku 2010 do prosince roku 2011 na Interní klinice FN Ostrava s rozvojem akutního selhání ledvin a prokázanou pozitivitou protilátek IgG a IgM proti hantavirům, genotyp Dobrava. Mezi vedoucí příznaky patřila horečka, bolesti zad v oblasti beder, bolesti břicha a cefalea. Laboratorně bylo zaznamenáno zvýšení sérového kreatininu a patologický močový nález – proteinurie, erytrocyturie (100 %), trombocytopenie (33 %), vyšší jaterní testy (33 %) a elevace CRP (100 %). Zahájena konzervativní léčba s normalizací renálních parametrů a močového nálezu, bez nutnosti využití eliminačních metod.

Závěr: Hantavirová hemorhagická horečka může být jednou z příčin akutního selhání ledvin a měla by být zahrnuta do diferenciální diagnostiky ASL. Důležitá je přítomnost typických laboratorních a klinických příznaků. Nezbytná je nefrologická dispenzarizace, neboť epidemická nefropatie – HFRS může podle dostupných studií po několika letech vést k CHRI, což je pravděpodobně dáno průběhem akutní fáze a neúplným zotavením ledvin.

 

Nodulární plicní amyloidóza

O. Rybecký

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

 

Úvod: Incidence všech forem amyloidózy je v evropských zemích kolem 0,8/100 000. Z hlediska rozsahu postižení organizmu amyloidózou se rozlišuje systémová forma (amyloid je deponován v intersticiu více tkání a orgánů) a lokalizovaná forma (amyloid je deponován pouze v jednom či několika solitárních ložiscích). Nodulární forma AL-amyloidózy (Amyloid s lehkými řetězci λ imunoglobulinových molekul, dále jen AL-amyloidóza) je vzácný případ, kdy se nachází pouze jedno ložisko amyloidózy. Předpokládá se, a někdy se podaří i histologicky doložit, že v okolí jsou klonální buňky produkující amyloidogenní lehké řetězce imunoglobulinů.

Kazuistika: Popisujeme případ pacientky s nodulární formou plicní amyloidózy. U pacientky, ročník narození 1926, v rámci předoperačního vyšetření v září roku 2011 zjištěn na RTG snímku hrudníku metastatický proces plic. Na počítačové tomografii plic celkem 11 ložisek. Subjektivně byla pacientky bez dechových obtíží. Diagnóza AL-amyloidózy byla prokázána histochemicky ze vzorku získaného transtorakální plicní biopsií. Během listopadu roku 2011 pacientka podstoupila vyšetření pozitronovou emisní tomografií. Veškerá na počítačové tomografii nalezená ložiska normoaktivní, na samotné pozitronové emisní tomografii je nelze detekovat. Po vyloučení systémové amyloidózy bylo rozhodnuto sledovat vývoj ložisek bez jakékoliv léčebné intervence.

Závěr: Normalizace původně zvýšené akumulace fluordeoxyglukózy v ložiscích amyloidu je všeobecně považováno za vyhasnutí procesu tvorby amyloidu a je prognosticky příznivé.

 

Vplyv aeróbnej fyzickej aktivity na koncentrácie podtried lipoproteínov intermediárnej, nízkej a vysokej denzity

P. Sabaka, A. Dukát, D. Baláž, S. Oravec

II. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Zmeny lipoproteínového profilu pod vplyvom pravidelnej aeróbnej fyzickej aktivity sa významne podieľajú na jej pozitívnom vplyve na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Dlhšie je známy efekt cvičenia na koncentráciu celkového HDL-cholesterolu a zníženia priemernej veľkosti LDL. Zmeny distribúcie HDL a IDL častíc z hľadiska ich podtried však doposiaľ neboli dostatočne prebádané.

Metódy: Zdraví jedinci (n = 15) vo veku do 30 rokov vykonávali denne 30 min nepretržitej fyzickej aktivity strednej intenzity (poklus) po dobu 14 dní. Pred zahájením a po ukončení tréningového obdobia boli stanovené koncentrácie lipoproteínových podtried metódou lineárnej elektroforézy v polyakrylamidovom géle.

Výsledky: Po 14 dňoch cvičenia došlo k poklesu koncentrácie podtriedy aterogénnych LDL 2 častíc (p < 0,001), ako aj k poklesu koncentrácie VLDL (p < 0,05). V oblasti častíc intermediárnej denzity bol zaznamenaný štatisticky významný pokles podtriedy veľkých IDL, ktorá predstavuje aterogénne VLDL remnanty (p < 0,05). Zmena priemernej koncentrácie HDL častíc nedosiahla štatistickú významnosť, no došlo k zmene ich distribúcie v zmysle zníženia koncentrácie HDL častíc strednej veľkosti (p < 0,05).

Závery: Po 14 dňoch pravidelného aeróbneho cvičenia dochádza k významným zmenám lipoproteínového profilu. Novým zistením je pokles koncentrácie VLDL remnantov a HDL častíc strednej veľkosti, ktoré sú asociované so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom.

 

Paraneoplastická hypoglykémia

I. Ságová, A. Klimentová, D. Prídavková, V. Maňka, D. Kantárová, I. Dedinská, J. Sadloňová, M. Mokáň

I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Paraneoplastická hypoglykémia je pomerne vzácny fenomén, ktorý môže byť spôsobený inzulinómom alebo extrapankreatickým tumorom. Obidva typy patria medzi závažné hypoglykémie „nalačno“ na rozdiel od reaktívnych (postprandiálnych) hypoglykémií. Oddiferencovanie a správna diagnostika tohto typu ochorenia vedie k významnému zlepšeniu kvality života u týchto pacientov. V našej práci prezentujeme prípad 76-ročnej pacientky s anamnézou malígneho fibrómu pleury po extirpácii cestou videotorakoskopie v roku 2000 a následne v roku 2007, kedy bola histologicky verifikovaná malígna forma fibrómu pleury. V roku 2006 po segmentálnej mastektómii vpravo s extirpáciou lymfatických uzlín pre invazívny karcinóm prsníka, v roku 2009 s recidívou solitárneho fibrózneho nádoru pleury s mnohopočetnými metastázami na parietálnej mediastinálnej pleure vľavo a v ľavých pľúcach, kedy pre progresiu ochorenia operačné riešenie nebolo indikované. V roku 2011 dokumentovaná progresia základného ochorenia s mnohopočetnými metastázami vľavo s prerastaním do neuroforamina hrudných stavcov 2–3 l.sin. s miernym útlakom mediastinálnych štruktúr a srdca. Bola prijatá na našu kliniku pre symptomatické hypoglykémie. V priebehu hospitalizácie nutné nepretržité parenterálne podávanie roztokov glukózy. Po celonočnom hladovaní u pacientky glykémia nalačno 0,3 mmol/l, k tomu prislúchajúce IRI 0,000 MiU/l a C peptid 0,066 nmol/l. Doplnené vyšetrenie IGF-1 (29 410 ng/ml). Na základe laboratórnych vyšetrení hodnotíme hypoglykémiu ako sekundárnu – paraneoplastickú pri základnom ochorení. V snahe o zníženie metabolizmu nádorovej masy konzultujme onkológa, ktorý neindikuje paliatívnu chemoterapiu. Zahájená kortikoterapia v dávke 16 mg metylprednisolonu denne, na ktorej je pacientka bez recidívy hypoglykemických epizód v pásme euglykémie. Paraneoplastických syndrómov v poslednom období pribúda v súvislosti s rastúcou incidenciou nádorových ochorení. Paraneoplastická hypoglykémia patrí do pestrej škály paraneoplastických syndrómov, ktorých adekvátna liečba môže významne zlepšiť kvalitu života pacientov.

 

Prevalencia hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov

M. Samoš, M. Stančík, P. Galajda, M. Mokáň

I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Úvod: Hypoglykémia je závažnou a život ohrozujúcou udalosťou. V súčasnosti existujú iba limitované informácie o incidencii hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov. Cieľom práce bolo zistiť prevalenciu hypoglykémie, jej najčastejšie príčiny a rizikové faktory jej vzniku.

Materiál a metodika: Retrospektívna štúdia u pacientov hospitalizovaných počas obdobia rokov 2007–2010. Hypoglykémia bola definovaná hodnotou ≤ 3,0 mmol/l. Bol identifikovaný každý prípad hypoglykémie z celkového počtu 17 872 hospitalizácií za sledované obdobie. Sledoval sa najmä počet epizód hypoglykémie, symptómy, pravdepodobné príčiny vzniku, prítomnosť a typ diabetes mellitus (DM), jeho liečba, trvanie, miera kompenzácie, podanie inzulínu a prítomnosť iných ochorení predisponujúcich k hypoglykémii.

Výsledky: Hypoglykémia vznikla počas 558 hospitalizácii (3,12 %), celkovo bolo zistených 1 092 epizód hypoglykémie. 214 pacientov malo opakované hypoglykémie počas hospitalizácie. V 108 prípadoch vznikla hypoglykémia u pacientov bez DM, v 81 u pacientov s DM 1. typu, v 358 prípadoch u pacientov s DM 2. typu a v 11 u pacientov s inými typmi DM. 84 % pacientov s DM bolo liečených inzulínom, 50,8 % z nich pomocou intenzifikovaného režimu. Podanie inzulínu, intenzifikovaný inzulínový režim, tumory, nefropatia a hepatopatia boli identifikované ako najčastejšie pravdepodobné príčiny vzniku hypoglykémie.

Záver: Hypoglykémia je častou udalosťou u hospitalizovaných pacientov s 3,12% incidenciou. U pacientov s DM je zapríčinená väčšinou antidiabetickou liečbou, u pacientov bez DM sú jej hlavnou príčinou tumory, renálne a hepatálne ochorenia. Výsledky ukazujú na potrebu monitorovania glykémie nielen u pacientov s DM, ale aj u tých s inými ochoreniami ovplyvňujúcimi metabolizmus sacharidov a inzulínu.

 

Ekonomický aspekt liečby opakovaného krvácania z ezofageálnych varixov pri alkoholickej cirhóze heparu

M. Schnierer¹, P. Hyrdel¹, P. Bánovčin¹, P. Lietava¹, M. Demeter¹, R. Hyrdel¹

¹Interná klinika – gastroenterologická JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

²I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Krvácanie z ezofageálnych varixov je častou komplikáciou portálnej hypertenzie, výrazne ovplyvňujúcou morbiditu a zvlášť mortalitu pacientov s touto diagnózou. Etiológia portálnej hypertenzie je rôzna. Jednou z príčin portálnej hypertenzie a krvácania z ezofageálnych varixov je alkoholická cirhóza heparu. Liečba pacienta s cirhózou vyžaduje komplexný prístup, vrátane prevencie krvácania z ezofageálnych varixov, ktoré je spojené s veľmi vysokou mortalitou. Z ekonomického hľadiska liečba pacienta s krvácajúcimi ezofageálnymi varixami vyžaduje od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti nemalé ekonomické, materiálne ako aj ľudské zdroje. V našej kazuistike by sme vám chceli priblížiť pacienta s dlhoročnou závislosťou od alkoholu, s cirhózou heparu a portálnou hypertenziou, ktorý bol opakovane akútne ošetrený a následne hospitalizovaný na Interných klinikách UNM pre krvácajúce varixy. Vzhľadom na skutočne neobvykle vysoký počet úspešne zvládnutých epizód masívneho krvácania a dlhodobé prežívanie pacienta napriek tejto závažnej, život ohrozujúcej komplikácii portálnej hypertenzie si vám dovoľujeme priblížiť výpočet nákladov na liečbu tohto pacienta opakovane nedodržiavajúceho odporúčanú liečbu, abstinenciu, odmietajúceho PAL, ako aj navrhované zavedenie TIPS.

 

Konstriktivní perikarditida jako následek katetrizační ablace fibrilace síní

A. Smékal, J. Václavík, E. Kociánová, M. Táborský

I. interní klinika LF UP a FN Olomouc

 

Kazuistika popisuje případ 78letého muže vyšetřovaného pro progredující námahovou dušnost s projevy srdečního selhání. Potíže se u něho začaly objevovat před 3 lety po prodělané ablaci fibrilaci síní, kdy byla izolace plicních žil komplikována vznikem perikardiálního výpotku. Jelikož výpotek nebyl velký a nebyly přítomny známky tamponády srdeční, nebyla punkce výpotku prováděna a výpotek postupně spontánně regredoval. Půl roku před přijetím byl vyšetřen v jiném kardiocentru, na základě negativní koronarografie, přítomnosti postkapilární plicní hypertenze při pravostranné katetrizaci a nálezu na MR myokardu byl stav hodnocen jako restriktivní kardiomyopatie. Na naši kliniku byl pacient odeslán spádovým kardiologem k diferenciální diagnostice konstriktivní perikarditidy a restriktivní kardiomyopatie. Nález ztluštělého perikardu na echokardiografii a magnetické rezonanci svědčil spíše pro diagnózu konstriktivní perikarditidy. Současně provedená pravostranná a levostranná srdeční katetrizace, která prokázala vyrovnání diastolických tlaků ve všech srdečních oddílech, tuto diagnózu potvrdila. Nález byl indikován k operačnímu řešení. Pacient byl přeložen na kardiochirurgickou kliniku, kde byla provedena rozsáhlá resekce perikardu. Bezprostředně po výkonu klesl centrální žilní tlak z 20 na 11–12 mm Hg. Po 8 dnech od operace musela být provedena operační revize pro vznik tamponády srdeční. Před propuštěním byl pacient bez otoků a známek plicní hypertenze. Od operace dochází k postupnému zmírňování námahové dušnosti, aktuálně je pacient ve funkční třídě NYHA II.

 

Vliv léčby CPAP ventilátorem na hladinu C reaktivního proteinu a na parametry metabolického syndromu

M. Sova, M. Hobzová, E. Sovová, V. Kolek

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

 

Úvod: Obstrukční spánková apnoe (OSA) může být spojena s metabolickým syndromem a kardiovaskulárními onemocněními (KVO). C reaktivní protein (CRP) je markerem zánětu a rizikovým faktorem KVO. Cílem této studie bylo zjistit, zda léčba CPAP (continuous positive airway pressure) ventilátorem snižuje hladinu CRP v séru a zlepšuje parametry metabolického syndromu.

Materiál a metody. Osmdesát jedna pacientů (70 mužů, průměrný věk 53,9 ± 10,3 let) bylo zhodnoceno pomocí polysomnografie, byla u nich diagnostikována OSA a následně u nich byla indikována léčba CPAP ventilátorem. Byla provedena antropometrická, klinická a laboratorní vyšetření a všechna tato vyšetření byla následně zopakována po 1 roce léčby CPAP ventilátorem. Data byla analyzována za použití softwaru SPSS Statistics 15 (SPSS Inc., Chicago, USA).

Výsledky. U pacientů bylo prokázáno signifikantní snížení (beze změny v medikaci) hladiny CRP (6,08 ± 7,74; 4,29 ± 4,9; p = 0,007), triacylglycerolů (2,24 ± 0,88; 2,13 ± 1,32; p = 0,01), diastolického krevního tlaku (82 ± 11; 79 ± 7; p = 0,006) a zároveň došlo ke zlepšení parametrů OSA: AHI (53,9; 5,6; p < 0,0001), průměrná noční saturace (91 %; 94 %, p < 0,0001), ODI (55; 8, p < 0,0001) a procento doby spánku v saturaci nižší než 90 % (28,2; 0; p < 0,0001). BMI, obvod krku, boků, systolický krevní tlak, celková hladina cholesterolu, hladiny HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu, glykemie a inzulinu se signifikantně nezměnily.

Závěr: Léčba pacientů s OSA pomocí CPAP ventilátoru má pozitivní vliv na hladiny CRP, triacylglycerolů a diastolického krevního tlaku a tím může přispívat ke snížení kardiovaskulárních komplikací u pacientů s OSA.

 

Morbus von Hippel-Lindau

M. Stančík, S. Daruľová, P. Galajda, M. Mokáň

I. interná klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Morbus von Hippel-Lindau je veľmi zriedkavé, geneticky podmienené, progresívne systémové ochorenie charakterizované zárodočnou mutáciou tumor supresorového VHL génu, lokalizovaného na krátkom ramienku 3. chromozómu. Úlohou génového produktu VHL génu je väzbou na hypoxiou indukovateľny faktor (HIF) umožniť jeho ubikvitínom sprostredkovanú degradáciu v bunke. Defektný gén VHL vedie k nahromadeniu HIF, ktorý aktivuje plejádu angiogénnych, mitogénnych a rastových faktorov, čoho dôsledkom je vznik hemangioblastómov, renálnych karcinómov, feochromocytómov, cýst pankreasu a obličiek. Predkladaná kazuistika predostiera dlhoročný vývoj zdravotného stavu 33-ročnej pacientky s m. von Hippel-Lindau prijatej na I. internú kliniku za účelom elektívneho koronarografického vyšetrenia pri suspektnej ischemickej chorobe srdca. Zvláštnu pozornosť venujeme najmä rozboru diagnostických postupov, ktoré viedli k určeniu základnej diagnózy, ako aj novým prístupom v terapii m. von Hippel-Lindau. Vzhľadom na kompletne rozvinutý obraz metabolického syndrómu, v spolupráci s ústavom klinickej biochémie JLF UK boli u pacientky vyšetrené základné parametre adipocytokínovej regulácie, ktoré potvrdili abnormálne hladiny leptínu.

 

Vzťah aktivity ochorenia reumatoidnej artritídy s vybranými parametrami kostného metabolizmu – pilotná štúdia

L. Sterančáková, Z. Killinger, J. Payer

V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Reumatoidná artritída (RA) je chronické zápalové ochorenie postihujúce aj mimokĺbne systémy. Je známe, že u pacientov s RA dochádza k signifikantnému poklesu množstva kostnej hmoty a následnému rozvoju osteoporózy. Podiel vysokej zápalovej aktivity a koncentrácie vitamínu D3 na tomto procese (popri vplyve inaktivity, liečby kortikoidmi a antireumatikami modifikujúcimi chorobu), nie je presne objasnený.

Ciele práce: Našim cieľom bolo zistiť vzťah aktivity ochorenia RA s vybranými laboratórnymi parametrami kostného metabolizmu a koncentráciou vitamínu D3.

Súbor a metodika: Vyšetrili sme 43 pacientov s rôznou aktivitou RA. Priemerný vek pacientov bol 54 rokov, pomer mužov a žien predstavoval 2 : 1. Pacienti neboli liečení antiporotikami ani vitamínom D. Aktivitu ochorenia sme hodnotili prostredníctvom skóre DAS 28. Kostný metabolizmus sme hodnotili laboratórnymi markermi – osteokalcín, CTx. Na štatistické hodnotenie sme použili Pearsonov korelačný koeficient a metódu viacrozmernej lineárnej regresie.

Výsledky: Dokázali sme štatisticky významnú (p < 0,001) inverznú koreláciu aktivity ochorenia a hladiny vitamínu D. Štatisticky významný vzťah osteomarkerov a aktivity ochorenia sme nedokázali.

Diskuzia: Vitamín D zohráva významnú úlohu v imunitnej regulácií. Niektoré štúdie naznačujú, že jedinci s nízkou sérovou hladinou vitamínu D majú vyšší výskyt RA. V našom súbore sme dokázali inverzný vzťah medzi sérovými hladinami vitamínu D a aktivity ochorenia. Tento vzťah poukazuje na možný priaznivý (imunomodulačný) vplyv dostatočnej koncentrácie vitamínu D3 na aktivitu RA.

 

Kardiovaskulárne riziko u žien s reumatoidnou artritídou

K. Svičeková, Z. Killinger, J. Payer

V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Úvod: Príčinou vyššej mortality u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) sú predovšetkým kardiovaskulárne ochorenia (KV). RA sa považuje za obdobne závažný rizikový faktor (RF) ako diabetes mellitus, pričom riziko koreluje viac s aktivitou RA ako s dĺžkou jej trvania. Percepcia KV rizika v skupine mladších žien je však v praxi stále veľmi nízka.

Cieľ práce: Zhodnotiť KV rizikový profil, aktivitu RA a úroveň KV prevencie u mladších žien s RA.

Metódy: Parametre aktivity RA sme hodnotili kompozitným indexom aktivity DAS 28. Riziko KV mortality a jej profylaxiu sme analyzovali z dokumentácie pacienta a vyhodnotili na základe systému SCORE.

Súbor: Zhodnotili sme 27 žien vo veku do 55 rokov s priemernou dĺžkou trvania RA 9 rokov.

Výsledky: Kompletne zhodnotený KV rizikový profil malo 26 % žien, ostatné mali zhodnotené len niektoré z faktorov. Hypercholesterolémia (nad 5 mmol/l) bola prítomná u 63 %, hypertriacylglycerolémia (nad 2 mmol/l) u 22 %, nikotinizmus 3,7 %, arteriálna hypertenzia 22 % , nadváha (BMI nad 25) 33,3 %. 10-ročné riziko KV mortality (SCORE) vyššie ako 1% malo až 63 % pacientov. Z nich malo adekvátnu liečbu 35,3 %. DAS 28 – nad úroveň 5,1 (vysoká aktivita RA) malo 85,2 % pacientov, pričom 13 % z nich nemalo žiadny štandardný KV rizikový faktor. Ak by sme aktívnu RA hodnotili ako RF, potom všetky pacientky môžeme pokladať sa rizikové. Z nich bolo liečených len 22,2 %.

Záver: V skupine mladých žien s RA sme zistili, že len 1/4 má kompletne zhodnotený KV rizikový profil. Z pacientiek so zvýšeným KV rizikom (na základe štandardných RF) až 2/3 nemali adekvátnu liečbu. Vzhľadom na už preukázaný vplyv aktívnej RA na KV mortalitu je potrebné venovať vyššiu pozornosť tak zníženiu aktivity RA, ako aj štandardným RF kardiovaskulárnej mortality.

 

Nádory srdca a diferenciálna diagnostika intrakardiálnych útvarov

M. Sýkorová

JIS Interného oddelenia Všeobecnej nemocnice n.o., Žiar nad Hronom, Slovenská republika

 

Presná podstata vzniku nádorov dodnes nie je známa, preto ani neexistuje ich presná definícia. Ide o zmnoženie tkaniva, ktorého rast je autonómny, nadmerný a nekoordinovaný s rastom normálneho tkaniva. Nádory môžu vyrastať z každého tkaniva. Všetky zrelé tkanivá pochádzajú z 3 základných embryonálnych listov: mezoderm – mezenchymálne nádory, ektoderm – epitelové nádory, endoderm – nádory gastrointestinálneho traktu. Nádory srdca sú zriedkavé. Delíme ich na primárne a sekundárne. Primárne delíme na benígne a malígne. Incidencia primárnych srdcových nádorov je od 0,0017 % do 0,02 %. Aj benígny nádor srdca môže mať závažné hemodynamické dôsledky. Môže sa prejaviť systémovou alebo pľúcnou embolizáciou, najčastejšie ako náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) alebo sukcesívna pľúcna embolizácia. Môže zapríčiniť obštrukciu srdcových dutín alebo chlopní. Nešpecifické príznaky zahŕňajú chudnutie, slabosť, subfebrílie až febrílie a nazývame ich konštitučné. V diagnostike je najdôležitejšia echokardiografia (ECHOKG). Pre spomínané závažné komplikácie je indikované, ak je to technicky možné, operačné odstránenie srdcového tumoru. Pri malígnych srdcových nádoroch sa využíva aj chemoterapia a rádioterapia. Aj keď sú nádory srdca zriedkavé, s diferenciálnou diagnostikou intrakardiálnych útvarov sa v klinickej praxi stretávame často. Najdôležitejšie je oddiferencovať malígny a benígny tumor, vegetáciu a trombus, keďže ich liečba je rozličná – chirurgická resekcia a v prípade malignity onkologická liečba, antibiotická terapia a antikoagulačná liečba.

 

Akutní pankreatitida jako primomanifestace MALT lymfomu duodena

I. Šimková¹, K. Urbánek², V. Procházka¹, M. Konečný¹, J. Gregar¹

¹II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

²Ústav farmakologie LF UP Olomouc

 

Obstrukce žlučových cest a akutní biliární pankreatitida jako první manifestace primárního lymfomu duodena je vzácná. V této kazuistice popisujeme případ 67leté ženy, u níž se rozvinula akutní pankreatitida následkem poruchy drenáže žlučového stromu při lymfomové infiltraci duodena v oblasti Vaterovy papily. Pacientka byla hospitalizována na II. interní klinice FN Olomouc pro bolesti břicha s klinickými projevy obstrukce žlučových cest. Laboratorní a ultrasonografické nálezy při přijetí svědčily pro akutní biliární pankreatitidu. ERCP prokázalo exulcerovaný exofyt duodena s infiltrací asi 2/3 obvodu v místě původní Vaterovy papily. Transpapilární drenáž ani cholangiogram nebyly proveditelné. Tento nález i výsledky dalších vyšetření vzbudily podezření na maligní proces vycházející z pankreatu či ampulom jako příčinu akutní pankreatitidy, avšak první histologické vyšetření biopsie získané při ERCP nádor neprokázalo. Proto byla doplněna gastroskopie s odběrem dalších biopsií. Povahu tumoru tak odhalilo druhé histologické vyšetření, prokazující lymfom z B buněk marginální zóny MALT typu. Po obvyklé léčbě na JIP a následně na standardním oddělení došlo po 11 dnech k odeznění klinické symptomatologie pankreatitidy i úpravě laboratorních hodnot. Pacientka byla předána do péče Hematom-onkologické kliniky FN Olomouc. Po 8 měsících od stanovení diagnózy a absolvování imunochemoterapie podle protokolu R-CHOP 6+8 bylo u pacientky dosaženo kompletní remise.

 

Extraadrenálny paraganglióm

Z. Teliarová¹, J. Breza², J. Payer¹

¹V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²Urologická klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Extraadrenálne tumory sa podľa svojej anatomickej lokalizácie nazývajú paragangliómy, chemodektomy alebo tumory glomus caroticum. Chromafinné paragangliómy sa vyskytujú v 10 % prípadov u dospelých a v 15 % u detí. Približne 70 % sa nachádza intraabdominálne. Retroperitoneálne paragangliómy sú v 30–50 % malígne, metastázujú do pečene, pľúc, lymfatických uzlín a kostí. Podľa miesta lokalizácie môžu paragangliómy spôsobovať deštrukciu priľahlých stavcov, spôsobiť kompresiu miechy s poškodením nervov, involvovať stenu močového mechúra, spôsobiť obštrukciu ureterov a metastázovať do regionálnych lymfatických uzlín. Veľké perinefrické tumory môžu spôsobovať stenózu renálnej artérie. Asi 36–60 % paragangliómov je funkčných, produkujúcich norepinefrin a normetanefrin. V biochemickej diagnostike stanovujeme plazmatické voľné metanefríny (senzitivita 96 %), močové metanefríny a katecholamíny (špecificita 99,7 %). Z pomocných vyšetrení je MRI metódou voľby. Funkčné zobrazovacie metódy ¹²³I-MIBG – pri podozrení na disemináciu a neobvyklú lokalizáciu, PET (6-fluorodopamin) – pri metastázujúcom alebo ťažko lokalizovateľnom tumore. V našej kazuistike prezentujeme pacienta s paragangliómom v retroperitoneu (v marci roku 2009 mu bol CT vyšetrením abdomenu verifikovaný solídny TU útvar retroperitoneálne paraaortálne vľavo veľkosti 8,5 × 4,5 × 5,5 cm s naliehaním na aortu a a. renalis s nekrotickým rozpadom). Pacient následne absolvoval aj scintigrafické vyšetrenie nadobličiek pomocou ¹²³I-MIBG, kde sa popisoval paraganglióm paraaortálne vľavo, prítomné vychytávanie rádiofarmaka aj v oboch nadobličkách a v 1 LU v mediastine pod karinou s nemožnosťou vylúčenia mts malígneho feochromocytómu. Následne preto doplnené PET vyšetrenie, podľa ktorého ložisko s náznakom centrálnej nekrózy v retroperitoneu paraaortálne vľavo s len nízkou metabolizáciou ¹⁸FDG, bez ďalších patologických zmien v súvislosti so základným ochorením v PET/CT obraze. V súvislosti s nutnosťou vylúčenia MEN 2A syndróme sme mu vyšetrili parametre štítnej žľazy aj s USG kontrolou (kde bolo prítomné cystické ložisko veľkosti 7,6 × 11,5 mm) a odoslali sme krv na genetické vyšetrenie. Po vylúčení uvedenej suspekcie sme pacienta odkonzultovali na Urologickej klinike za účelom chirurgickej intervencie, ktorá bola vykonaná v marci roku 2010 – histologicky išlo o extraadrenálny paraganglióm retroperitoneálne (s angioinváziou, perineurálnym šírením a extenziou do tuku) s odporučením pacienta naďalej sledovať. Pacient je naďalej v našom dispenzári, pooperačný priebeh bol bez komplikácií, opakované vyšetrenie močových metanefrínov bolo len mierne zvýšené, na vylúčenie recidívy sme znovu objednali PET vyšetrenie (v čase zaslania abstraktu ešte nemáme výsledok). Hodnoty TK ako aj glykémií sa stabilizovali, pacient si nevyžaduje podávanie inzulínu, z antihypertenzív užíva len kalciový blokátor. Aj keď je diagnostika paragangliómu obtiažna, je nutné v rámci diferenciálnej diagnostiky artériovej hypertenzie (trvalej alebo paroxyzmálnej), bolestí hlavy, potení, búšení srdca, zvýšenej pulzovej frekvencie, zväčšeného srdca, náhlom začervenaní tváre, hrudníka, psychických porúch, porúch regulácie metabolizmu glukózy, poklesu hmotnosti v dôsledku zvýšeného metabolizmu komplexnými klinickými, laboratórnymi a zobrazovacími vyšetreniami potvrdiť, respektíve vylúčiť ako možnú príčinu extraadrenálny paraganglióm.

 

Akútny a dlhodobý účinok infliximabu na humorálne a echokardiografické parametre morfológie a funkcie srdca u pacientov s chronickými zápalovými ochoreniami

Ľ. Tomáš¹, I. Lazúrová¹, M. Oetterová¹, M. Zakuciová¹, L. Pundová¹, D. Petrášová², M. Studenčan³

¹I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice, Slovenská republika

²Ústav experimentálnej medicíny LF UPJŠ Košice, Slovenská republika

³Kardiologická klinika UPJŠ a VÚSCH Košice, Slovenská republika

 

Úvod: Tumory nekrotizujúci faktor α (TNF-α) zohráva významnú úlohu v patogenéze chronických zápalových ochorení ako reumatoidná artritída (RA), ankylozujúca spondylitída (AS), Crohnova choroba (CD) a ulcerózna kolitída (UC). Anti-TNF-α preparáty sa úspešne používané v ich liečbe. U chronického srdcového zlyhávania, kde TNF-α zohráva významnú úlohu, nebola dokázaná ich efektivita. Cieľom práce bolo zistiť akútny a dlhodobý efekt infliximabu na morfológiu a funkciu srdca u pacientov so zmienenými chronickými zápalovými ochoreniami.

Metódy: Štúdie sa zúčastnilo 31 pacientov (21 mužov, 10 žien) bez známeho predchádzajúceho kardiálneho ochorenia. Tri (10 %) mali diagnózu RA, 7 (22 %) AS, 7 (22 %) CD, 14 (45 %) UC. Hladina N-terminálneho fragmentu proBNP (NT-proBNP) bola stanovovaná pred a hneď po podaní infliximabu na začiatku liečby, po 6 a 12 mesiacoch liečby. Súčasne bolo realizované echokardiografické vyšetrenie v daných časoch.

Výsledky: Po 1. podaní infliximabu došlo k signifikantnému vzostupu hladín NT-proBNP (88,40 ± 14,09 vs 95,24 ± 14,28 pg/ml, p < 0,005). Podobný vzostup sme evidovali aj po 6 a 12 mesiacoch (81,74 ± 23,14 vs 84,86 ± 20,45 pg/ml, p < 0,02 a 56,83 ± 17,77 vs 60,48 ± 17,80 pg/ml, p < 0,05). Neboli zaznamenané signifikantné zmeny hladín NT-proBNP ani echokardiografických štrukturálnych a funkčných parametrov ľavej komory po 6 a 12 mesiacoch liečby infliximabom.

Záver: Napriek akútnemu vzostupu NT-proBNP po podaní infliximabu signalizujúcom akútne preťaženie srdca, jeho dlhodobý efekt na morfológiu a funkciu srdca je minimálne neutrálny.

 

Súčasný výskyt akútneho predného STEMI a disekcie ascendentnej aorty s ťažkou aortálnou insuficienciou u 74-ročného muža

K. Trejbal¹, S. Juhás¹, J. Podracký¹, B. Kafková¹, D. Ondušová¹, F. Sabol², Š. Lukačín², A. Hermely³, P. Čičatko³

¹Klinika kardiológie VÚSCH a. s., Košice, Slovenská republika

²Klinika srdcovej chirurgie VÚSCH a. s., Košice, Slovenská republika

³Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH a. s., Košice, Slovenská republika

 

74-ročného pacienta sme prijali dňa 10. 1. 2012 na kliniku kardiológie VÚSCH a. s., pre akútny predný STEMI s time delay 2,5 hod, so znakmi kardiogénneho šoku. Emergentnou koronarografiou zisťujeme 3-cievne koronárne postihnutie a postihnutie hlavného kmeňa a. coronaria sinistra (HK ACS) s jeho 90% stenózou (culprit lézia), realizujeme primárnu PCI s implantáciou stentu do HK ACS. Pre šokový stav je nutná dočasná mechanická podpora intraaortálnou balónikovou kontrapulzáciou, ako aj inotropná a vazopresorická podpora katecholamínmi. Echokardiograficky dokumentujeme iba ľahkú systolickú dysfunkciu ľavej komory, prítomná je však závažná aortálna regurgitácia. Doplnenou transezofageálnou echokardiografiou zisťujeme disekciu ascendentnej aorty, pričom intimálny flap interferuje v diastole s cípmi aortálnej chlopne, čím spôsobuje jej závažnú regurgitáciu, samotné cípy aortálnej chlopne sú bez organických zmien. Nález disekcie ascendentnej aorty a aortálneho oblúka potvrdzuje aj CT vyšetrenie. Vzhľadom na extrémne vysoké riziko emergentnej operácie pre recentný IM operáciu po dohovore s kardiochirurgom a anesteziológom postponujeme. Na 10. deň po IM realizujeme operačný výkon v mimotelovom obehu – 3krát CABG (VSM to RIA, RM1 et ACD), náhrada ascendentnej aorty a aortálneho oblúka lineárnym interpozitom Vascutec No 28, plastika aortálnej chlopne. Po 24 hod po OP je pacient extubovaný, respiračne suficientný, kontrolnými echokardiografickými vyšetreniami zisťujeme iba ľahkú aortálnu regurgitáciu, hraničnú systolickú funkciu ľavej komory a hemodynamicky nevýznamný perikardový výpotok. Na 23. deň hospitalizácie pacienta v dobrom klinickom stave prepúšťame do ambulantnej starostlivosti.

 

Raritná príčina chronického algodyspeptického syndrómu

P. Uhrík¹, O. Uhríková², R. Michalová¹, I. Sámel¹, M. Drgová², J. Sýkora², R. Hyrdel¹

¹Interná klinika gastroenterológie JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

²Radiologická klinika JLF UK a UNM Martin, Slovenská republika

 

Úvod: Chronický algodyspeptický syndróm, spájajúci symptómy dyspepsie a bolesti brucha, sa vyskytuje u 4 % pacientov navštevujúcich ambulanciu praktického lekára. Podľa výsledkov endoskopických štúdií je najčastejšou príčinou algodyspepsie peptický vred v 18 %, ezofagitída v 15 %, duodenitída 8 %, karcinóm žalúdka 2 %, medzi veľmi zriedkavé patria cievne abnormality. Ostatné neidentifikovateľné príčiny sú zaraďované k funkčnej dyspepsii (57 %). Ako najčastejšie sa vyskytujúce ťažkosti, sprevádzajúce algodyspeptický syndróm, sú uvádzané nechutenstvo a redukcia hmotnosti.

Kazuistika: 56-ročný pacient s chronickým algodyspeptickým syndrómom v anamnéze prijatý pre minerálový rozvrat v.s. postmedikamentózny pri chronickom abúze analgetík. Minerálový rozvrat sanujeme parenterálne. Vzhľadom na stav pacienta a komplikácie pokračujeme v diferenciálnej diagnostike abdominalgií, dokumentačne zjednocujeme laboratórne, endoskopické a iné zobrazovacie vyšetrenia, ktoré dávame do súvislosti s klinickým obrazom a objektívnym nálezom. Dopĺňame CT abdomenu s cielenou artériografiou s nálezom 80% stenózy truncus coeliacus. V spolupráci s intervenčnými rádiológmi realizujeme dilatáciu stenózy s implantáciou stentu. Efekt cielenej liečby sa prejavil zlepšením klinického stavu pacienta bez potreby ďalšej analgetickej terapie.

Diskusia a záver: Cievne príčiny chronického algodyspeptického syndrómu patria medzi zriedkavejšie. Charakteristickým znakom cievneho pôvodu bolestí je neprítomnosť spazmov brušnej steny napriek kontinuálnym, difúznym bolestiam. Častejšie sa vyskytujúce stenózy mezenteriálnych artérií sú spojené so zintenzívnením bolestí postprandiálne. Upozorniť na riziko vzniku oklúzie artérií zásobujúcich GIT môže anamnéza fajčenia spolu s dyslipidémiou, ako aj prítomnosť aterosklerózy abdominálnej aorty alebo aterosklerózy ciev dolných končatín.

 

Astma bronchiale s výraznou eozinofíliou

A. Uhrinová¹, K. Letková¹, V. Kramarová², M. Kováčová³

¹II. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

²Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky LF UK Bratislava, Slovenská republika

³I. interná klinika LF UK a UNB Bratislava, Slovenská republika

 

Prezentujeme prípad 48-ročnej pacientky, s 10-ročnou anamnézou bronchiálnej astmy a chronickej alergickej rinitídy, od roku 2009 dokumentovaná výrazná eozinofília. Pacientka bola opakovane hospitalizovaná na pneumológii pre alveolitídu a opuch tváre s dobrým efektom kortikoidnej liečby. V septembri roku 2011 bola pacientka prijatá na tunajšiu kliniku pre dyspeptické ťažkosti, febrility a bolesti kĺbov. Laboratórne bola u pacientky prítomná výrazná eozinofília, na RTG snímke hrudníka nález bilaterálnej pneumónie, ktorá bola potvrdená aj HRCT vyšetrením. Doplnená bronchoskopia bola s nálezom aktívnych zápalových zmien v teréne chronickej atrofickej tracheobronchitídy a stagnácie hemoragicko-purulentného sekrétu. Cytologicky zo sekrétu z bronchoalveolárnej laváže bola dokázaná výrazná eozinofília. Autoprotilátky (ANA, ANCA) boli negatívne. Počas hospitalizácie sa u pacientky vyskytli kolikovité bolesti brucha s hnačkami, na EKG došlo k vývoju ischémie anterolaterálne. Pacientke bola podaná pulzná kortikoidová liečba metylprednizolónom, po ktorej došlo k ústupu ťažkostí a zlepšeniu laboratórnych parametrov. Stav pacientky sme hodnotili ako Churgov-Straussovej syndróm.

 

EKG u pacientů s akutním srdečním selháním predikuje hospitalizační i dlouhodobou mortalitu

 

J. Václavík¹, J. Špinar², D. Vindiš¹, J. Vítovec³, P. Widimský⁴, Č. Číhalík^1,5, A. Linhart⁶, F. Málek⁷, M. Táborský¹, L. Dušek⁸, J. Jarkovský⁸, J. Pařenica²

¹I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc

²Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

³I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

⁴Kardiocentrum FN Královské Vinohrady a III. LF UK Praha

⁵Interní klinika Baťovy krajské nemocnice, a.s., Zlín

⁶II.interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

⁷Kardiologické oddělení Nemocnice na Homolce Praha

⁸Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU Brno

 

Cíl: EKG zatím není příliš využíváno v počáteční rizikové stratifikaci pacientů s akutním srdečním selháním (ASS). Cílem této studie bylo zhodnotit vliv řady různých EKG parametrů na mortalitu u akutního srdečního selhání.

Soubor a metodika: V registru AHEAD (Acute Heart Failure Database) byla do internetové databáze zadána data 4 153 pacientů přijatých pro ASS do 7 nemocnic s katetrizační laboratoří. Kromě řady klinických údajů byla hodnocena tepová frekvence, typ rytmu, délka trvání intervalů QRS, QT a QTc, přítomnost raménkové blokády a změn ST-T úseku.

Výsledky: 12,7 % pacientů zemřelo během hospitalizace, zbývající pacienti byli propuštěni a sledováni po průměrnou dobu 16,2 měsíců. Prodloužený QRS interval a junkční rytmus byly prediktory hospitalizační mortality [QRS > 100 ms odds ratio (OR) 1,329, 95 % CI 1,052–1,680; junkční rytmus OR 3,715, 95 % CI 1,748–7,896] i dlouhodobé mortality (QRS > 120 ms OR 1,428, 95 % CI 1,160-1,757; junkční rytmus OR 2,629, 95 % CI 1,538–4,496). Zvýšenou hospitalizační mortalitu predikovala elevace ST (OR 1,771, 95 % CI 1,383–2,269) a prodloužený QTC interval > 475 ms (OR 1,483, 95 % CI 1,016–2,164). Přítomnost fibrilace síní a raménkové blokády byla asociována se zvýšenou neadjustovanou dlouhodobou mortalitou, ale spíše odrážela pokročilejší onemocnění srdce a její prediktivní význam v multivariátní analýze byl nižší.

Závěr: EKG u pacientů přijatých pro akutní srdeční selhání přináší významné informace jako prediktor hospitalizační i dlouhodobé mortality a mělo by být pečlivě hodnoceno.

 

Kanylace centrální žily na Transplantační jednotce intenzivní péče – porovnání ultrazvukové navigace a techniky naslepo

T. Vavříčková, N. Petejová, A. Martínek

Interní klinika LF OU a FN Ostrava

 

Úvod: Kanylace centrální žíly (KCŽ) je v medicínské praxi běžně prováděný výkon. Jedná se o život zachraňující postup, proto jsou rychlost zavedení a výskyt mechanických komplikací velmi důležitými faktory. Cílem této studie je porovnat techniku KCŽ naslepo/pod ultrazvukem (UZ) a zjistit, zda ultrazvuková kontrola může zkrátit dobu výkonu, zvýšit procento úspěšných zavedení a minimalizovat mechanické komplikace.

Metody: Do této prospektivní studie bylo zařazeno 395 pacientů hospitalizovaných na transplantační JIP. Metodou naslepo (146 pacientů) byla katetrizována v. jugularis interna (VJI), v. subclavia (VS) nebo v. femoralis (VF). Pod UZ kontrolou (249 pacientů) byl katetr zaveden cestou VJI či VF.

Výsledky: Při využití metody pod UZ kontrolou byl katétr úspěšně zaveden v 96,8 % případů, ve srovnání s 85 % ve 2. skupině, kde byl katér zaváděn naslepo (p = 0,0001). KCŽ pod UZ kontrolou trvala méně než 5 ± 1 min, při KCŽ naslepo to bylo okolo 20 ± 4 min. Akutní komplikace se vyskytly pouze ve skupině kanylace naslepo, pneumotorax ve 2 a punkce arterie v 5 případech (p = 0,0011).

Závěr: Zavedení centrálního venózního katétru pod ultrazvukovou kontrolou je život zachraňující výkon, umožňující rychlé zahájení náhrady funkce ledvin a časnou intravenózní terapii.

 

Diferenciálna diagnostika bolestí na hrudníku

V. Vitanov

Kardiologické oddelenie Kliniky kardiológie VÚSCH a. s., Košice, Slovenská republika

 

Napriek možnostiam rozsiahleho prístrojového a laboratórneho vyšetrenia ostáva posúdenie etiológie bolestí na hrudníku naďalej na komplexnom zhodnotení anamnézy, klinického priebehu a výsledkov vyšetrení ošetrujúcim lekárom. Kazuistika popisuje prípad 52-ročného hypertonika privezeného RLP pre hodinovú bolesť na hrudníku v prešokovom stave, s rozdielnymi hodnotami TK na horných končatinách, tachykardiou – EKG s obrazom predsieňového flutteru s frekvenciou komôr asi 180/min (prevod 2 : 1). Bolesť vznikla bezprostredne po dvíhaní ťažkého bremena. Uvedená anamnéza a klinický obraz môžu mať rôznu etiológiu; najpravdepodobnejšie sú: disekcia aorty, AKS, pľúcna embolizácia (PE) a sekundárna AP pri tachykardii. Po konverzii na sínusový rytmus (po podaní amiodaronu 300 mg i.v.) došlo k zlepšeniu klinického stavu. Elektrokardiogram po konverzii bol bez špecifických zmien. V laboratórnom obraze sme evidovali opakovane negatívne hodnoty CK-MB, ľahkú pozitivitu troponínu a vzostup D-diméru. Echokardiografické vyšetrenie bolo až na hraničné rozmery pravých srdcových oddielov negatívne, bez známok pľúcnej hypertenzie. CT vyšetrením boli dokumentované známky obojstrannej subsegmentálnej pľúcnej embolizácie, pričom disekcia aorty bola vylúčená. Diagnózu PE následne potvrdil aj ventilačno-perfúzny pľúcny sken. Zdroj PE ostal pri negatívnom USG náleze žilového systému dolných končatín nejasný. Ambulantne bol potvrdený trombofilný stav. Napriek definitívnej diagnóze pľúcnej embolizácie ostáva otázka úvodného klinického stavu pacienta sporná – bol podmienený PE na subsegmentálnej úrovni, či paroxyzmom flutteru predsiení? Alebo bol flutter následkom embolizácie?

 

Kalcifikující uremická arteriolopatie – kazuistika – zkušenosti našeho pracoviště

M. Vyskočilová

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno

 

Kalcifikující uremická arteriolopatie, neboli kalcifylaxe, je raritní onemocnění vyznačující se systémovou kalcifikací medie arteriol vedoucí k ischemii a podkožním nekrózám. Vyskytuje se nejčastěji u pacientů v chronickém hemodialyzačním programu (incidence se udává 1–4 %) a u pacientů po transplantaci ledviny. Kalcifylaxe je zrádná svou rychlou progresí v nekrózu, obtížným hojením a vysokým rizikem sekundární infekce, která je nejčastější příčinou úmrtí při této komplikaci. Úmrtnost se udává v rozmezí 60–80 % v horizontu několika měsíců od stanovení diagnózy. Základem léčebného úspěchu je včasné stanovení diagnózy a trpělivě a správně vedená léčba. Na příkladu 61leté pacientky zařazené 13 let v chronickém hemodialyzačním programu pro selhání ledvin při chronické glomerulonefritidě demonstrujeme typické klinické projevy a úspěšnou léčbu kožních defektů při kalcifylaxi, jež vyžaduje těsnou spolupráci pacienta a ošetřujícího personálu. Základem léčby u naší pacientky byla korekce kalcium-fosfátového metabolizmu a sekundární hyperparatyreózy zintenzivněním hemodialyzační strategie (kombinace hemodialýzy s hemodiafiltrací) a aplikace thiosulfátu sodného na konci dialýz. Další důležitou součástí byla péče o ránu, citlivý debridement a intenzivní lokální péče. Po 5 měsících došlo k úplnému zhojení kožních defektů. Krátce poté však pacientka zkolabovala před zahájením pravidelné hemodialýzy. Pro dechovou a oběhovou zástavu musela být resuscitována. Příčinou zástavy byla nejspíše maligní arytmie při chronické ischemické chorobě srdeční komplikované akutní ischemií. Pacientka zemřela několik dní poté na Anesteziologicko-resuscitační klinice v důsledku sekundární bronchopneumonie.