Možnosti intervenční radiologie při řešení některých komplikací ortotopické transplantace jater

Interventional radiology options to address certain complications of the orthotopic liver transplant

At the clinic of imaging method St. Anna’s University Hospital solved complications arising after ortotopic liver transplantation. For more than 15 years of cooperation with CKTCH Brno intervention was performed on both the arterial and venous system, but most on the biliary tract. The order was a unit patient’s, which correlates with other comparable work. In the years 1998– 2013 we conducted one intervention on arterial bed, 3× intervention in hepatic venous system and we solved biliary complications in 7 transplant.

Key words:
ortotopic liver transplantation – complications – intervention radiology

Autoři: I. Suškevič ¹; J. Vaníček ¹; P. Studeník ²; V. Mejzlík ³; J. Křístek ¹; L. Husová ³
Působiště autorů: Klinika zobrazovacích metod Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta MU Dr. Jiří Vaníček, Ph. D. 2 II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MU Dr. Miroslav Souček, CSc. 3 Centrum kardiovaskulární a transplan ¹
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(8): 686-688
Kategorie: 30 let transplantací jater Brně

Souhrn

Na klinice zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny Brno řešíme komplikace vzniklé po ortotopické transplantaci jater. Za více než 15 let spolupráce s CKTCH Brno jsme provedli intervence na arteriálním, žilním řečišti, nejvíce však na biliárním traktu. Řádově se jednalo o jednotky pacientů, což koreluje s údaji ze srovnatelných pracovišť. V letech 1998– 2013 jsme provedli 1 intervenci na tepenném řečišti, 3 intervence na žilním systému jater a u 7 transplantovaných pacientů jsme řešili biliární komplikace.

Klíčová slova:
ortotopická transplantace jater – komplikace – intervenční radiologie

Úvod

Metoda ortotopické transplantace jater přinesla kromě benefitu pro nemocné také potřebu včas diagnostikovat a hlavně léčit vzniklé komplikace. Ty můžeme rozdělit na komplikace chirurgické a nechirurgické. Nechirurgické komplikace souvisejí především s imunitním systémem či zvládnutím případné infekce. Chirurgické komplikace dělíme na cévní – arteriální, portální či venózní – nebo biliární. Řešení těchto komplikací v raných dobách znamenalo další operace, často s nejistým výsledkem. S rozvojem dalších medicínských oborů (endoskopie, radiologie, intervenční radiologie) se zlepšovala jak diagnostika, tak možnosti řešit některé komplikace miniivazivně, což dnes umožňuje odložit nebo zcela vyloučit reoperaci.

Materiál a metoda

Cévní komplikace po ortotopické transplantaci jater (OTJ) jsou dle literatury vzácné (kolem 1– 2 %), zcela ve srovnání s tím korelují počty komplikací i na CKTCH Brno. Na arteriálním řečišti se jedná nejčastěji o stenózy či uzávěr v anastomóze, zcela vzácně se může objevit pseudoaneuryzma a. hepatica. Tyto komplikace řešíme pomocí PTA s event. zavedením stentů či stentgraftů (v případě výdutí). V tepenném systému jsou po PTA negativem komplikace v podobě disekcí či časných trombóz. Do trunku může být také obtížný přístup. Následná hypoperfuze arteriální krví ovlivňuje jednak přijetí graftu, jednak jeho dlouhodobou funkci.

Dalším typem cévní komplikace jsou komplikace na žilním a portálním systému, a to okluze trombem nebo zúžení v místě anastomózy. Porucha žilní drenáže vytváří v podstatě Buddův‑ Chiariho syndrom se všemi průvodními příznaky. Stejně jako jiné cévní komplikace se stenózy na žilním systému dají řešit pomocí PTA balónků a stentů. Do jaterních žil je pohodlnější transjugulární přístup, někdy se jaterní žíly hůře sondují při současném zúžení dolní duté žíly (DDŽ). Komplikací výkonu je riziko časné trombózy. Volba, zda primárně komplikace řešit chirurgicky či endovaskulárně, hodně závisí i na zvyklostech daného pracoviště. Portální trombózu jsme na našem pracovišti dosud neřešili.

Nejčastějším typem komplikace po OTJ jsou biliární komplikace, v literatuře se udává rozmezí 6– 32 %. Z větší části se jedná o stenózu v anastomóze, leak se objevuje výjimečně. Z dalších komplikací jsou to žlučové bláto či litiáza, většinou při chronické obstrukci. Metodou volby při řešení biliárních komplikací je ERCP, při jeho selhání je zpravidla indikována perkutánní transhepatická drenáž (PTD). PTD je možné zvolit jako primární metodu v případech, kdy je našita anastomóza vysoko v hilu nebo kdy je diagnostikována stenóza v oblasti junkce. Po zajištění přístupu do žlučovodu můžeme použít balónkovou dilataci, implantace kovového stentu je jen krajní možností kvůli vysoké pravděpodobnosti vzniku intimální hyperplazie a uzávěru stentu. V současné době se objevuje na trhu stent z biodegradabilního materiálu, který by mohl v určitých případech nahradit opakované dilatace. Tyto stenty se po určité době rozpadnou, před rozpadem umožňují dlouhodobou dilataci, ale neměly by podmínit vznik intimální hyperplazie s in‑stent restenózou, měly by odstranit nutnost vícenásnobné dilatace v opakovaných sezeních.

Výsledky a diskuze

Na Klinice zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny Brno jsme řešili stenózu tepenné anastomózy u 1 transplantovaného pacienta balónkovou plastikou, zde s dobrým efektem.

Ve 3 případech jsme řešili stenózu jaterních žil, opět pomocí PTA, z toho ve 2 případech jsme implantovali kovový stent. V 1 případě došlo k uvolnění stentu a jeho embolizaci do plic, bez klinických příznaků.

S biliárními komplikacemi jsme v našem souboru léčili 7 nemocných se stenózou v anastomóze. U 1 nemocného se základní diagnózou primární sklerozující cholangitidy byla navíc tandemová stenóza mimo anastomózu. U 2. nemocného byla kromě stenózy v anastomóze rovněž stenóza intrahepatického žlučovodu. U všech nemocných byla indikace k perkutánní drenáži po neúspěšné ERCP při narůstající bilirubinemii. V jednom případě jsme provedli PTD z obou stran, ve 2 případech byla přítomna litiáza, kterou jsme odstranili. U posledního nemocného byl diagnostikován primárně jaterní absces s dceřinými abscísky, po zadrénování abscesu pod CT kontrolou a nástřiku drénem se ukázal obraz cholangiogenních abscesů ve žlučovodech při stenóze pravého intrahepatického žlučovodu. I zde jsme nakonec provedli PTD cestou původního drénu se zavedením distálního konce PTD drénu do střeva.

Dva nemocní po dilataci anastomózy a extrakci PTD drénu jsou bez další intervence. Nemocný s cholangiogenními abscesy a následném PTD je na dlouhodobé drenáži a antibiotické terapii. U 3 pacientů po PTD ke snížení bilirubinemie byla provedena reoperace na žlučových cestách – úprava anastomózy. Jeden pacient byl retransplantován pro špatnou funkci štěpu.

Závěr

Intervenční radiologie nabízí elegantní řešení některých typů komplikací po OTJ miniinvazivní cestou (ať už dočasné nebo trvalé), s relativně malými riziky pro pacienta a transplantovaný orgán. Vždy je však nutná mezioborová spolupráce zainteresovaných pracovišť.

Kazuistika 1

Pacient po OTJ, zhoršená funkce graftu, dopplerometricky zjištěna stenóza a. hepatica v anastomóze, potvrzená CTA. Po PTA suboptimální efekt, asi za 3 měsíce reoperace (obr. 1a, 1b).

**Obr. 1b. Kazuistika 1 – pacient  po PTA.**

Kazuistika 2

Pacient po OTJ, zhoršení funkce štěpu, dopplerometricky zhoršený žilní odtok – Buddův‑ Chiariho syndrom. Na CTA v žilní fázi stenóza jaterní žíly, známky jaterní kongesce. Provedeno PTA jaterních žil s implantací stentu. Po výkonu návrat k normálu (obr. 2a– 2d).

**Obr. 2b. Kazuistika 2 – jaterní flebografie před implantací stentu.**

**Obr. 2c. Kazuistika 2 – po implantaci stentu.**

**Obr. 2d. Kazuistika 2 – CT po roce od implantace stentu.**

Kazuistika 3

Pacient po OTJ, uzávěr a. hepatica, stenóza choledocho‑ choledochoanastómozy, st. p. PTD, dilataci stenózy nelze provést, reoperace a provedení biliodigestivní spojky. Později vzestup zánětlivých markerů, na CT jaterní abscesy (obr. 3a– 3c).