Zemřelí dárci orgánů, právní normy dia­gnostiky smrti mozku. Přehled dárců a transplantací jater v České republice

Souhrn

Hlavním limitem transplantační medicíny na celém světě i v České republice je nedostatek orgánů. Počet zemřelých dárců, a tím i dostupnost orgánových transplantací v naší zemi stagnuje. Jsou popsány současné zákonné normy dia­gnostiky smrti mozku i základní právní a medicínská kritéria kontraindikace zemřelého k odběru orgánů, přehled počtu transplantací jater, věková struktura a dia­gnózy vedoucí ke smrti mozku u zemřelých dárců jater v ČR.

Klíčová slova:
transplantace jater –  zemřelý dárce jater –  smrt mozku –  čekací listina

Úvod

Transplantační medicína v posledních 20 letech prodělala bouřlivý vývoj. Transplantace ledvin, srdce, jater a plic se staly rutinní součástí klinické léčby nemocných s nezvratným selháním těchto orgánů. Do 80. let minulého století bylo hlavní úskalím transplantologie zvládnutí imunologické reakce orga­nizmu (rejekce), kterou se bránil cizorodému orgánu. V následujících 20 letech došlo k velkému rozvoji imunosupresivních léků, významně se zlepšily výsledky transplantací a stále více pacientů bylo a je k těmto výkonům indikováno. Na transplantace orgánů čeká několikanásobně větší počet nemocných než je počet provedených výkonů. V současné době je tudíž hlavním limitem trans­plantační medicíny u nás, ale i ve světě nedostatek orgánů k transplantacím.

Hledají se stále nové a nové možnosti řešení nedostatku orgánů, užívají se orgány od žijících dárců, od tzv. marginálních zemřelých dárců (dárci vyššího věku, s anamnézou hypertenze, diabetu, přechodným funkčním poškozením orgánu, s bakteriální infekcí). Např. věková hranice pro zemřelého dárce neexistuje, pozitivní hemokultura není kontraindikací k odběru orgánů, není stanovena horní hranice doby pobytu na jednotkách intenzivní péče a doby umělé plicní ventilace. Další kategorií tzv. marginálních dárců je i skupina dárců po smrti srdce DCD (donor after cardiac death) –  dříve užívaný termín NHBD (non heart beating donor).

Zemřelí dárci orgánů a právní normy v České republice

Odběr orgánů lze uskutečnit, byla‑li prokázána smrt jedince, a to buď prokázáním smrti mozku, nebo smrti nevratnou zástavou krevního oběhu.

„Smrt mozku“ byla jako samostatná dia­gnóza poprvé podrobně popsána v 50. letech minulého století. I když od této doby uplynulo více než 50 let, není tato dia­gnóza ve všech zemích chápána zcela identicky. V České republice tuto oblast medicíny od roku 2002 upravuje zákon č. 285/ 2002 Sb. („transplantační zákon“) a s ním související prováděcí vyhlášky [1– 3].

Základní zásady stanovení smrti mozku podle „transplantačního zákona“:

• zákon předepisuje povinné klinické vyšetření nemocného s podezřením na smrt mozku v případě, že by se mohl stát potenciálním dárcem orgánů pro transplantace;
• vyšetření takového nemocného musí být provedeno 2 lékaři nezávisle na sobě;
• klinická dia­gnóza musí být povinně potvrzena ně­kte­rou z „instrumentálních“ dia­gnostických metod, konkrétně angiografií mozkových tepen, CT angiografií mozku, perfuzní scintigrafií mozku, ultrasonografií s dopplerem, sluchovými kmenovými evokovanými potenciály; pouze v případě, že se jedná o jedince s jasně objektivně prokázanou infratentoriální lézí, provádí se pouze klinické vyšetření;
• o provedených vyšetřeních musí být povinně učiněn záznam do předepsaného formuláře „Protokolu o zjištění smrti“, který je uveden ve vyhlášce.

Kontraindikace potenciálního dárce k odběru orgánů

Kontraindikace z hlediska právního

Odběr od zemřelého dárce je vyloučen, pokud:

• a) sám zemřelý (nebo jeho zákonný zástupce) v průběhu svého života vyslovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů, tzn.
  • zemřelý je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, nebo
  • zemřelý ještě za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem v případě své smrti, nebo
  • zákonný zástupce nezletilé osoby (dítě do 18 let) nebo zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem; toto prohlášení lze učinit pro případ smrti nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti ještě za jejího života nebo i po úmrtí této osoby;

• b) na základě posouzení zdravotní způsobilosti nelze vyloučit, že zemřelý trpěl nemocí či stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo život příjemce. Za posouzení zdravotní způsobilosti zemřelého dárce zodpovídá zdravotnické zařízení provádějící odběr orgánů;
• c) nebo zemřelého nelze identifikovat.

Pokud nebylo prokázáno, že zemřelý vyslovil za svého života prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, že s odběrem souhlasí.

U dětí do 18 let a u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům je nutno vždy informovat zákonného zástupce a ten má možnost vyslovit nesouhlas i po smrti zmíněných osob.

Medicínské kontraindikace

Vzhledem k přetrvávajícímu nedostatku orgánů k transplantacím jsou kritéria kladená na zemřelého dárce orgánů trvale předmětem diskuzí. Poměrně jednoznačně lze definovat absolutní kontraindikace odběru orgánů pro transplantační účely. Ostatní kontraindikace jsou považovány za relativní, protože je vždy nutné přihlížet k riziku, které vyplývá pro potenciálního příjemce orgánu a ke klinickému stavu příjemce orgánu [6– 8].

Za absolutní kontraindikace jsou v současné době považovány:

1. Přenosné infekční onemocnění potenciálního dárce, které by mohlo ohrozit život příjemce orgánu. Mezi tyto stavy lze zařadit:
   • syndrom získané imunodeficience (AIDS),
   • aktivní onemocnění tuberkulózou,
   • aktivní onemocnění hepatitidou B nebo hepatitidou C (v ně­kte­rých případech lze uvažovat o transplantaci orgánu pozitivnímu příjemci),
   • léčbou neovlivnitelný septický stav
2. Maligní onemocnění potenciálního dárce, které by mohlo být přeneseno transplantovaným orgánem do těla příjemce. Výjimky tvoří primární izolované tumory mozku, izolovaný karcinom kůže a karcinom děložního hrdla in situ u žen.
3. Podezření, že po transplantaci orgán nebude v těle příjemce schopen dostatečné funkce. Jedná se kontraindikace spíše relativní, které se vztahují k jednotlivým orgánům (stav po infarktu myokardu je kontraindikací pro odběr srdce, nicméně nevylučuje odběr jater, ledvin, plic). Definitivní rozhodnutí je v kompetenci transplantačního centra, které bude orgán odebírat a které má více údajů o zdravotním stavu konkrétního příjemce, kterému by se měl orgán transplantovat.

Situace v České republice

V České republice došlo na začátku 90. let minulého století k významnému zvýšení počtu transplantací ledvin a k dalšímu rozvoji ostatních programů transplantací srdce, jater a plic. Tento nárůst byl podmíněn zvýšením počtu zemřelých dárců orgánů, který se téměř ztrojnásobil. Zásadní příčinou tohoto úspěchu bylo zlepšení spolupráce s „dárcovskými“ nemocnicemi, zavedení profese transplantačního koordinátora, dále rozšíření indikačních kritérií zemřelých dárců a užití dárců tzv. marginálních (graf 1). Bohužel počet zemřelých dárců, a tím i dostupnost transplantací orgánů v posledních letech stagnuje a na rozdíl od jiných evropských zemí se nerozvíjí. Porovnání počtu zemřelých dárců orgánů v České republice a zemí Evropy v roce 2012 je uvedeno v grafu 2 [4].

Transplantace jater a struktura zemřelých dárců jater v České republice

Játra jsou v současné době v ČR transplantována pacientům ve 2 cen­trech –  v CKTCH Brno a v IKEM Praha. Počet výkonů v obou centrech v jednotlivých letech od roku 2000 do  2012 dokumentuje graf 3. Od začátku transplantačního programu v roce 1983 do konce roku 2012 bylo v České republice provedeno celkem 1 408 transplantací jater. Játra byla získána od zemřelých dárců s potvrzenou dia­gnózou smrti mozku, pouze ve 3 případech byl dárcem jater žijící dárce. Věková struktura zemřelých dárců jater a spektrum dia­gnóz, které vedly ke smrti mozku v jednotlivých letech, jsou uvedeny v grafech 4 a 5 [5].

V čekací listině na transplantaci jater bylo zařazeno a na záchranu života čekalo k 1. 1. 2013 celkem 76 pacientů. A jak vyplývá z databáze pacientů po orgánových transplantacích ke stejnému dni, v České republice žije a je ambulantně sledováno téměř 1 000 pacientů po transplantaci jater.

Závěr

Jednou ze zásadních podmínek transplantací jater je dobře fungující dárcovský program. Spolupráce s lékaři anesteziology, intenzivisty, neurology, neurochirurgy nemocnic, které zemřelé dárce k odběru orgánů indikují, je pro tuto oblast medicíny klíčová. Stejně tak velmi významnou roli hrají lékaři internisté, hepatologové, infekcionisté a další odborníci, kteří indikují své pacienty ve spolupráci s lékaři transplantačních center k tomuto výkonu. Právě tito lékaři svým lidským i odborným přístupem –  správnou a včasnou indikací –  mohou velmi ovlivnit výsledky transplantací a další osud nemocných.

MU Dr. Eva Pokorná, CSc.

www.ikem.cz

e‑mail: evpo@ikem.cz

Doručeno do redakce: 7. 6. 2013