Metabolický syndrom po transplantaci ledviny – editorial

Česká verzia

Autoři: Vladimír Teplan ^1,2
Působiště autorů: Klinika nefrologie IKEM Praha, přednosta prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. ¹; Subkatedra nefrologie IPVZ Praha, přednosta prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. ²
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2014; 60(3): 187-188
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Nedbálková M et al. Metabolický syndrom po transplantaci ledviny. Vnitř Lék 2014; 60(3): 196–204.

Metabolický syndrom (MS) je tvořen souborem metabolických poruch vedoucích k vzestupu rizika kardiovaskulárních onemocnění. Z tohoto hlediska představují zvláštní rizikovou skupinu nemocní po transplantaci ledviny (Tx). Primární renální onemocnění je často spojeno s proteinurií, následná dlouhodobá dialyzační léčba s chronickými inflamačními procesy. Úspěšná transplantace obnoví renální funkce a představuje tak nepochybně významný pozitivní faktor. Na straně druhé, podávání imunosupresivních léků (především prednisonu) a obecně vyšší přísun energie v potravě vede k častému výskytu obezity (25–35 % v 1. roce po transplantaci) a v řadě případů i k rozvoji MS.

Projevy metabolického syndromu po transplantaci ledviny jsou shrnuty ve schématu.

**Schéma. Metabolický syndrom v nefrologii a po transplantaci ledviny (Tx)**

Kardiovaskulární komplikace jsou nejčastější příčinou úmrtí u nemocných po úspěšné transplantaci ledviny.

Předpokládá se, že významným rizikovým faktorem je i metabolický syndrom spojený s obezitou. Je charakterizována abdominálním (viscerálním) typem obezity, a to u mužů i u žen. Typicky je spojena s dalšími metabolickými poruchami, jako je inzulinová rezistence, hyperglykemie až diabetes mellitus, dyslipidemie, hyperhomocysteinemie a hyperleptinemie. U transplantovaných nemocných je ve více než 80 % sdružena též se závažnou hypertenzí, na jejímž mechanizmu se obezita může účastnit jak významnou změnou aktivace sympatického nervového systému (zvýšená hladina leptinu a interakce neuropeptidů – především neuropeptidu Y v hypotalamu), tak aktivací systému RAS. Je zvýšena zpětná reabsorpce Na⁺ (především v Henleově kličce) a periferní vaskulární rezistence.

Iniciální glomerulární hyperfiltrace může být spojena i s aktivací celulární proliferace (lokální růstové faktory a cytokiny), zmnožením intracelulární a extracelulární matrix až s rozvojem glomerulosklerózy a zánikem nefronu. V tukové tkáni dochází při závažných formách obezity nejen k hypertrofii, ale též hyperplazii adipocytů, což je spojeno s lokálním účinkem adipogenních faktorů zahrnujících inzulin, glukokortikoidy, T3, cAMP, zatímco cytokiny (IL1b, TNFα a TNFβ) jsou potenciálními inhibitory diferenciace.

Na rozvoji obezity se z patogenetického hlediska podílejí jak faktory genetické, tak i faktory vnější. Ačkoliv genetické faktory obezity nejsou dosud jednoznačně objasněny, v poslední době je věnována pozornost leptinu, jeho receptoru a také grelinu, který byl objeven jako přirozený ligand receptoru syntetických sekretagog růstového hormonu. Vysoká exprese jeho mRNA v GIT a CNS dala vzniknout teorii, že by grelin mohl být spojovacím článkem mezi GIT a centry regulace příjmu potravy. Grelin tvoří antagonický pár s leptinem, blokuje totiž leptinem navozené omezení příjmu potravy. Tuková tkáň je i sekrečním orgánem, neboť adipocyty produkují leptin, adiponektin, rezistin, TNFα, FFA, PAI1, IL6, angiotenzinogen a lipoproteinovou lipázu. V této situaci je významná i hyperhomocysteinemie definovaná jako další nezávislý rizikový faktor endoteliální dysfunkce. Základ hyperhomocysteinemie v renální insuficienci spočívá zřejmě více v poruše metabolizmu, včetně snížené renální metabolické clearance. Byl také prokázán úzký vztah mezi plazmatickou hladinou hs-CRP a kardiovaskulárním rizikem. Pozornost řady autorů se soustředila na analýzu adipocytokinu adiponektinu (ADN). ADN má molekulovou hmotnost 30 kD a jeho nízká plazmatická hladina je dávána do souvislosti se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, ačkoliv u nemocných se sníženou renální funkcí a po transplantaci ledviny jsou hodnoty v důsledku částečného metabolického bloku vyšší než by odpovídalo běžné populaci, jeho nízké hodnoty odpovídají zvýšenému riziku. Protihráčem ADN je zřejmě i rezistin (12,5 kD), jehož hladiny jsou v korelaci s hladinami markerů aterosklerotického zánětu zvýšeny.

V poslední době je velká pozornost věnována také stanovení asymetrického dimetylargininu (ADMA) jakožto významnému markeru rozvoje aterosklerózy.

Asymetrický dimetylarginin

Mezi významné metabolity, jejichž hladina se podílí na ovlivnění endoteliální dysfunkce, patří i asymetrický dimetylarginin (ADMA), endogenní inhibitor NO syntázy. Zvýšená hladina ADMA je prokazatelným markerem endoteliální dysfunkce u nefrologických nemocných. Dosud však není známo, zda zvýšená hladina ADMA závisí pouze na renální funkci, či představuje zpětnovazebnou odpověď na další přítomné metabolické poruchy. Asymetrický dimetylarginin (ADMA) je syntetizován metylací argininu z proteinového zbytku enzymem protein-arginin-transferázou (PRMT) a vzniká tedy při proteolýze. ADMA je kompetitivní inhibitor NO syntázy a může významně snížit účinek NO. ADMA se vylučuje renální exkrecí nebo je metabolizován prostřednictvím dimetylarginin-dimetylaminohydrolázy (DDAH) na citrulin a dimetylamin. Vedle ADMA se PRMT účastní na syntéze dvou dalších metylargininů, tj. monometylargininu (L-NMMA) a syntetického dimetylargininu (SDMA). L-NMMA inhibuje také NO syntázu, ale jeho koncentrace v cirkulaci je mnohem nižší než u ADMA. SDMA je z tohoto aspektu inaktivní. Plazmatická koncentrace ADMA je významně zvýšena u nemocných v chronické renální insuficienci a selhání, ale také po transplantaci ledviny v závislosti na funkci ledviny.

Střední zvýšení ADMA bylo opakovaně popsáno u řady dalších chorob a metabolických odchylek jako jsou hyperlipidemie, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, hyperhomocysteinemie či srdeční selhání. Zvýšená koncentrace ADMA pozitivně koreluje s markery aterosklerózy, jako je např. tloušťka intimy-medie karotické arterie a má i prediktivní hodnotu pro akutní kardiovaskulární komplikace v prospektivních studiích.

Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

vladimir.teplan@ikem.cz

Klinika nefrologie IKEM, Praha

www.ikem.cz

Doručeno do redakce dne 4. 12. 2013

Zdroje

1. Axelsson J, Heimbűrger O, Lindholm B et al. Adipose tissue and its relation to inflammation: the role of adipokines. J Renal Nutr 2005; 15(1): 131–136.

2. Boger RH. Association of asymmetric dimethylarginine and endothelial dysfunction. Clin Chem Lab med 2003; 41(11): 1467–1472.

3. Kielstein JT, Frölich JC, Haller H et al. ADMA: an atherosclerotic disease mediating agent in patients with renal disease? Nephrol Dial Transplant 2001; 16(9): 1742–1745.

4. Pelikánová T. Metabolický syndrome. Vnitř Lék 2003; 49(12): 900–906.

5. Teplan V, Schück O, Racek J et al. Asymmetric dimethylarginine and adiponectin after renal transplantation:role of obesity. J Ren Nutr 2008; 18(1): 154–157.

6. Teplan V, Schück O, Stollova M et al. Obesity and Hyperhomocysteinemia after kidney transplantation. Nephrol Dial Transpl 2003; 18(Suppl 5): v71-v73.

7. Wiecek A, Kokot F, Chudek J et al. The adipose tissue – a novel endocrine organ of interest to the nephrologist. Nephrol Dial Transpl 2002; 17(Suppl 2): 191–195.

8. Zoccali C, Mallamaci F, Tripetpi G Adipose tissue as a source of inflammatory cytokines in health and disease: Focus and-stage renal disease. Kidney Int 2003; 63(Suppl 84): S65-S68.

9. LaGuardia H, Zhang R Obesity and metabolic syndrome in kidney transplantation. Curr Hypertens Rep 2013; 15(3): 215–223.

10. Hricik DE Metabolic syndrome in kidney transplantation: management of risk factors. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(7): 1781–1785.

11. Salerno MP, Piselli P, Rossi E et al. Metabolic syndrome and cardiovascular disease in kidney transplantation. Transp Proc 2011; 43(4): 1067–1068.

12. Ordemir FN, Karaken S, Akgul A et al. Metabolic syndrome is related to long-term graft function in renal transplant recipients. Transpl Proc 2009; 41(7): 2808–2810.