Tachykardií indukovaná kardiomyopatie

Souhrn

Kardiomyopatie představuje heterogenní skupinu onemocnění srdečního svalu, provázenou poruchou srdeční funkce. Tachykardií indukovaná kardiomyopatie (TIC) je způsobena déle trvající tachykardií vedoucí k dilataci a systolické dysfunkci s klinickými projevy srdečního selhání, které jsou reverzibilní po normalizaci tepové frekvence. Diagnóza je obvykle stanovena retrospektivně po normalizaci tepové frekvence a následné úpravě funkce levé komory (LKS). Více než 100 let po prvním dokumentovaném případu (roku 1913 popsána u mladého nemocného s fibrilací síní a projevy srdečního selhání [25]) jsou nadále znalosti patofyziologických mechanizmů omezené. Mezi nejčastější arytmie odpovědné za TIC patří fibrilace síní [1,2], flutter síní [3], incesantní supraventrikulární tachykardie [4], komorová tachykardie (KT) [5] a frekventní komorové extrasystoly (KES) [6]. Vzhledem k potenciální reverzibilitě je proto rozpoznání TIC a včasný terapeutický zásah stěžejní. Mezi stávající možnosti léčby patří farmakoterapie a chirurgická či katetrová ablace.

Klíčová slova:
reverzibilní dysfunkce – srdeční selhání – tachykardii indukovaná kardiomyopatie

Patofyziologické mechanizmy

Většina znalostí o patofyziologii vychází ze zvířecích modelů. První experimentální model založený na síňové stimulaci byl poprvé demonstrován Whiplem et al v roce 1962 [7]. Také většina dalších informací vychází z experimentálních stimulačních studií.

Změny na úrovni buněčného metabolizmu

Na buněčné úrovni dochází k poklesu kreatinu, fosfokreatinu, ATP, glykogenu, vzestupu aktivity enzymů Krebsova cyklu a snížení aktivity Na/K-ATPázy, vedoucí k poklesu buněčného metabolizmu a prohloubení oxidativního stresu s hrozící apoptózou buňky [8,9]. Mezi další možné patologické mechanizmy patří změny v aktivitě transportu vápníku v sarkoplazmatickém retikulu vedoucí ke snížené dostupnosti Ca pro myocyty s redukcí kontraktility [8,11].

Strukturální změny

Nejčastějším projevem tachykardií indukované kardiomyopatie (TIC) je dilatace levé komory srdeční (LKS) [12]. Pro dilataci je typické ztenčení stěny s minimálním nárůstem svalové hmoty. Na buněčné úrovni dochází k prodloužení myocytů a narušení struktury vláken myofibril a rozrušení vazby s bazální membránou [13]. V souvislosti s dilatací levé komory srdeční dochází k dilataci mitrálního prstence a vzniku sekundární mitrální regurgitace. Strukturální změny v srdeční stěně podporují vznik subendokardiální ischemie na podkladě pozměněné distribuce cévního zásobení vedoucího k poklesu koronární rezervy [14]. Pokles cévního zásobení a dodávky kyslíku dále akceleruje poškození srdeční stěny s progresí dysfunkce LKS.

Hemodynamické změny

Chronická stimulace komor vedla na zvířecích modelech k zvýšeným plnícím tlakům LKS, zhoršené kontraktilní funkci komory [15], sníženému srdečnímu výdeji, vzestupu systémové cévní rezistence a zvýšenému napětí stěny LKS. Mezi další mechanizmy patří změny elastických vlastností LKS. U zdravého srdce torze LKS snižuje svalové napětí stěny a recoil (frakční zkrácení pod nestresovým objemem) v časné diastole usnadňuje plnění levé komory. U stimulované komory dochází k poklesu torze spolu s poklesem recoilu [16]. V souvislosti se změnami v bazální membráně a extracelulární matrix vedoucí k odlišné geometrické orientaci [17]. Důsledkem změny geometrie dochází u stimulované komory k up-regulaci neurohumorální osy se vzestupem koncentrací sérového síňového natriuretického peptidu (ANP), reninu, aldosteronu, angiotenzinu II, epinefrinu a norepinefrinu [18].

Časový průběh a fáze zotavení

Hemodynamické důsledky jsou patrné již po 24 hod po zahájení stimulace. Některé změny, jako zvýšené plnící tlaky, zvýšené tlaky v plicnici a pokles systémového tlaku přetrvávají minimálně týden po ukončení, zatímco alterace srdečního výdeje a ejekční frakce LKS může přetrvávat i 3–5 týdnů [12,15,18]. Významné zlepšení ejekční frakce (EF) LKS je pozorováno po 24–48 hod [19]. Během 4 týdnů dochází k normalizaci hemodynamických parametrů, end-systolické a end-diastolické objemy přetrvávají zvýšené 12 týdnů po ukončení stimulace [19,20].

Fibrilace síní

Nejlépe zdokumentovanou arytmii jako příčiny TIC je chronická fibrilace síní. Fibrilace síní zvyšuje riziko srdečního selhání [21]. U určité části případů pacientů se srdečním selháním dochází k normalizaci EF po restituci sinusového rytmu. Studie sledující zlepšení funkce srdeční po elektrické kardioverzi prokázala zlepšení systolické funkce síní již po týdnu, zatím co snížená funkce levé komory srdeční spolu se zvýšenou spotřebou kyslíku přetrvávala ještě měsíc po kardioverzi. Tyto výsledky odpovídají spíše přítomnosti myopatie LKS jako příčiny případného srdečního selhání, než ztráty síňově kontraktility a AV synchronizace. Tento koncept byl prokázán u studií s pacienty s chronickou fibrilací síní a srdečním selháním, léčených neselektivní ablací AV uzlu s dependentní kardiostimulací. U nich po normalizaci frekvence komor došlo ke zlepšení funkce LKS i přes přetrvávající fibrilaci síní [16,17].

Síňová tachykardie

Zdrojem je zvýšená automaticita ektopického síňového ložiska. Dysfunkce LKS byla zaznamenána u asi 10 % pacientů se síňovou tachykardií [20]. Suverénní metodou v léčbě je v současnosti radiofrekvenční ablace, která přináší zlepšení funkce LKS u 97 % pacientů [22].

Komorová tachykardie

TIC na podkladě monomorfní komorové tachykardie (KT) je vzácnější než u supraventrikulární tachykardie. Jedná se ve většině případů o idiopatickou formu KT, vycházející nejčastěji z výtokového traktu pravé či levé komory a koronární kapsičky. Vzácně může přejít do perzistující formy, vedoucí k ireverzibilní dysfunkci LKS [5]. Studie sledující 249 pacientů bez strukturálního onemocnění s frekventní monomorfní tachykardii odhalila pouze 7 % pacientů s TIC. Ve všech případech vedla ablace k normalizaci funkce LKS.

Komorová extrasystolie

Komorová extrasystolie (KES) je rovněž spojována s rozvojem TIC. Bylo prokázáno, že četnost KES koreluje s rozsahem dysfunkce levé komory. Je uváděno, že vznik TIC je vysoce pravděpodobný u pacientů s frekvencí KES v záznamu přesahující 20–24 %. U pacientů s četností KES pod 16 % bylo riziko vzniku TIC zanedbatelné. Z pohledu absolutního počtu 20 000 KES a více koreluje s poklesem EF. Při rozdělení dle četnosti KES do 3 skupin na < 1 000 KES denně, 1 000–10 000 KES denně a > 10 000 KES denně byla pozorována prevalence dysfunkce LKS ve 4 %, 12 % a 34 % [23].

To naznačuje přítomnost dalších faktorů hrajících roli v rozvoji dysfunkce levé komory. Předpokládá se, že elektrická aktivace původem z komor způsobuje neefektivní kontrakci komor v důsledku asynchronní aktivace vedoucí následně k její remodelaci. U většiny pacientů s TIC na podkladě KES došlo po katetrové ablaci ke zlepšení funkce LKS. U 80 % pacientů došlo během 3 měsíců k úplné normalizaci či výraznému zlepšení [24]. Ke zlepšení funkce LKS není třeba naprostá absence KES. U většiny pacientů s redukcí četnosti KES o více než 80 % došlo k normalizaci EF během následujících 4 měsíců.

Také šíře QRS komplexu extrasystoly byla v nedávné studii označena za nezávislý prediktor zhoršené funkce LKS. Délka trvání QRS komplexu přesahující 150 ms představovala cut-off pacientů bez a s vývojem TIC. U pacientů s QRS přesahující ≥170 ms byla normalizace funkce LKS dokonce nepravděpodobná [24].

Závěr

Stávající znalosti mechanizmů dysfunkce LKS u TIC jsou stále omezené. Studie se zvířecími modely pomohla lépe posoudit hemodynamické a buněčné mechanizmy. Stanovení diagnózy TIC je ale vzhledem k reverzibilitě dysfunkce stěžejní. Také u pacientů s neznámou etiologií kardiomyopatie je vždy nutná úvaha o možnosti TIC s následnou adekvátní terapii od prosté kontroly rytmu po kauzální katetrovou ablaci.

Krátká kazuistika z našeho pracoviště

58letá pacientka přijata s anamnézou 14denní progredující dušnosti. Vstupně otoky dolních končetin, dušnost NYHA III. Vstupní EKG odhalilo SVT s frekvencí komor 150–160/min (obr. 1).

Laboratorní výsledky včetně vyšetření hormonů štítné žlázy byly bez patologie. Dle echokardiografického vyšetření v průběhu arytmie prokázána systolická dysfunkce LKS s globální hypokontraktilitou a EF maximálně 45 %. Při terapii (betablokátor, furosemid) došlo mírné regresi obtíží, doplněna CT koronarografie s nulovým kalciovým skóre, pro arytmii nebylo možné spolehlivě hodnotit koronární tepny, nicméně stenóza byla velmi málo pravděpodobná. Provedeno elektrofyziologické vyšetření s mapováním metodou CARTO (obr. 2).

Vzhledem k místu nejčasnější aktivace šlo vs o fokální síňovou tachykardii. Za kontroly intrakardiální echokardiografie provedena transeptální punkce s izolací P horní a následně L dolní plicní žíly s následnou terminací síňových tachykardii. Kontrolní echokardiografické vyšetření s odstupem 3, 6, 10 a 14 dnů prokázalo postupnou normalizaci systolické funkce LKS. Sinusový rytmus přetrvává i v dalším sledování.

MUDr. Jan Povolný

povol@centrum.cz

Kardiocentrum, III. interní kardiologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce 18. 7. 2014

Přijato po recenzi 18. 9. 2014