Syndrom porušeného vnímání hypoglykemie u diabetes mellitus

Souhrn

Syndrom porušeného vnímání hypoglykemie je definován jako nástup neuroglykopenických projevů hypoglykemie bez předchozích obvyklých varovných příznaků. Syndrom porušeného vnímání hypoglykemie je poruchou, která postihuje přibližně 1/3 pacientů s diabetes mellitus 1. typu a 8–10 % pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených inzulinem. Nejzávažnějším důsledkem poruchy vnímání hypoglykemie jsou těžké hypoglykemie, které jsou u takto postižených pacientů s 1. typem diabetu 6krát častější a u pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených inzulinem 17krát častější a které významně zvyšují morbiditu i mortalitu. Léčba je komplexní, založená na strukturované edukaci s případnými úpravami terapie.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – hypoglykemie–syndrom porušeného vnímání hypoglykemie

Úvod

Hypoglykemie u pacientů s diabetes mellitus je jedním z faktorů ovlivňujících metabolickou kontrolu onemocnění, přináší pacientovi nepříjemné pocity, staví ho do vyššího rizika zranění a může způsobit i smrt [1–3]. Hypo­glykemie je definována jako stav, který je spojený s abnormálně nízkou hladinou glykemie stavící organizmus do potenciálního ohrožení. Za hladinu glyk­emie, která by měla pacienta upozornit na počínající hypoglyk­emii nebo její vyšší riziko a vést k preventivním krokům, byla určena hodnota ≤ 3,9 mmol/l. Hypoglyk­emie je spojená s léčbou inzulinem, deriváty sulfonylurey a glinidy. Ostatní antidiabetické léky, jsou-li podávány samostatně či v kombinaci mezi sebou, dle současných znalostí hypo­glykemii pravděpodobně nezpůsobují. Jsou-li však podány v kombinaci s lékem z prvních 3 uvedených skupin, mohou její riziko zvyšovat[4].

Z klinických i studijních důvodů dělíme hypoglyk­emie do několika kategorií, kterými jsou hypoglykemie těžká, hypoglykemie symptomatická dokumentovaná, hypoglykemie symptomatická pravděpodobná, hypo­glykemie asymptomatická a pseudohypoglykemie (tab. 1) [5].

Významnou poruchou spojenou s horším rozpoznáváním hypoglykemií je syndrom porušeného rozpoznávání či vnímání hypoglykemie, kterému je tento článek věnován.

Syndrom nerozpoznávání hypoglykemie

Mechanizmy bránící hypoglykemii

Vzhledem k tomu, že glukóza je pro mozek základním zdrojem energie, musí lidský organizmus mít a také má akceschopné mechanizmy, s jejichž pomocí udrží koncentraci glukózy v krvi v dostatečném množství i za různých nepříznivých okolností, tedy se vyhne hypoglykemii. U zdravého jedince se na tomto mechanizmu podílí možnost rychlého snížení sekrece inzulinu a navýšení sekrece tzv. kontraregulačních hormonů, tedy glukagonu, katecholaminů, kortizolu a růstového hormonu. Výsledkem těchto aktivit je zvýšený přísun glukózy do krve z jater, a naopak její snížená utilizace periferními tkáněmi. Tyto mechanizmy jsou odpovědné za to, že zdravý člověk, s výjimkou zcela extrémních okolností, hypoglykemii nezažívá.

U pacienta s diabetes mellitus je tento vůči hypoglykemii obranný mechanizmus narušen snížením či úplnou absencí sekrece inzulinu a zejména u diabetes mellitus 1. typu (DM1T) je často doprovázen i sníženou schopností navýšit produkci glukagonu. Za vznik hypo­glykemie u diabetu jsou však primárně odpovědné hypo­glykemizující medikamenty z lékových skupin uvedených výše, které „uměle“ navyšují hladinu inzulinu v těle, takže v určitých případech jsou uvedené kontraregulační postupy nedostatečné a koncentrace glukózy poklesne pod dolní hranici normy.

Co je syndrom porušeného rozpoznávání hypoglykemie a jeho důsledky

V případě, že dojde k hypoglykemii, objeví se díky aktivaci autonomního nervového systému obvyklé varovné příznaky (pocení, hlad, palpitace a další), které pacienta na její nástup upozorní a umožní mu včas reagovat. Pokud se tyto příznaky neobjeví a dojde k neuroglykopenii (kognitivní dysfunkce, neobvyklé chování, kóma) či pokud pacient není schopen zaznamenat významný pokles glykemie pod dolní hranici normy, pak mluvíme o syndromu porušeného rozpoznávání hypoglykemií (SPRH) [6,7]. Stručně řečeno pacient nepozná nastupující hypoglykemii, dokud se neobjeví významné neuroglykopenické příznaky popřípadě porucha vědomí.

SPRH postihuje 30 % [8], podle jiné práce dokonce až 40 % pacientů [9] s DM1T, méně často, v 8 % [10], resp. v 9,8 % [11] je přítomen u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) léčených inzulinem, více u těch se sníženou sekrecí inzulinu [12]. Přítomnost SPRH zvyšuje riziko těžké hypoglykemie 6krát u pacientů s DM1T [13] a 17krát u pacientů s DM2T [14], což lze, vzhledem k morbiditě a mortalitě, kterou těžké hypoglykemie významně navyšují, považovat za jeho nejzávažnější důsledek. SPRH je častěji přítomen u pacientů s delší dobou trvání diabetu, s anamnézou opakovaných hypoglykemií, s intenzivní medikamentózní léčbou diabetu, lepší dosaženou kompenzací a vyšším věkem [15].

Příčiny SPRH

Z určitého pohledu by SPRH bylo možné považovat za snahu organizmu přizpůsobit se další epizodě hypoglykemie. Pacienti s DM1T a SPRH totiž měli lepší výsledky v testech kognitivních funkcí v průběhu hypoglykemie [16] a jejich kognitivní funkce se po návratu do normoglykemie rychleji restituovaly než u pacientů bez SPRH [17]. Nicméně, vzhledem k vyššímu riziku těžkých hypoglykemií a s nimi spojených závažných komplikací u pacientů s SPRH, je však z fylogenetického hlediska v tomto stadiu vývoje tato snaha samozřejmě neefektivní. Příčinou SPRH je snížená sympatoadrenální aktivace na hypo­glykemii [12]. Co je jejím důvodem, dosud plně objasněno nebylo. Některé komplikované studie nabízejí jako vysvětlení možnost adaptace mozkové tkáně vyvolané proběhlou hypoglykemií cestou změn v transportu glukózy či její utilizace v některých částech mozku [18–21], navýšením množství glykogenu v mozku [22–24] či zvýšením schopnosti utilizace jiných substrátů, než je glukóza, např. laktátu [25,26]. Tyto změny pak vedou k adaptaci centrálních nervových senzorů na hypoglykemii a ke zmíněné snížené odezvy sympatiku na následující hypoglykemii, která je pak hůře rozpoznávána. Tato snížená aktivace sympatiku je ve spojení aberantní kontraregulací zmíněnou výše podkladem pro s hypoglykemií spojené autonomní selhání (HAAF) [27,28].

Některé situace zvyšující riziko SPRH

Hypoglykemie je sama o sobě nezbytným spouštěčem, a tedy předpokladem SPRH [12]. Hypoglykemie zvyšuje riziko zhoršeného rozpoznávání hypoglykemie v období následujících hodin. Spánek ovlivňuje katecholaminovou odezvu na hypoglykemii. Pacienti s DM1T mají během spánku sníženou adrenergní odezvu na hypoglykemii [29] a zvýšené riziko, že se v jejím průběhu neprobudí [30]. Fyzická aktivita kromě zvýšených nároků na přísun glukózy vyvolává produkci endorfinů, z nichž některé mohou aktivovat sympatikus [31,32]. V následném období pak naopak může být aktivita sympatiku snížena, a tím i zhoršena reakce na hypoglykemii [33].

Diagnostika SPRH

Diagnostika je založena především na anamnéze. Na SPRH myslíme tehdy, objevují-li se hypoglykemie náhle a bez varovných příznaků, tím spíše, jde-li hypoglykemie těžké. K diagnóze je možno využít jednoduchý dotazník [34] či posoudit příznaky hypoglykemie či jejich absenci se záznamem kontinuálního monitoru glykemií.

Možnosti léčebného ovlivnění SPRH

Základním prvkem v léčbě je vyhnout se hypoglykemii. Pokud se glykemie stabilizují a nedochází k hypoglykemiím, a to i za cenu hodnot přechodně vyšších, lze u většiny pacientů předpokládat v průběhu několika týdnů zlepšení situace [27,35]. Zcela nezastupitelnou roli hraje revize pacientových znalostí a terapeutických návyků a strukturovaná edukace [8]. Pokud se posléze nedaří dosažení cílových hodnot glykemie bez hypoglykemií či se SPRH, je na místě přemýšlet o případné změně léčby diabetu ve smyslu inzulinové pumpy, kontinuální monitorace glykemie či transplantačních možnostech léčby. V budoucnu jsou tito pacienti jistě skupinou vhodnou pro léčbu uzavřeným okruhem (pumpa-senzor) ať již v klasické podobě či s použitím glukagonu.

Na hranici experimentu jsou možnosti použití některých terapeutických substancí. Β-adrenergní agonista terbutalin uspěl v redukci počtu nočních hypoglykemií za cenu ranní hyperglykemie [36]. Avšak žádná studie s dlouhodobým užíváním Β-adrenergních agonistů dosud provedena nebyla. Dalšími látkami užívanými úspěšně v této indikaci jsou deriváty kofeinu a teofylin [37–40], nicméně opět nebyly provedeny žádné rozsáhlejší a delší studie, které by potvrdily bezpečnost těchto preparátů zejména při vyšších dávkách.

MUDr. Jan Brož

ZORB@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 5. 8. 2016

Přijato po recenzi 9. 8. 2016