Má význam zabývat se nízkosacharidovou a ketogenní dietou u osob s diabetem? Editorial

Česká verzia

Autoři: Zdeněk Rušavý
Působiště autorů: Diabetologické centrum I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2018; 64(7-8): 713-714
Kategorie: Editorial

Komentář k | Editorial on Krejčí H et al. Nízkosacharidová strava v léčbě diabetes mellitus. Vnitř Lék 2018; 64(7–8): 742–752.

Jaký je náš dietologický cíl při léčbě diabetu? Domnívám se, že náš cíl je primárně zlepšit a ideálně normalizovat glykemii, snížit variabilitu glykemie v průběhu 24 hod a maximálně omezit riziko hypoglykemie. Rádi bychom dietou snížili rychlost progrese aterosklerózy, ale to se u osob s již rozvinutou aterosklerózou nedaří ani dietou, ani těsnou kontrolou glykemie [1,2]. Podstatně účinnější a rychleji působící je v oblasti prevence kardiovaskulární morbidity a mortality pravidelná fyzická aktivita [3].

Diabetes byl odedávna léčen dietou. Angličan John Rollo doporučoval v roce 1797 diabetikům nízkokalorickou dietu s vysokým obsahem tuků, proteinů a minimálním obsahem sacharidů. Tato ketogenní dieta byla po objevu inzulinu opuštěna, ale ještě v 50. letech minulého století byl podíl sacharidů v dietě poměrně nízký. Od 80. let minulého století se objevily v USA diety s vysokým obsahem sacharidů a nízkým obsahem tuku. Dieta byla zaměřena na maximální restrikci saturovaných tuků. V posledních 10 letech byla tato dieta kritizována, protože při ní dále stoupal výskyt obezity v populaci a rovněž stoupal výskyt diabetu. Nyní se doporučení vracejí do 50. let minulého století s několika významnými rozdíly. V dietě je doporučován vysoký příjem vlákniny a potrava je rozdělena do 2–3 dávek denně. Doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) zahrnují i vegetariánskou dietu založenou na ovoci, zelenině a luštěninách.

U osob s diabetem 1. typu je velmi důležitá přesná znalost obsahu sacharidů v každé dávce jídla s přihlédnutím na glykemický index potravy, což je poměrně obtížné. Proto řada osob používá jinou dietu, založenou na nízkém přívodu sacharidů 80–120 g/den s obvyklým příjmem proteinů 1–1,5 g/kg [4]. Právě o této dietě pojednává přehledný článek MUDr. Krejčí v tomto čísle časopisu. Nízkosacharidové redukční diety vedou ke vzniku ketolátek, které působí anorekticky. Pokud používáme kvalitní zdroje proteinů (maso, ryby, vejce, tvaroh), kvalitní tuky (olivový panenský olej, máslo, sádlo, ořechy) a kvalitní zeleninu, můžeme snáze dosáhnout redukci hmotnosti i zlepšení kontroly diabetu.

Svalové i jaterní buňky u člověka utilizují při lačnění preferenčně volné mastné kyseliny (VMK), po jídle sacharidy – vyplavení inzulinu zvyšuje utilizaci sacharidů. Dieta s vyšším obsahem sacharidů a nadměrným přívodem energie u diabetiků léčených vysokou dávkou inzulinu může vést k substrátovému přetížení buněk a vyvolat jejich poškození, které se může projevit kardiomyopatií, myopatií a jaterní steatózou. Jediná obrana organizmu v této situaci je zvýšení rezistence k inzulinu [5].

V roce 2015 se sešla skupina 27 nutričních expertů (USA, Dánsko, Švédsko, Velká Británie, Finsko, Kuvajt, Kanada, Německo) v čele s Robertem Feinmanem a diskutovala výhodnost nízkosacharidové diety u diabetiků 2. typu. Vzniklá publikace v časopise Nutrition vede k vážnému zamyšlení (tab.).

**Tab. Příklad jednodenní ketogenní diety (ketonemie 1,5 mmol/l)**

Některé závěry

Restrikce sacharidů snižuje glykemii i bez snížení hmotnosti. Adherence k nízkosacharidové dietě je stejná nebo lepší proti ostatním dietám. Náhrada sacharidů proteiny je obecně doporučována. Vede ke snížení hmotnosti a zvyšuje objem svaloviny (proteiny > 1,5 g/kg). Celkový a saturovaný tuk v dietě nekoreluje s rizikem kardiovaskulárních (KV) chorob. Náhrada saturovaných tuků sacharidy nemá efekt. „Diet-heart hypothesis“ se nepotvrdila. Není korelace mezi tuky v dietě a KV-komplikacemi. Hladiny plazmatických volných mastných kyselin závisejí na per os sacharidech více než na tucích. Přívod saturovaných mastných kyselin v dietě nekoreluje s koncentrací volných mastných kyselin v séru. Restrikce sacharidů v dietě je (mimo hladovění) nejúčinnější při snižování triglyceridů a zvyšování HDL-cholesterolu. Nízkosacharidová dieta vede u diabetes mellitus 2. typu ke snížení nebo vynechání medikace, u diabetes mellitus 1. typu ke snížení dávky inzulinu. Nízkosacharidová dieta nemá vedlejší účinky ve srovnání s medikací.

Závěr

Nízkosacharidová dieta s vysokým podílem vlákniny je jednou z možností dietní léčby diabetu nebo redukce hmotnosti.

prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.

rusavy@fnplzen.cz

Diabetologické centrum I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň

www.fnplzen.cz

Doručeno do redakce 11. 12. 2017

Zdroje

1. Wing RR, Bolin P, Brancati FL et al. [Look AHEAD research group]. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369(2): 145–154. Dostupné z DOI: . Erratum in N Engl J Med 2014; 370(19): 1866. 2. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. [ADVANCE Collaborative Group]. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358(24): 2560–2572. Dostupné z DOI: . 3. Naci H, Ioannidis JP. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ 2003; 347: f5577. Dostupné z DOI: . 4. Bernstein RJ. Diabetes solution. The complete guide to achieving normal blood sugars. Hachette Book Group, Inc., USA 2011. ISBN 978–0316182690. 5. Nolan CJ, Ruderman NB, Kahn SE et al. Insulin resistence as a Physiological Defense Against Metabolic Stress: Implications for the Management of Subsets of Type 2 Diabetes. Diabetes 2015; 64(3): 673–686. Dostupné z DOI: . 6. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A at al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition 2015; 31(1): 1–13. Dostupné z DOI: .