Vývoj renálních parametrů u pacientů s pokročilým srdečním selháním léčených levosimendanem –  retrospektivní analýza

Súhrn

Cíl:
Cílem práce bylo zjistit vývoj renálních parametrů u neselektované populace nemocných s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání, kteří byli během hospitalizace léčeni levosimendanem.

Soubor nemocných a metodika:
Vývoj parametrů renálních funkcí byl hodnocen u souboru 91 pacientů, průměrná EF LK byla 23 %, průměrná koncentrace urey 12,12 mmol/ l, koncentrace kreatininu byla 147,1 mmol/ l a odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) 42,6 ml/ min/ 1,73m². Krevní odběry se stanovením koncentrace urey, kreatininu a odhad glomerulární filtrace podle MDRD byly provedeny před podáním infuze a před propuštěním/ úmrtím pacienta.

Výsledky:
Interval mezi prvním a druhým hodnocením renálních parametrů byl průměrně 11 dnů (± 7,8). Mezi prvním a druhým hodnocením došlo k poklesu koncentrace urey z 12,12 na 11,37 mmol/ l (p = 0,27), kreatininu z 147,1 na 142,5 (p = 0,33) a vzestupu eGFR z 42,6 na 45,8 ml/ min/ 1,73m² (p = 0,067). Zastoupení počtu případů, kdy došlo ke snížení koncentrace urey a kreatininu, nebylo významné, statisticky významný byl rozdíl v počtu případů zvýšení než snížení eGFR (68 % vs 32 %; p < 0,001).

Závěr:
Přes nevýznamný pokles koncentrace urey a kreatininu došlo u neselektované populace pacientů s pokročilým srdečním selháním léčených levosimendanem u většího počtu nemocných ke zvýšení než ke snížení eGFR.

Klíčová slova:
pokročilé srdeční selhání –  dekompenzace –  levosimendan –  renální funkce –  glomerulární filtrace

Úvod

Poškození ledvinných funkcí u pacientů s pokročilým srdečním selháním se ukázalo být významných ukazatelem mortality, a to dokonce významnějším než funkční třída NYHA nebo ejekční frakce levé komory [1]. Levosimendan patří do skupiny kalciových senzitizérů a je v léčbě pokročilého srdečního selhání velmi účinný [2]. Ně­kte­ré studie prokázaly zlepšení ledvinných funkcí po podání levosimendanu ve srovnání s dobutaminem u pacientů s akutní dekompenzací chronického srdečního selhání (CHSS) a také u pacientů s pokročilým srdečním selháním čekajících na srdeční transplantaci [3,4].

Krátkodobý příznivý efekt levosimendanu na parametry renálních funkcí byl poprvé pozorován ve studii LIDO (Levosimendan Infusion versus Dobutamine Study). Z celkového počtu 203 nemocných s akutním zhoršením pokročilého CHSS bylo 103 pacientů randomizováno k terapii levosimendanem a 100 pacientů dostalo dobutamin během 24 hod. Primárního cíle, tj. snížení PW o ≥ 25 % nebo zvýšení CI o ≥ 30 % za 24 hodin, bylo dosaženo u 28 % pacientů léčených levosimendanem a u 15 % nemocných léčených dobutaminem (p = 0,022). Infuze s levosimendanem vedla k poklesu koncentrace kreatininu na rozdíl od dobutaminu [5].

Déletrvající příznivý efekt levosimendanu (LS) na ledvinné funkce prokázala studie Zemljice [3]. Cílem této studie bylo zjistit, zda jednorázové podání levosimendanu povede ke zlepšení ledvinných funkcí u pacientů s pokročilým srdečním selháním čekajících na transplantaci srdce. Jednalo se o prospektivní studii 40 pacientů s pokročilým CHSS ve funkční třídě NYHA III a IV, kteří byli postupně indikováni k zařazení na listinu kandidátů OTS a kteří byli léčeni optimální farmakoterapií. Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 k podání, nebo nepodání infuze LS. LS byl podán u 20 pacientů v dávce 12 µg/ kg během 10 minut s následnou infuzí v dávce 0,1 µg/ kg/ min během 24 hodin. Koncentrace kreatininu byly měřeny před podáním LS a dále jednou měsíčně do celkové doby sledování 3 měsíce. Průměrný věk souboru byl 53 let, převažovali muži (95 %), 55 % mělo ischemickou etiologii srdeční dysfunkce. U aktivně léčené skupiny došlo k statisticky významnému poklesu průměrné koncentrace kreatininu, zatímco v kontrolní skupině změna nebyla významná. Došlo i k vzestupu průměrné kalkulované clearance kreatininu ve skupině léčené LS a rozdíl mezi léčenou a kontrolní skupinou byl za tři měsíce významný. K poklesu koncentrace kreatininu došlo významněji u více pacientů z léčené skupiny než u kontrolní skupiny.

Cílem naší práce bylo zjistit vývoj renálních parametrů u neselektované populace nemocných s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání, kteří byli během hospitalizace léčeni LS.

Soubor nemocných a metodika

Vývoj parametrů renálních funkcí byl hodnocen u souboru 91 pacientů s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání, kteří byli hospitalizováni v Kardiocentru Nemocnice Na Homolce od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2012 a během hospitalizace léčeni LS. Soubor tvořilo 79 mužů a 12 žen, průměrný věk byl 65 let. U 70 % pacientů byla příčinou srdečního selhání ICHS, u 30 % se jednalo o neischemické postižení myokardu, průměrná EF LK byla 23 %, vstupní průměrná koncentrace urey byla 12,12 mmol/ l, koncentrace kreatininu byla 147,1 µmol/ l a eGFR 42,6 ml/ min/ 1,73m². Charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. U devíti pacientů byl LS podán při umělé plicní ventilaci, 11 nemocných během hospitalizace zemřelo. LS byl podán ve 24hodinové infuzi v dávce 0,1 µg/ kg/ min, krevní odběry se stanovením koncentrace urey, kreatininu a odhad glomerulární filtrace (eGFR) podle rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) byly provedeny před podáním infuze a před propuštěním/ úmrtím pacienta [6]. Pro statistickou analýzu byly použity Studentův T- test a testy parametrů četnosti.

Výsledky

Interval mezi prvním a druhým hodnocením renálních parametrů byl průměrně 11 dní. Mezi prvním a druhým hodnocením došlo k poklesu koncentrace urey z 12,12 na 11,37 mmol/ l (p = 0,27), kreatininu z 147,1 na 142,5 (p = 0,33) a vzestupu eGFR z 42,6 na 45,8 ml/ min/ 1,73m² (p = 0,067). Tyto výsledky a zastoupení počtu případů, kdy došlo ke snížení koncentrace urey a kreatininu a zvýšení eGFR ukazuje tab. 2.

Diskuze

Naše práce ukázala, že i v neselektované populaci pacientů s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání byla léčba levosimendanem během hospitalizace spojena s častějším zlepšením ledvinných funkcí než s jejich zhoršením.

Již dříve byl popsán renoprotektivní efekt levosimendanu. Levosimendan patří do skupiny kalciových senzitizérů. Reguluje kontraktilitu zvýšením vazebné afinity troponinu C k vápníku a stabilizací konformace komplexu troponin C- kalcium bez zvýšení vazebné afinity troponinu C k vápníku [7]. Cílovou skupinou pro použití levosimendanu jsou pacienti s dekompenzovaným srdečním selháním na podkladě systolické dysfunkce levé komory se špatnou odpovědí na diuretickou terapii, u kterých je standardně používán dobutamin. Infuze by měla být podávána minimálně 24 hodin, což je doba dostatečná pro tvorbu aktivního metabolitu, který zaručuje prodloužený hemodynamický účinek levosimendanu [8]. Tím lze vysvětlit příznivý efekt LS ve srovnání s dobutaminem u nemocných s akutní dekompenzací srdečního selhání jen částečně. Ve studii Yilmaze et al vedly jak LS, tak dobutamin ke zvýšení diurézy, pouze ve skupině léčené LS však došlo k významnému zvýšení odhadované glomerulární filtrace během 72 hod [4].

Důkazy o efektu levosimendanu na renální funkce vychází také z experimentálních prací na zvířecích modelech a observačních studií pacientů se sepsí. Experimentální práce prokázaly, že LS vede k redistribuci renálního průtoku krve ve prospěch dřeňové části ledvin [9]. Studie Zagera et al pak ukázala protektivní efekt LS proti experimentálně navozenému endotoxemickému akutnímu renálnímu selhání [10]. Přesný důvod pro renoprotektivní účinek LS není dosud objasněn. Díky aktivitě metabolitu OR- 1896 má LS prodloužený pozitivně inotropní účinek na myokard srdečních komor a vazodilatační efekt zahrnující tepny i žíly. Aditivní venodilatační efekt LS je velmi významný, neboť centrální žilní tlak je významným a nezávislým ukazatelem vývoje glomelurální filtrace u pacientů se srdečním selháním [11]. Kromě toho snižuje LS u pacientů hospitalizovaných pro pokročilé srdeční selhání koncentraci interleukinu- 6 jako ukazatele zánětu. Renoprotektivní efekt LS by tedy mohl být vysvětlen částečně i protizánětlivým účinkem LS [12].

Tato práce má ně­kte­ré limitace. Jedná se zaprvé o analýzu retrospektivní. Nejedná se rovněž o studii srovnávací. Jistou váhu může mít fakt, že do sledování byli zařazeni všichni nemocní, u nichž byla terapie ve výše uvedeném období aplikována –  soubor tedy nebyl selektovaný. Dalším přínosem je, že ze sledování nebyli vyřazeni pacienti, kteří během hospitalizace zemřeli.

Závěr

Přes nevýznamný pokles koncentrace urey a kreatininu došlo u neselektované populace pacientů s pokročilým srdečním selháním léčených LS u většího počtu nemocných ke zlepšení funkce ledvin (hodnocené vzestupem eGFR) než ke zhoršení renálních parametrů. LS by měl být na základě našich výsledků a předchozích srovnávacích studií upřednostňován před dobutaminem v léčbě akutní dekompenzace pokročilého srdečního selhání zejména u pacientů s pokročilejším stupněm chronického onemocnění ledvin.

Doručeno do redakce: 21. 12. 2013

Přijato po recenzi: 28. 1. 2014

doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

www.homolka.cz

fi lip.malek@homolka.cz