Adherence k léčbě arteriální hypertenze

Súhrn

Non-adherence k medikamentózní terapii je hlavní příčinou zdánlivě rezistentní hypertenze. Existuje množství různých faktorů, které pozitivně či negativně ovlivňují adherenci. Dobrá adherence zlepšuje kvalitu života, snižuje kardiovaskulární riziko, incidenci cévních mozkových příhod (nekontrolovaná hypertenze je příčinou velké části ischemických i hemoragických cévních mozkových příhod) a frekvenci rehospitalizací. Screen­ing non-adherence zahrnuje pa­cienty vyplňované dotazníky, počítání tablet, elektronické monitorovací systémy a měření hladin antihypertenziv v moči nebo krvi. Jednotlivé intervence a především jejich kombinace významně zlepšují nejen adherenci, ale i klinické výsledky a prognózu pa­cientů. Začlenění screeningu a následné intervence by se proto mělo stát běžnou součástí rutinní klinické praxe.

Klíčová slova:

rezistentní hypertenze – adherence – kardiovaskulární riziko

Úvod

Arteriální hypertenze je celosvětově jednou z nějčastějších chorob, jejíž prevalence se v závislosti na dia­gnostických kritériích pohybuje od 21 do 50 % (tato prevalence se zvyšuje s věkem) [1]. Jako rezistentní hypertenzi poté označujeme takovou hypertenzi, kde ani kombinací tří antihypertenziv (z nichž jedno je diuretikum) není dosaženo cílových hodnot krevního tlaku (TK). Dle výsledků recentní metaanalýzy provedené u 3,2 milionu pa­cientů s hypertenzí se rezistentní hypertenze vyskytuje až u 35 % pa­cientů, z těchto asi 28– 71 % připadá na pa­cienty se zdánlivě rezistentní hypertenzí (apparent-treatment resistant hypertension –  aTRH) (graf 1) [2]. Zdánlivě rezistentní hypertenze je definována jako nekontrolovaná hypertenze u pa­cientů užívajících adekvátní terapii, kteří ale nemají skutečně rezistentní hypertenzi (true resistant hypertension –  TRH) (tab. 1). Podíl TRH k aTRH strmě narůstá u starších pa­cientů, pa­cientů s chronickým onemocněním ledvin až k pa­cientům po transplantaci ledvin, u kterých prevalence TRH dosahuje až 56 % [2].

Zdánlivě rezistentní hypertenze je nejčastěji způsobena špatnou adherencí pa­cientů k předepsané antihypertenzní terapii [3] –  dalšími příčinami jsou např. hypertenze “bílého pláště”, špatná technika měření TK nebo neadekvátní antihypertenzní terapie. Vzhledem k výše uvedeným údajům se v naší populaci potenciálně nachází asi 200– 500 tisíc pa­cientů s aTRH založenou na non-adherenci.

Míra non-adherence a její faktory

Současná kombinovaná antihypertenzní terapie je velmi účinná, potenciálně největší rezerva v terapii hypertenze proto zřejmě spočívá ve zlepšení adherence. Právě k adherenci odkazuje slavný citát doktora C. Everett Koopa z roku 1985 “Drugs don't work in patients who don't take them”.

Adherence (nebo také compliance) je definována jako míra, do které pa­cient dodržuje lékařské doporučení. V tomto smyslu se nejčastěji mluví o adherenci k medikamentózní terapii, ale může se týkat i jiných typů léčby (životní styl, přístrojová terapie). Adherence a compliance jsou někdy vykládány mírně rozdílně, v této publikaci je budeme brát jako synonyma.

Non-adherence k antihypertenzní terapii je daleko vyšší u pa­cientů s nekontrolovaným TK (84 %), než u pa­cientů s korigovanou arteriální hypertenzí [4]. Ukazuje se, že až 68 % pa­cientů s aTRH je non-adherentních k terapii, v recentních studiích byla prokázána přímá úměra mezi počtem předepsaných antihypertenziv a non-adherencí k jejich užívání [5]. Podle metaanalýzy z roku 2017 je častější non-adherence u pa­cientů s izolovanou hypertenzí (45 %), než u pa­cientů s hypertenzí a dalšími komorbiditami (31 %) [4]. Velmi rozmanitá je pak prevalence non-adherence k medikamentózní terapii u pa­cientů v pravidelném dialyzačním programu, kde se dle dostupných dat pohybuje v rozmezí 12– 98 % (v závislosti na studovaném souboru) [6]. Jak vyplývá z výše uvedených údajů, adherence k antihypertenzní terapii není příliš dobrá.

Existuje velmi mnoho faktorů, které ovlivňují adherenci k medikamentózní terapii. Tyto faktory dělíme do několika kategorií, jež zahrnují faktory ze strany pa­cienta (pohlaví, věk, vzdělání, rodinný stav, životní styl, důvěra v léčbu, mentální stav, zapomnětlivost, komorbidity, potíže s užíváním medikace), socioekonomické faktory (rodinné zázemí a podpora, rodinná anamnéza hypertenze a kardiovaskulárních (KV) chorob, dostupnost lékařské péče v místě bydliště či zaměstnání), zdravotní systém (počet jednotlivých lékařů střídajících se v ambulanci, vztah lékaře s pa­cientem) a faktory týkající se samotné terapie (polypragmazie, počet vlastních antihypertenziv, dávkování, nežádoucí účinky) [6– 17]. Zajímavé je, že pa­cienti s vyšším denním příjmem soli jsou méně compliantní v terapii hypertenze [11]. Porovnání faktorů, které zlepšují a naopak zhoršují adherenci k terapii arteriální hypertenze, je uvedeno v tab. 2.

Rizika non-adherence

Adherence k medikamentózní (ale i nemedikamentózní) terapii arteriální hypertenze má pozitivní vliv na kvalitu života [18,19] a to i u starších pa­cientů [20]. Epidemiologické studie ukazují, že dobrá adherence chrání před vznikem KV příhod. Snížení relativního rizika KV příhod se u adherentních pa­cientů pohybuje kolem 37 %, oproti pa­cientům, kteří jsou zcela non-compliantní. Redukce relativního rizika se snižuje s mírou non-adherence [21].

V metaanalýze z roku 2017 byl studován vliv adherence na incidenci centrálních mozkových příhod (CMP). Ukázalo se, že dobrá adherence k terapii arteriální hypertenze snižuje výskyt jak ischemických, tak hemoragických CMP (fatálních i nefatálních) a každé zlepšení compliance o 20 % snižuje riziko CMP o 9 % [22]. V populaci 301 čínských pa­cientů přijatých pro akutní ischemickou CMP mělo 81 % pa­cientů nekontrolovaný TK. Mezi pa­cienty s již dříve dia­gnostikovanou hypertenzí bylo 75 % non-adherentních a 10,4 % nikdy (přes znalost dia­gnózy hypertenze) neužívalo antihypertenzní medikaci [15]. Je poměrně očekávané, že non-adherence přispívá také k výskytu urgentní a emergentní hypertenze –  dle výsledků asi u 6,3 % pa­cientů [23].

Non-adherence má také významný vliv na časnou rehospitalizaci pa­cientů (nejen s arteriální hypertenzí). Ve španělské studii byla non-compliance k medikamentózní terapii u pa­cientů rehospitalizovaných do jednoho měsíce až 57 % [14].

Screen­ing adherence

V běžné klinické praxi je velmi obtížné správně odhadnout, kteří pa­cienti jsou ve skutečnosti compliantní v terapii hypertenze. Podle současných údajů se prevalence non-adherence výrazně liší v závislosti na použitých metodách měření [24].

Existuje několik různých metod měření adherence pa­cientů s hypertenzí, které dělíme na nepřímé (pa­cienty vyplňované dotazníky, údaje o vyzvednutí léků z lékárny, počítání tablet, elektronické monitorovací systémy) a přímé (observované užití antihypertenzní terapie, přímé měření antihypertenziv v moči, séru či plazmě) [25]. Non-adherence se pohybuje v rozmezí od 3,3 % u dotazníkových a jiných nepřímých metod, až po 86 % u metod objektivních, jako je přímé měření antihypertenziv nebo observované užití medikace v ambulanci [24]. V menší italské studii u pa­cientů se suspektní rezistentní hypertenzí, kde bylo částečně a zcela non- compliantních pa­cientů 42 %, nebyla vůbec žádná korelace mezi výsledky objektivního měření hladin antihypertenziv a výsledky dotazníků [26]. Samotní lékaři jsou schopni odhalit non-adherenci u méně než poloviny non-compliantních pa­cientů [27].

Technickým výstřelkem poslední doby je studijní využití léčiv s poživatelným digitálním vysílačem, jehož signál je po pozření tablety zachycen senzorem. Vysílač je aktivován v kyselém žaludečním prostředí a pomocí senzoru nalepeného na kůži pa­cienta je zaznamenáno datum a čas požití medikace [28].

Vzhledem k omezené dostupnosti ně­kte­rých metod měření adherence je jistě výhodné kombinovat více nepřímých metod ke zlepšení odhadu non-compliance.

Intervence ke zlepšení adherence

Pravidelné užívání medikace zlepšuje prognózu pa­cientů, a má tedy jistě smysl s non-adherencí bojovat všemi účinnými prostředky. Dle metaanalýzy z univerzity v Cologne vyplývá, že u 92 % pa­cientů se po intervenci, která vede ke zlepšení adherence, zlepšují klinické výsledky [29].

Možnostmi intervence a jejich účinkem se zabývá více metaanalytických studií. Různé typy intervencí významně zvyšují adherenci k medikamentózní terapii, a to tím více, čím déle tyto intervence trvají [30].

Zdá se, že nejlepší intervence jsou takové, které spojují užívání medikace s jinými zvyklostmi, poskytují zpětnou vazbu pa­cientovi stran předchozího posouzení adherence, self-monitor­ing a užívání dávkovačů (lékovek). Motivační rozhovory, které mohou probíhat jednotlivě nebo ve skupinách vykazují také zvýšenou účinnost při intervenci hypertenze. Nejúčinnější jsou potom rozsáhlejší intervence, které zahrnují více různých komponent [31– 34]. Všechny tyto intervence mají vyšší účinnost, pokud probíhají pod vedením lékaře (spíše než sestry) při pravidelných kontrolách, které probíhají v rámci nemocničního zařízení [30]. Především intervence, které směřují ke zlepšení informovanosti pa­cienta o problematice hypertenze, nesou velký potenciál ke zlepšení adherence [35].

Neméně důležité je funkční rodinné zázemí nebo alespoň funkční systém sociální podpory, který rovněž zvyšuje adherenci hypertoniků k terapii [36].

Výběr vhodných léčiv v terapii hypertenze má jistě zásadní vliv na budoucí adherenci nových i stávajících pa­cientů. Bylo opakovaně prokázáno, že nejvyšší adherence k medikamentózní terapii je v případě dávkování 1× denně, každá další denní dávka pak zvyšuje non-adherenci o 15– 19 % [16]. Guidelines pro management hypertenze vydané ESC v roce 2018 preferují u velké většiny pa­cientů zahájit léčbu nově zjištěné hypertenze kombinovaným preparátem [37]. Dle dostupných dat mají pa­cienti s nasazenou kombinační léčbou nižší pravděpodobnost svévolného vysazení této terapie [38, 39]. Další metaanalýza a několik málo studií dokládá, že užití fixní kombinace na místo jednotlivých antihypertenziv výrazně snižuje riziko non-adherence, a to až o 26 % [40– 42] a současně zlepšuje klinické výsledky [43].

Rozvoj informačních technologií s sebou přináší nové aplikace na chytré mobilní telefony, které pa­cienta upozorní na plánované užití medikace. I tyto aplikace menší měrou zlepšují compliance, otázka zlepšení kontroly TK je ale rozporuplná a nebyla přesvědčivě prokázána [44,45]. Ze všech těchto intervencí nejvíce benefitují pa­cienti s diabetem, nádorovým onemocněním či mentální poruchou [31].

Závěr

V současné klinické praxi je velmi omezen čas, který pa­cient tráví v ordinaci lékaře. Často nezbývá prostor na adekvátní edukaci pa­cienta o prognóze chronických onemocnění, jako je arteriální hypertenze, a o významu dodržování léčebných režimů vč. pravidelného užívání medikace. Non-adherence, jak je uvedeno výše, je rozsáhlým a každodenním problémem a “posledním dílem skládačky” k úspěšné terapii pa­cientů s nekontrolovanou hypertenzí. Obrovské dopady jak na kvalitu života, tak na KV prognózu pa­cienta i vysoké náklady na léčbu non-compliantních pa­cientů [46] by nás měly dostatečně přesvědčit o významu a rozsahu tohoto tématu. Do budoucna by se každý z nás měl snažit o důkladnou a opakovanou edukaci pa­cientů a o začlenění alespoň ně­kte­rých forem screeningu a následných intervencí non-adherentních hypertoniků do rutinní klinické praxe.

Doručeno do redakce: 17. 1. 2019

Přijato po recenzi: 1. 2. 2019

MU Dr. Bronislav Čapek

www.szzkrnov.cz

capekb@gmail.com