Doporučení rozšíření indikačních kriterií ke genetickému testování mutací v genech BRCA1 a BRCA2 u hereditárního syndromu nádorů prsu a ovarií

Súhrn

Genetické testování pro dědičný syndrom nádorů prsu a ovarií se provádí po konzultaci s lékařským genetikem a po zvážení osobní i rodinné anamnézy, dle určitých konsenzuálních kritérií, která odrážejí současný stav znalostí. Poslední doporučení schválená výbory České onkologické společnosti a Společnosti lékařské genetiky ČLS JEP byla publikována v supplementu Klinické onkologie 2009, ročník 22. Update těchto kritérií je nutný vzhledem k novým skutečnostem týkajícím se především nádorů vaječníků, kdy je nosičství mutace v genech BRCA1/ 2 také indikací k léčbě PARP inhibitory. Dalším faktorem je i přítomnost některých jiných malignit v rodině, jako jsou opakovaná onemocnění nádory prostaty nebo slinivky. Cílem je zvýšit záchyt mutací v rodinách, rozšířit prevenci a dále zajistit důležité údaje pro cílenou nádorovou léčbu.

Klíčová slova:
hereditární syndrom nádorů prsu a ovarií –  genetické testování –  genetické poradenství

Úvod

V roce 1994 a 1995 byly objeveny tumor supresorové geny BRCA1 (chromozom 17q21, 24 exonů) a BRCA2 (chromozom 13q12-13, 27 exonů), které mnohonásobně zvyšují celoživotní rizika onemocnění nádory prsu a vaječníků [1,2]. Předpokládá se, že zárodečné mutace v těchto genech jsou schopné objasnit asi 20 % ze všech familiárních forem nádorů prsu, mutace v jiných vysoce rizikových genech pro specifické nádorové syndromy TP53, PTEN, STK11, CDH1 asi 1 %. Dalšími geny, které mohou vysvětlit určitou část familiárních případů, jsou geny středně zvýšeného rizika onemocnění. Jedná se např. o geny CHEK2, ATM, BRIP1, PALB2 i RAD51C, nicméně se dá předpokládat, že s rozvojem nové generace sekvenování (next-generation sequencing –  NGS) a testování panelu genů nebo celoexomového testování budou nalézány další možné predispoziční geny s různě vyjádřeným rizikem onemocnění pro nádory prsu, vaječníků, event. i jiná nádorová onemocnění. U většiny genů mírného a středního rizika nejsou dosud vytvořeny guidelines pro klinické sledování nosiček a nosičů [3– 7].

Nádory prsu a vaječníků mohou jako většina nádorových onemocnění vznikat na základě polygenní etiologie. Proto vyloučit určité zvýšené riziko negativně testovaným zdravým příbuzným nelze, obzvláště u středně rizikových genů.

Předpokládaná populační frekvence mutací v genech BRCA1/ 2 se uvádí asi 1/ 800– 1/ 1 000 pro každý gen [8]. Výskyt mutací v genech BRCA1 a BRCA2 v ČR lze na základě výskytu populačně specifických variant u neselektované populace žen s karcinomem prsu odhadnout na 2,8 % [9]. V ně­kte­rých zemích jsou uváděny populačně specifické mutace, nicméně v ČR se kromě častějších mutací vyskytují naprosto individuální mutace v průběhu kódujících sekvencí obou genů a genetické testování nelze zjednodušit na vyšetření několika izolovaných mutací. Každé lékařem indikované testování genů BRCA1/ 2 musí zahrnovat kompletní vyšetření všech exonů a exon-intronových spojení a vyšetření velkých přestaveb obou genů (velké delece nebo inzerce).

I přes tyto podrobné metody testování ani při použití NGS nelze považovat genetické testování za 100% a je možné, že ně­kte­ré typy mutací není možné zachytit. Senzitivita testování by se mohla pohybovat v dnešní době kolem 95– 99 %. U všech laboratoří poskytujících testování BRCA1/ 2 genů pro klinické účely je nutné, aby měly pravidelně sledovanou svou kvalitu testování pomocí systému mezinárodních kontrol kvality (EMQN aj.).

Základní charakteristiky hereditárního syndromu nádorů prsu a ovarií

Celoživotní rizika onemocnění pro nosičky mutace jsou uváděna různě v různých studiích a v různých populacích. Ve studii ve Velké Británii [10] je uváděno celoživotní riziko nádorů prsu do 80 let u nosiček BRCA1 mutace do 79,5 % a nosiček BRCA2 mutace do 88 %, riziko ovariálního karcinomu je uváděno 65 % pro BRCA1 nosičky a 37 % pro nosičky BRCA2. Obecně jsou uváděna rizika onemocnění nádorem prsu do 75 let pro oba geny 85 %, rizika druhostranného karcinomu prsu 40– 60 %. Kumulativní rizika pro nádory vaječníků jsou u nosiček BRCA1 mutace 39– 65 %, u nosiček BRCA2 11– 37 % [11– 16]. Rizika onemocnění jsou variabilní i v rámci jedné rodiny.

Geny BRCA1 a BRCA2 jsou tumor su­p­resorové geny, které kódují jaderné fosfoproteiny, které se jako součást multiproteinových komplexů podílejí na zprostředkování oprav dvouřetězcových zlomů DNA, především cestou homologní rekombinace, a taktéž na regulaci buněčného cyklu a transkripce [17,18].

Nejčastější patogenní mutací v těchto genech jsou krátké inzerce a delece způsobující posun čtecího rámce (frameshift) a předčasné ukončení translace s vytvořením zkráceného, nefunkčního proteinu. Missense mutace tvoří jen malou část ze všech kauzálních mutací a jejich klasifikace je v řadě případů problematická [19,20]. Pokud nejsou dostupné funkční testy, jsou často uváděny jako varianty s neznámým klinickým účinkem. Na základě multifaktoriálního pravděpodobnostního modelu lze stanovit pravděpodobnostní poměr patogenity, který bere v úvahu výsledky segregačních analýz, zda byla sledovaná varianta zachycena v pozici „trans“ s jinou patogenní mutací nebo zda byla zachycena také v homozygotním stavu, zohledňuje osobní a rodinnou anamnézu a patologický profil nádoru [21,22]. Další možností jsou „in silico“ analýzy založené na míře evoluční konzervativnosti sekvence jako např. Alighn-GVGD (http:/ / agvgd.iarc.fr/ ); PolyPhen-2 (http:/ / genetics.bwh.har-vard.edu/ pph2/ ), SIFT (http:/ / sift.bii.a-star.edu.sg/ ), které mohou pomoci identifikovat potenciálně významné záměny [22]. S ohledem na výše uvedené možnosti byla vytvořena pětistupňová IARC klasifikace (viz dále) významnosti missense variant [22,23].

Genetické testování zárodečných BRCA1/ 2 mutací se provádí dle konsenzuálních kritérií, po genetickém poradenství (indikuje lékařský genetik dle osobní a rodinné anamnézy) a na základě písemného souhlasu testované osoby. Výsledky jsou uvolňovány lékařským genetikem při osobní konzultaci.

V současné době s rozvojem personalizované léčby vznikl zvýšený požadavek na testování genů BRCA1/ 2 pro účely nasazení nových léčebných modalit, jak u nádorů prsu, tak u nádorů ovarií [24– 27]. Inhibitory PARP, poly(ADP-ribóza)polymerázy reprezentují novou léčebnou modalitu pro pacientky s germinální nebo somatickou BRCA1/ 2 mutací. V tomto případě rozhodují o indikaci k testování onkologové a onkogynekologové, nicméně výsledky genetického vyšetření dědičných mutací, které vždy předchází případnému vyšetření somatických mutací v nádorové tkáni, musí být pacientce referovány lékařským genetikem pro účely genetického poradenství v rodině. Stále je klinicky nejdůležitějším a nejefektivnějším důvodem testování BRCA1/ 2 možnost preventivních zásahů u zdravých nosiček a včasná minimalizace rizika onemocnění i pomocí preventivních operací.

Indikační kritéria k testování zárodečných mutací v genech BRCA1/ 2

V roce 2009 pracovní komise složená z lékařských genetiků, onkologů i gynekologů publikovala po schválení odbornými společnostmi základní kritéria k rozhodování o testování germinálních mutací v genech BRCA1/ 2 u pa­cientek nebo v rodinách s nádory prsu/ ovaria [28]. Všeobecně se doporučuje testování v takových případech, kdy primární pravděpodobnost nalezení mutace převyšuje 10 %. U neselektovaných karcinomů prsu se uvádí asi 3–7% záchytnost mutací [29,30], u neselektovaných nádorů ovarií se však frekvence mutací uvádí v novějších publikacích nad 10 % [30,31]. Je nutné, aby se tato předpokládaná významná četnost dědičných karcinomů ovarií odrazila i v úpravě indikací, neboť profylaktické operace pomocí adnexektomií jsou nejúčinnější prevencí většinou neléčitelného onemocnění u nosiček mutací. Podle současných publikovaných kritérií je detekovaná patogenní mutace u asi 23 % testovaných probandek s nádorem prsu nebo ovaria [19]. Je tedy nutné kritéria upravit a umožnit četnější záchyt dědičně disponovaných osob.

S rozvojem NGS je postupně převáděna dia­gnostika individuálních genů na komplex několika desítek i stovek genů. Tento přechod znamená možnosti záchytu predisponujících mutací i v jiných genech a rozšiřuje spektrum možných pozitivních výsledků [5,32]. Biologická a klinická interpretace těchto výsledků je složitá. Může se jednat o nález diskordantní, tj. nalezená mutace v genu neodpovídá dosavadní osobní a rodinné anamnéze, nebo se jedná o nález mutací v málo penetrantních genech, je zachycena polygenní etiologie nebo se jedná o varianty neznámého klinického účinku v různých genech. Nově navrhovaná rozšířená kritéria jsou uvedena v tab. 1.

Negativní prediktivní test neznamená populační riziko nádoru prsu, ale dle studií mírně zvýšené riziko karcinomu prsu vzhledem k předpokládanému genetickému pozadí [34]. Je nutné navrhnout roční preventivní kontroly prsou včetně ultrazvuku nebo mamografie.

Poznámky k tab. 1

• Přímí příbuzní prvního stupně, přes otce druhého.
• Bilaterální karcinom prsu nebo ipsilaterální jednoznačně víceložiskový synchronní nebo asynchronní je brán jako dva nádory.
• BRCA1/ 2 pozitivní nádory ovarií nejsou většinou mucinózní.
• Karcinomy ovarií/ tuby/ primární peritoneální jsou často spojeny i s Lynchovým syndromem, non-epiteliální s Peutz-Jeghersovým syndromem, event. jinými syndromy.
• V rodinách, kde již nežije proband s nádorovým onemocněním, je možné testování příbuzných v riziku dle uvedených kritérií.
• V rodinách s nádory prsu je vysoká frekvence fenokopií (asi 12 %), proto pokud je negativně testovaná probandka, je vhodné zvážit testování i další pacientky s vysokou pravděpodobností nosičství BRCA1/ 2 mutace [34,35].
• Pa­cienti po alogenní transplantaci kostní dřeně nemohou mít molekulárně genetické testování z krve, je vhodné z jiné dostupné tkáně nebo z bukální sliznice (i zde možná kontaminace).

Výsledky genetického testování

• V genetické zprávě jsou pacientovi předávány výsledky typu:
• Je zjištěna patogenní mutace ve vysoce penetrantním genu.
• Je zjištěna varianta s neznámým klinickým účinkem ve vysoce penetrantním genu, klasifikace dle IARC třída 3– 5 [22,23] (varianty třídy 1 a 2 pacientům nejsou referovány):
• u klasifikace třídy 3 –  nejasného významu (nehodnoceno) – prediktivní testování je sporné a není indikováno;
• u klasifikace třídy 4 –  pravděpodobně patogenní (na základě predikce a multifaktoriálních studií) – je prediktivní testování indikováno, u negativně testovaných vhodná prevence dle rizika rodinné anamnézy;
• u klasifikace třídy 5 –  definitivně patogenní mutace (nezvratné potvrzení na základě multifaktoriálních studií, případně potvrzení funkčním testem).
• Patogenní mutace ve středně rizikových genech (např. CHEK2 aj.) –  větši-nou však neexistují zcela jasné guide-lines pro preventivní péči [36]. U pozitivního nálezu tam, kde empirická rizika rodinné anamnézy převyšují pub­likovaná rizika středně rizikového genu, se doporučuje návrh prevence dle rodinné anamnézy, stejně tak i u negativního prediktivního testu u zdravých příbuzných (nelze vyloučit možné jiné geny).

Testování pro účely onkologické léčby

V současné době je onkology indikováno urgentní testování kvůli léčbě:

A. U pacientek splňujících genetická indikační kritéria k testování

V situaci, kdy jedinou indikací k adjuvantní radioterapii je parciální výkon a mastektomií indikovanou z důvodu mutace genů BRCA1/ 2 by pacientka mohla radioterapii předejít.

Při rozhodování o typu operace –  parciální mastektomie (pokud je technicky možná), nebo bilaterální mastektomie (v případě přítomnosti mutace genů BRCA1/ 2).

Jaký typ chemoterapie nasadit –  otázka zařazení platinového derivátu.

B. Indikuje onkolog/ gynekolog

Při zařazení léčby PARP inhibitory do léčby ovariálního karcinomu podle daných kritérií (high-grade serózní, po 2. linii chemoterapie a nejméně šestiměsíční remisi, indikuje onkolog/ gynekolog) CAVE všechny pacientky s karcinomy ovarií jsou indikovány z genetického hlediska k testování BRCA1/ 2 dle nových kritérií, proto je vhodné je odesílat k testování co nejdříve po diagnóze.

Doporučení

• Urgenci testování kvůli léčbě určuje onkolog, gynekolog, chirurg, plastický chirurg aj.
• Odesílá pacientku urgentně na genetickou poradnu (vynechání pouze v odůvodněných případech).
• Na žádosti o urgentní poradnu a testování je vhodné uvést důvod a termín potřebných výsledků (dostupnost dle laboratoře, většinou za 1– 3 měsíce).
• Laboratorní výsledek musí být předán genetikem lékaři ihned po ukončení testování.
• Genetická konzultace s osobním předáním výsledků a lékařské zprávy pa­cientce (nebo oprávněnému příbuznému) proběhne později a je vždy nutná.

Závěr

Testování zárodečných mutací v genech BRCA1 a BRCA2 je stále více důležitou součástí preventivní péče o rizikové ženy i součástí onkologické léčby. Způsob laboratorního vyšetření by měl odpovídat současným nejlepším možnostem, tj. s využitím vysoce senzitivních screeningových metod, ale i přímým Sangerovým sekvenováním, NGS (masivním paralelním sekvenováním) s doplněním analýz ke zjištění velkých přestaveb genů [37]. Senzitivita těchto metod je pravděpodobně srovnatelná, nicméně je důležitá pravidelná mezinárodní kontrola kvality všech laboratoří testujících pro klinické účely. Bez ní není schopnost laboratoře zachytit maximum mutací ověřitelná. Tyto výsledky by měly být zveřejňovány na webových stránkách pracoviště.

Interpretace výsledků je důležitá jak z biologického hlediska, tak z hlediska klinického v kontextu celé osobní a rodinné anamnézy. Je za ni zodpovědný molekulární genetik a lékařský genetik. Je nutné klasifikovat, zda se jedná o patogenní mutaci nebo variantu s neznámým klinickým účinkem, event. se snažit o experimentální ověření např. u suspektních sestřihových mutací analýzou mRNA.

Za indikace k testování genů BRCA1/ 2, event. jiných rizikových genů je zodpovědný lékařský genetik, po domluvě s onkologem, event. jiným lékařem indikujícím genetickou konzultaci. Pro účely nasazení PARP inhibitorů je indikujícím lékařem onkolog/ onkogynekolog, který pacienta léčí. Vždy je však nutné postupovat standardním způsobem –  žádanka s urgentním požadavkem a zdůvodněním včetně časového požadavku –  genetické poradenství v co nejkratším termínu –  testování v co nejkratším termínu –  předání laboratorního výsledku onkologovi/ onkogynekologovi do nemocničního systému –  pozvání pa­cientky do genetické poradny s předáním výsledků a doporučením další preventivní péče a prediktivního testování v rodině. Pokud nebude toto prováděno přes genetickou ambulanci, bude většina důležité preventivní a prediktivní informace pro pa­cientku i rodinu ztracena.

Nová kritéria ke genetickému testování BRCA1/ 2 genů pro hereditární syndrom karcinomu prsu a ovarií rozšiřují testování pro všechny ženy s karcinomem ovarií bez věkové limitace, bez limitace histologické, přestože mucinózní karcinom ovarií je u nosiček mutací BRCA1/ 2 vzácný. Dále rozšiřují testování pro pa­cientky se sporadickým triple negativním karcinomem prsu do 60 let, pro rodiny s kombinací nádorů prsu/ vaječníků a prostaty nebo pankreatu.

Každá rodina je jedinečná a je vždy individuálně zvažováno lékařským genetikem, zda existují další možné rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost hereditární etiologie.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Lenka Foretová, Ph.D.

Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: foretova@mou.cz

Obdrženo: 25. 8. 2015

Přijato: 20. 10. 2015